Инструментальные методы исследования

Бронхоскопия. Бронхоскопия — единственный на сегодняшний день метод, позволяющий:

• визуально исследовать состояние внутренней поверхности трахеи, бронхов вплоть до субсегментарных и более мелких;

• непосредственно увидеть патологические образования, их распространенность;

• получить содержимое для цитологического, гистологического, бактериологического, иммунологического и биохимического исследований;

• определить косвенные признаки поражения лимфатических узлов средостения.

Существуют два типа бронхоскопии:

• ригидную бронхоскопию (РБС) проводят под наркозом полыми металлическими трубками, имеющими оснащение для искусственной ветиляции легких (ИВЛ) и снабженными телескопами с различными углами зрения;

• фибробронхоскопию (ФБС) проводят под местной анестезией с использованием гибкого управляемого малокалиберного бронхоскопа, в который вмонтированы биопсийный канал, световод и оптическая система.

Возможно сочетанное использование обоих методов. Выделяют диагностическую и лечебную бронхоскопию.

Техника бронхоскопии. Подготовка больного к диагностической бронхоскопии заключается в беседе с больным накануне для уточнения его психического состояния и введения за 1 ч до исследования транквилизаторов и атропина. Местную анестезию начинают с анемизации слизистой оболочки верхних дыхательных путей эфедрином для уменьшения всасывания анестетика, далее ингалируют 4—10% раствор лидокаина. Бронхоскоп проводят через нос или рот. Анестезию голосовых связок, трахеи и бронхов выполняют под контролем зрения 2% лидокаином через канал инструмента (при ригидной бронхоскопии дают наркоз).

Введению эндоскопа и ориентировке в дыхательных путях помогают анатомические образования отделов респираторного тракта — язычок мягкого нёба, надгортанник, голосовая щель, киль трахеи (место бифуркации — carina tracheae). Справа от киля трахеи на расстоянии 2 см между пунктами, соответствующими «1 и 3 часам» воображаемого циферблата, находится устье верхнедолевого бронха. Устье среднедолевого бронха расположено между точками, соответствующими «11 и 1 час», если продвинуть бронхоскоп до конца промежуточного бронха. Устье верхнего сегментарного бронха находится напротив. Устья сегментарных бронхов нижней доли отчетливо видны при осторожном движении бронхоскопа прямо вперед. Для осмотра левого главного бронха голову больного поворачивают направо. Взору открываются устья бронхов нижней доли. В таком положении на расстоянии 4—4,5 см от киля трахеи между точками, соответствующими «8 и 10 часам», можно рассмотреть устье верхнедолевого бронха, а устье язычкового — между «1 и 2 часами» воображаемого циферблата. Отличить разветвления сегментарных бронхов на субсегментарные и более мелкие практически невозможно, если не фиксировать этапы продвижения бронхоскопа. Продвигать вперед эндоскоп можно, лишь видя перед собой свободный просвет дыхательных путей. При попадании мокроты или крови на дистальную линзу и потере видимости для очистки ее больного нужно попросить покашлять (при местной анестезии), продуть канал струей кислорода или ввести через канал изотонический раствор и аспирировать его. 

Во время исследования следует обратить внимание на:

• форму просвета и вид слизистой трахеи и бронхов;

• кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпации;

• эластичность стенок трахеи и бронхов;

• конфигурацию и подвижность шпор и устьев сегментарных и субсегментарных бронхов;

• наличие «плюс» или «минус» ткани и ее вид;

• характер секрета в просветах бронхов.

Противопоказания к бронхоскопии:

• эпилепсия;

• нарушения сердечного ритма;

• гипертония;

• туберкулез гортани.

Осложнения, связанные с обезболиванием, реакцией на местные анестетики:

• головокружение;

• тахикардия;

• рвота;

• гипотония;

• обморок;

• бронхоларингоспазм.

Осложнения, связанные с бронхоскопическим исследованием:

• травма слизистой оболочки с кровотечением;

• разрыв стенки трахеи и бронха;

• перфорация легкого катетером — пневмоторакс;

• кровотечение после катетеризации, щипцовой биопсии;

• гипертермия;

• аспирационная пневмония.

Биопсия. Биопсию различают по принципу забора ткани:

• скусывание;

• пункция;

• соскабливание (браш-биопсия);

• аспирация.

Каждый из биоптических приемов должен быть визуализирован бронхоскопически или в сочетании с рентгеноскопией (электронно-оптический преобразователь — ЭОП), резко повышающей достоверность биопсии. Например, если наблюдается эндобронхиальное поражение при туберкулезе бронхов, поверхностные мазки и отпечатки не имеют большого значения и лишь в редких случаях выявляются элементы туберкулезной гранулемы в мазках, взятых непосредственно из пораженного туберкулезом бронха. В то же время при неспецифических эндобронхитах у больных туберкулезом при цитологическом исследовании мазков можно определить характер и степень неспецифического воспалительного процесса слизистой. При дифференциальной диагностике туберкулеза бронхов с другими заболеваниями, например опухолью, мазки имеют значение лишь при положительных результатах.

Из всех видов биопсии у больных туберкулезом для диагностики бронхиальной патологии основное значение имеет щипцовая биопсия, которая нередко становится при туберкулезе бронхов и лечебной процедурой. Показания к щипцовой биопсии:

• неясные бронхолегочные процессы;

• активный туберкулез бронха, особенно осложненный грануляциями;

• посттуберкулезные стенозы бронхов, сопровождающиеся неспецифическим воспалением;

• неспецифические эндобронхиты у больных туберкулезом легких с предстоящим хирургическим вмешательством.

Пункция внутригрудных лимфоузлов через стенку трахеи и бронхов имеет наибольшее значение для определения генеза различных аденопатий, которые нередко приходится дифференцировать с туберкулезными бронхоаденитами (лимфогранулематоз, саркоидоз, метастазы опухоли и др.). Исследование позволяет уточнить характер и активность туберкулезных поражений, особенно при первичном туберкулезе.

Исследуя рентгенобронхоскопическую картину при периферических образованиях в легких без поражений бронхов в пределах видимости, всегда необходимо решать, какой вид биопсии наиболее приемлем и рационален. Например, если патологическое образование связано с бронхом и имеет воздушную полость, показаны катетеризация с аспирацией и браш-биопсия. Если образование расположено парабронхиально (щеточка и катетер проскальзывают мимо), лучше провести пункционную биопсию через бронх с помощью бронхофиброскопа. При щелевидном стенозе, инфильтративных изменениях, проявляющихся синдромом «мертвого устья», уместно использовать щетку или кюретку. Наоборот, при ограниченном инфильтрате или маленькой опухоли в просвете крупного бронха браш-биопсия щеткой менее эффективна из-за широкого просвета бронха. В таких случаях лучше выполнить биопсию щипцами.

Игловая трансторакальная биопсия показана при необходимости морфологического уточнения процессов в плащевой зоне, если эндобронхиальная бронхофиброскопическая биопсия проведена неудачно. По принципу забора тканей выделяют:

• аспирационную биопсию (используют обычные инъекционные иглы диаметром 0,6-0,9 мм, длиной 140-150 мм);

• трепанационную биопсию (используют иглу Виннера и ее модификации).

Проводят премедикацию. Место вкола иглы определяют при многоосевой рентгеноскопии. Больному в положении лежа с несколько приподнятым ножным концом (профилактика воздушной эмболии) под местной анестезией и контролем рентгеноскопии к патологическому очагу подводят иглу, с помощью которой аспирируют или срезают ткань. Осложнения — небольшой травматический пневмоторакс, кровохарканье.

Открытую биопсию легкого применяют при необходимости морфологического уточнения рентгенологически обнаруженного диссеминированного процесса. Метод дает возможность большего обзора легочной поверхности, а следовательно, и выбора удаляемого участка. Делают разрез размером 6-8 см. Повышая давление в наркозном аппарате, раздувают легкое, которое выпячивается в рану. Накладывают на основание скобочный шов и отсекают легочную ткань. Таким образом сразу удается герметизировать плевральную полость и избежать пневмоторакса.

Торакоскопию применяют и как диагностический метод определения генеза и характера диффузных и локальных плевральных процессов, и как лечебный (прижигание бронхоплевральных свищей, пережигание внутриплевральных соединительнотканных тяжей, препятствующих наложению и эффективности искусственного пневмоторакса).

Для торакоскопии используют бронхофиброскоп. После премедикации и анестезии мягких тканей больного укладывают набок. В пятом межреберье по средней аксиллярной линии разрезают кожу и мягкие ткани до париетальной плевры, накладывают кисетный шов, прокалывают скальпелем париетальную плевру и фиброскоп проводят внутрь. Затем кисетный шов затягивают вокруг фиброскопа. Аспирируют экссудат и накладывают пневмоторакс. Осматривают париетальную и висцеральную плевру, при необходимости выполняют биопсию. Бронхофиброскопом не всегда просто манипулировать в большой свободной полости; в силу тяжести и гибкости он «провисает» в пустоте, поскольку управляем только его дистальный конец. Чтобы избежать этого, можно заранее ввести в биопсийный канал кусачки. Служа в качестве мандрена, они облегчают манипуляции фиброскопом и в нужный момент готовы для биопсии. В узких щелевидных полостях фиброскопом можно управлять и без мандрена. При этом открываются широкие возможности для осмотра лакун и карманов в полости плевры, свищевых ходов.

При туберкулезном плеврите париетальная плевра мутная, покрыта фибрином, висцеральная — мелкими бугорками. Характерно развитие плотных рубцовых струнообразных или мощных плоскостных сращений, образующих замкнутые полости. Экссудат серозный, серозно-ге-моррагический, реже гнойный с хлопьями фибрина.

Медиастиноскопия позволяет уточнить характер поражения лимфоузлов средостения, распространенности процесса, методик лечения.

Медианоскопию выполняют на операционном столе в положении больного лежа на спине, подложив ему под плечи клеенчатую подушку, чтобы создать условия, при которых увеличивается расстояние между грудиной и трахеей. Манипуляцию проводят медианоскопом Карленса или жестким бронхоскопом Фриделя со световолоконной оптикой в условиях эндотрахеального наркоза с полной мышечной релаксацией и управляемым дыханием.

Над яремной вырезкой делают поперечный разрез кожи и подкожной мышцы шеи. Далее тупым путем вслепую раздвигают мышцы, фасции и клетчатку вдоль передней поверхности трахеи, формируя канал для введения медиастиноскопа. Через сделанный канал сверлящими движениями вводят медиастиноскоп до бифуркации трахеи и далее вдоль главных бронхов.

Во время медиастиноскопии проводят осмотр и инструментальную пальпацию, а завершают ее биопсией — основным и заключительным этапом исследования. Лимфатические узлы следует удалять полностью. Частичная резекция кусачками нежелательна во избежание диссеминации туберкулезного процесса или кровотечения. Каждое сомнительное образование необходимо предварительно пунктировать, чтобы убедиться в том, что это не сосуд.

При туберкулезном поражении можно видеть единичные казеозно-измененные лимфатические узлы бело-серого цвета или их группы. Нередки обызвествленные узлы с перигландулярным склерозом, спаянные с сосудистой стенкой, блуждающим нервом и его возвратной ветвью. 

Осложнения медиастиноскопии:

• подкожная эмфизема;

• пневмоторакс;

• повреждение перикарда, нервов, сосудов;

• возможны кровотечение, нагноение.