II. Контактные методы лучевой терапии

Контактными методами называются такие способы лучевого воздействия, при которых источники излучения находятся в опухоли или непосредственно при­лежат к ней. Эти методы проводятся с помощью рентгеновского, гамма- и бета-излучения статическим способом.

Различают следующие контактные методы: близкофокусная рентгенотера­пия, внутриполостной, аппликационный, внутритканевой, радиохирургичес­кий и метод избирательного накопления изотопов в тканях.

Дозиметрическим обоснованием контактных методов является характерное дозное распределение, при котором основная часть дозы поглощается тканями опухоли. Самостоятельно эти методы применяются только при злокачествен­ных новообразованиях диаметром не более 1,5-2 см. В практической деятель­ности диагностика опухолей такого размера пока еще представляет определен­ные трудности, да и лечение бывает, как правило, хирургическим. Поэтому чаще контактные методы либо сочетаются с дистанционными, либо применя­ются в комбинированном лечении (до- или послеоперационное облучение).

Источниками излучения при этих методах являются близкофокусные рен-тгенотерапевтические установки, радиоактивные препараты ⁶⁰Со, ¹³⁷Cs, ¹⁹²Ir, ²⁵²Cf при внутриполостной лучевой терапии, открытые и закрытые источники излучения при внутритканевой терапии.

Близкофокусная рентгенотерапия.Метод лучевой терапии, при котором образование рентгеновского излучения происходит при напряжении от 10 до 100 кэВ.

Наиболее широкое применение метод нашел при лучевой терапии рака кожи, меланом, ангиом, опухолей полости рта, вульвы, прямой кишки. При этих заболеваниях близкофокусная рентгенотерапия применяется самостоя­тельно или в сочетании с другими лучевыми методами и как дополнение к хи­рургическому вмешательству.

III. Внутриполостной метод. Метод лучевого лечения, при котором источник ионизирующего излучения вводится в полость тела человека и находится в ней в течение всего сеанса облучения. Применяется метод с целью создания максимальной очаговой дозы в стенке пораженной опухолью полости при наименьшей лучевой нагрузке за предела­ми патологического очага. При этом методе используется рентгеновское, гамма- и бета-излучение. При более распространенном процессе внутриполостное облучение обычно сочетает­ся с дистанционным.

Внутриполостная гамма-терапия применяется для лечения рака шейки мат­ки, тела матки, влагалища, прямой кишки и пищевода. Разработана методика внутриполостного облучения путем двухэтапного последовательного введения неактивных аппликаторов и радиоактивных веществ, которая осуществляется в три этапа.

Первый этап состоит из введения неактивной системы аппликаторов в по­лость матки (центральная трубка) и боковые своды влагалища (латеральные трубки, заканчивающиеся сводами из органического стекла). На втором этапе проводится рентгенологический контроль расположения аппликаторов. Толь­ко на третьем этапе за 10-20 с в контактную систему аппликаторов с помощью стержней-проводников вводятся радиоактивные препараты. Описанная мето­дика внутриполостной гамма-терапии позволила сократить время пребывания медицинского персонала в условиях радиационной опасности, дозу общего об­лучения уменьшить в 5 раз, а области кисти медицинского персонала — в де­сятки раз, чем при ручном введении радиоактивных источников.

Современная радиотерапевтическая аппаратура последнего поколения осно­вана на тросовой системе подачи источника излучения, т. е. позволяет прово­дить брахитерапию (контактное облучение) опухолей трахеи и бронхов — ЭБЛТ (эндобронхиальная лучевая терапия) по принципу автоматизированного after-loading с использованием пространственно-временной оптимизации при пора­жении трахеи и двух главных бронхов. ЭБЛТ чаще всего является компонен­том комбинированного и комплексного лечения трахеи и бронхов.

Для внутриполостной лучевой терапии, кроме ⁶⁰Со, ^I92Ir, применяют ²⁵²Cf. Он является источником не только гамма-излучения, но и нейтронов с энерги­ей 2,35 МэВ. Эффект нейтронного облучения не зависит от концентрации кис­лорода в опухолевых клетках. Поэтому нейтронная внутриполостная лучевая терапия показана при опухолях резистентных к гамма- и тормозному излуче­нию.

Внутриполостная бета-терапия вследствие небольшой проникающей способ­ности частиц находит ограниченное применение. Метод осуществляется с по­мощью коллоидных растворов ¹⁹⁸Au, ⁹⁰Y и ³²Р. Они вводятся в брюшную полость для профилактики метастазов после операции по поводу рака яичника, кишеч­ника, желудка. С паллиативной целью внутриполостная бета-терапия приме­няется при распространении опухолевого процесса по брюшной или плевраль­ной полости, сопровождающегося асцитом.

Внутритканевой метод. Метод лучевой терапии, при котором источники излучения вводятся непосредственно в опухоль. При внутритканевом облучении лучевая терапия происходит непрерывно, влияет на клетки во всех фазах клеточного цикла. К тому же размещение радиоактивного препарата в опухо­ли обеспечивает высокую концентрацию дозы в ней при относительно низком облучении окружающих тканей. В зависимости от вида применяемого излучения различают внутриткане­вую гамма-, бета-, нейтроно-терапию. Введение радиоактивных препаратов в опухоль представляет собой оперативное вмешательство, и его необходимо вы­полнять в условиях асептики. Для внутритканевой лучевой терапии радионуклиды используют в форме игл, гранул. При введении источников излучения правильность их расположения в опу­холи контролируют с помощью рентгенографии или рентгенотелевидения. Вре­мя нахождения радиоактивных препаратов зависит от заданной поглощенной дозы, в среднем оно составляет несколько дней.

Внутритканевая лучевая терапия применима при следующих злокачествен­ных новообразованиях: рак века, внутреннего угла глаза, кожи, губы, ануса, наружных мужских и женских половых органов, а также при рецидивах рака после хирургического и лучевого лечения.

Радиохирургический метод. Метод осуществляется двумя способами и яв­ляется разновидностью внутритканевого метода.

Первый способ. После хирургического удаления опухоли в ее ложе с целью уничтожения возможно оставшихся участков патологического процесса или отдельных опухолевых клеток вводят радиоактивные препараты.

Второй способ. С помощью хирургического доступа проводится лучевое воз­действие на опухоль.

При этом методе применяются бета- и гамма- излучающие препараты в форме танталовой проволоки, игл, трубочек с гранулами ⁶⁰Со, ¹³⁷Cs, гранулы ¹⁹⁸Аи, растворы радиоактивного коллоидного золота, рассасывающиеся ра­диоактивные пленки и пяти. Источники излучения вводят и располагают по правилам внутритканевого облучения. Если опухоль удалена, то после введе­ния радиоактивных препаратов рану зашивают. Концы нейлоновых трубо­чек или нити, продернутые в ушки игл, выводят наружу между швами. Пос­ле достижения необходимой дозы излучения источники удаляют, заживле­ние раны протекает первичным натяжением. Учитывая возможность более глубокого (3-5 см), равномерного и менее травматичного введения радиоак­тивных коллоидных растворов по сравнению с другими источниками, они находят преимущественное применение. Величина суммарной очаговой дозы зависит от радикализма оперативного вмешательства и варьирует в пределах 40-60 Гр.

Метод применяется при опухолях челюсти, слюнных желез, саркомах мяг­ких тканей, опухолях мочевого пузыря, наружных половых органов.

Аппликационный метод. Метод лечения, при котором источники излуче­ния накладываются на опухоль кожи или слизистой оболочки с помощью спе­циальных приспособлений — аппликаторов. Применяют р-аппликаторы (³²Р, ""Si-, ⁹⁰Y) и у-аппликаторы (^eoCo, ¹³⁷Cs, ¹⁶²Ta, ¹⁹²Ir).

Показанием для применения этого метода являются поверхностно располо­женные злокачественные новообразования, проникающие и локализующиеся на глубине не более 2-3 см, т. к. распределение дозы при этом методе характеризу­ется быстрым падением ее мощности. Аппликационная гамма-терапия осуще­ствляется с помощью масок муляжей из воска парафиновой пасты или из пласт­массы с шариками или трубочками ⁶⁰Со. Аппликаторы, имеющие форму облу­чаемой поверхности, при непрерывном лечении накладываются на 12—16 ч/сут при мощности доз 0,30 Гр/ч. Суммарная доза составляет 50-60 Гр. Применяет­ся и фракционное облучение, при котором суммарная очаговая доза увеличи­вается до 60-70 Гр.

Аппликационная гамма-терапия применяется при поверхностно распою- J женных злокачественных опухолях нижней губы, кожи, слизистой оболочке | ротовой полости, рецидивах и метастазах в коже и периферических лимфати­ческих узлах и опухолях внутренней оболочки глаза.