Цитологические методы исследования

Для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний легких в клинической практике широко используют цитологические методы исследования, которые состоят из двух этапов — клинического и микроскопического.

Клинический этап дает представление о том, каким методом и как правильно собрать материал, чтобы получить оптимальный результат в самые короткие сроки.

Существует два основных вида материала из легких, подлежащих цитологическому исследованию:

• эксфолиативный материал — мокрота, которая бывает спонтанной и редуцированной, полученной с помощью различных раздражителей (отхаркивающих средств, раздражающих ингаляций и др.);

• биопсийный материал, полученный при трансторакальной игловой биопсии и с помощью бронхологических методов исследования (чрезбронхиальная щипцовая биопсия легких, игловая биопсия легких и внутригрудных лимфатических узлов, браш-биопсия и соскоб слизистой бронха, эндокавитарная биопсия, аспираты, бронхоальвеолярный лаваж — БАЛ).

Цитологическое исследование мокроты. Цитологическое исследование мокроты проводят на основе изучения макро-, микроскопического и цитологического анализа.

При исследовании мазков, окрашенных по гематологической методике, ряд признаков, свойственных той или другой ткани, проявляется значительно ярче, чем при исследовании нативных препаратов. Это имеет существенное значение для цитологического заключения.

Наиболее информативной для цитологического исследования считают мокроту, собранную утром, натощак и которая хранится не более 2-4 ч до начала исследования. Количество проб, необходимых для исследования при туберкулезе, — 2—3, при подозрении на опухоль — 5—6. 

У больных активным туберкулезом легких мокрота чаще всего гнойная или слизисто-гнойная. При микроскопическом исследовании препаратов слизисто-гнойной мокроты, окрашенных по гематологической методике, выявляются скопления мононуклеарных клеток, в основном альвеолярных макрофагов, лимфоцитов и эпителиоидных клеток с примесью небольшого количества нейтрофилов в стадии деструкции. При микроскопическом исследовании гнойной мокроты число нейтрофилов возрастает и становится преобладающим; иногда они располагаются на фоне казеозного некроза. У 14-32% больных активным туберкулезом легких можно обнаружить элементы эпителиоидно-клеточной гранулемы — эпителиоидные клетки и гигантские клетки Пирогова-Лангханса. Кроме этого, в мокроте больных туберкулезом часто встречаются скопления эозинофилов, появление которых чаще связано с приемом химиопрепаратов, но может быть также проявлением местных аллергических реакций на туберкулезную инфекцию.

Цитологическая картина мокроты больных туберкулезом имеет некоторые особенности. Она отличается своеобразным розовато-фиолетовым фоном, обусловленным наличием казеозного детрита, располагающегося в виде аморфных масс, и нейтрофилами преимущественно в стадии полного расплавления (рис. 5.11, см. цветную вклейку).

Определенное диагностическое значение имеет обнаружение так называемой тетрады Эрлиха, составные элементы которой:

• обызвествленные эластические волокна;

• кристаллы холестерина;

• соли аморфных фосфатов;

• МБТ (чаще в виде мелких осколков).

Иногда находят неполную тетраду; ее наличие указывает на обострение старых, обычно обызвествленных, очагов в легких.

Указанная выше цитологическая картина мокроты характерна преимущественно для выраженных активных форм туберкулеза. При неактивном и менее выраженном туберкулезном процессе мокрота не имеет специфических цитологических черт. В этих случаях обнаруживаются только клетки плоского эпителия, альвеолярные макрофаги и нейтрофилы, что не специфично для туберкулеза. Подобная картина может наблюдаться при различных процессах в легких и верхних дыхательных путях нетуберкулезного происхождения.

Цитологическое исследование мокроты наиболее показано при дифференциальной диагностике туберкулеза и опухолей легких, грибковых поражениях, гемосидерозе, аденоматозе, медиастинально-легочной формы лимфогранулематоза.

Цитологическое исследование материала биопсии. Наибольшее распространение в последние десятилетия получили бронхологические методы взятия биопсийного материала для цитологического исследования, что связано с их малой травматичностью по сравнению с другими методами (трансторакальной игловой и открытой биопсией легких) и возможностью проведения комплекса биопсий у одного больного, что позволяет повысить результативность исследования.

Метод трансторакальной игловой биопсии легкого показан при отрицательных результатах цитологического исследования мокроты и материала, полученного при бронхоскопии. Наилучшие результаты цитологического исследования при использовании вышеуказанного метода получают при наличии туберкулем и крупноочаговых изменений в легких, расположенных субплеврально (рис. 5.12, см. цветную вклейку).

Эффективность этих методов различна при разных заболеваниях, а также зависит от квалификации бронхолога, хирурга и цитолога, правильного выбора вида биопсии.

При взятии материала с помощью трансторакальной игловой биопсии легкого и комплекса биопсий при бронхоскопии препараты готовит врач, выполняющий исследование, или хорошо обученная медицинская сестра. После высушивания их на воздухе препараты доставляются в лабораторию, где окрашивают гематологическими красителями.

При микроскопическом исследовании туберкулезное воспаление проявляется в основном двумя морфологическими критериями:

• формированием эпителиоидно-клеточных гранулем;

• образованием, чаще в центре гранулем, казеозного некроза, представляющего аморфные бесструктурные массы фиолетового цвета, которые часто содержат вкрапления солей извести.

При туберкулезе чаще встречаются гигантские клетки Пирогова— Лангханса (рис. 5.13, см. цветную вклейку).

При длительно текущем туберкулезном воспалении наблюдаются наличие фиброзных изменений, кальцинация участков казеозного некроза. При разжижении казеозных масс отмечаются выраженная нейтрофильная инфильтрация, дистрофические изменения эпителиальных клеток (рис. 5.14, см. цветную вклейку). 

Сложность дифференциальной диагностики туберкулеза и других гранулематозных заболеваний легких с морфологической точки зрения заключается в том, что легкое на любое длительно протекающее воспаление как специфической, так и неспецифической природы, на любой персистирующий в тканях агент органической и неорганической природы реагирует относительно мономорфной картиной, сопровождающейся в большинстве случаев образованием гранулем, которые при разных заболеваниях имеют свои морфологические особенности, не всегда, к сожалению, позволяющие дифференцировать эти заболевания.

Поэтому при проведении дифференциальной диагностики туберкулеза с другими гранулематозными и диссеминированными процессами в легких наиболее эффективно параллельное применение чрезбронхиальной щипцовой биопсии легкого, дополненное БАЛ с использованием для их изучения комплекса цитологических методов исследования.