Лучевые методы исследования

В развитии фтизиатрии лучевые методы исследования обогатили знания клиницистов в отношении развития, проявления и течения чрезвычайно разнообразных форм туберкулеза и помогли решить ряд практических задач в области борьбы с данным заболеванием.

Распознавание большинства форм туберкулеза главным образом основано на результатах рентгенологического метода исследования, который является связующим звеном между клиникой и патологической анатомией, обладает документальностью и обеспечивает возможность динамического наблюдения.

К методам лучевой диагностики при туберкулезе легких относят:
- крупнокадровую флюорографию;
- цифровую малодозную флюорографию;
- рентгеноскопию;
- рентгенографию;
- различные виды томографии, в том числе компьютерную томографию (КТ);
- рентгеноконтрастные методы;
- радиоизотопное исследование;
- ультразвуковое исследование (УЗИ). 

Крупнокадровая флюорография. Крупнокадровая флюорография (размер кадров 70x70, 100x100 и 110х 110 мм), широко применяемая ранее при массовых флюорографических обследованиях населения, уступает место прогрессивным высокотехнологичным цифровым методам исследования.

Цифровая малодозная флюорография. За последнее десятилетие в нашей стране создано несколько типов цифровых флюорографов, в которых с помощью ЭВМ цифровое изображение органов грудной клетки выводится на экран видеомонитора для визуального анализа. Цифровой метод позволяет получить снимок на экране уже через несколько секунд после экспозиции длительностью всего лишь 0,01-0,05 с. При этом полностью отсутствует брак изображения (в пленочной флюорографии брак достигал 8-15%), исключается необходимость использования дорогостоящих фотоматериалов и химических реактивов. При использовании цифровой флюорографии стоимость обследования одного больного снижается в 3 раза.

Возможен оперативный анализ рентгеновского снимка сразу после его получения и последовательный, при котором снимки вначале накапливаются на жестком диске персонального компьютера, а затем анализируются в течение дня.

После диагностического анализа цифровое изображение переводят в архив на длительное хранение; архив создается на магнитооптических дисках, на каждом из которых хранится около 400 снимков; в отличие от пленочного он не занимает много места (рис. 5.6).

Рентгеноскопия. Рентгеноскопию относят к методам углубленного рентгенологического исследования и проводят строго по показаниям. Объем исследования определяется характером патологического процесса и поставленной задачей.

Особенность рентгеноскопии — возможность обзора всех образований грудной полости: легких, сердца, крупных сосудов, диафрагмы. Она играет важную роль не только в уточнении топографии патологических образований (отношение к костным компонентам грудной клетки, плевральным оболочкам, легочной ткани или органам средостения), но и в оценке функции органов.

Рентгеноскопия позволяет исследовать органы дыхания во время их движения и судить об их функции. На ее основании строят рентгенологические заключения о наличии гидро- и пневмоторакса, воспалительных изменений, ателектаза, подвижности ребер и диафрагмы, пульсации крупных сосудов и сердца.

Недостатки рентгеноскопии:
- худшая по сравнению с рентгенограммами разрешающая способность;
- недостаточная четкость и структурность получаемого изображения;
- отсутствие объективной документации после исследования;
- достаточно высокая лучевая нагрузка на пациента и врача даже при использовании аппаратуры с электронно-оптическим преобразователем.

Рентгенография. В большинстве случаев прямую обзорную рентгенограмму дополняют рентгенографическим исследованием в боковой проекции, что позволяет выявлять изменения в междолевых плевральных пространствах, в области корней легких.

Рентгенограммы в боковых проекциях позволяют определить локализацию патологического процесса по долям и сегментам и служат основой для назначения глубины оптимальных срезов при проведении томографического исследования.

На рентгенограммах грудной клетки, выполненных в косых проекциях (при повороте больного относительно фронтальной плоскости на 30-45°), отчетливее выделяются изменения реберной, верхушечной, междолевой и парамедиастинальной плевры, поражения нижних отделов легких. 

Прицельная рентгенография, когда делают снимок участка легочного поля, выбранного при рентгеноскопии в оптимальном для отображения патологических изменений положении больного, дополняет данные обзорной рентгенографии и фрагментарно документирует результаты рентгеноскопического исследования.

При проведении рентгенографического исследования на современных цифровых рентгеновских аппаратах используют компьютерные возможности обработки и анализа изображения:
- возможность одновременного вывода на экран монитора от двух до девяти рентгенограмм больного, сделанных в процессе наблюдения, что облегчает оценку результатов лечения;
- возможность увеличивать масштаб изображения для детального изучения патологического образования, точно измерять его размер;
- возможность в широких пределах произвольно варьировать контрастность и яркость изображения для улучшения его качества.

Объединение подобных установок, находящихся в разных медицинских учреждениях, в сеть с помощью средств телекоммуникации позволяет быстро организовывать квалифицированные консультации со специалистами из крупных клинико-диагностических центров.

Томография. Томография — послойное рентгенологическое исследование грудной клетки, дающее возможность получения снимков без суммационного эффекта, поскольку элементы других слоев легочной ткани при съемке меняют свое проекционное положение на пленке и не дают четкого изображения.

Разработаны различные виды томографии:
- линейная томография с различной толщиной выделяемого слоя, зависящей от угла поворота рентгеновской трубки;
- томография с размазыванием (продольным, косым, поперечным).

Томографическое исследование можно проводить в вертикальном и горизонтальном положениях и в различных проекциях — прямой, боковой, косых.

С помощью томографии удается установить характер легочной патологии, ее точную локализацию и протяженность, наличие или отсутствие деструктивных изменений в легочной ткани, взаимосвязь отдельных образований между собой и другими органами.

Метод необходим для динамического наблюдения за течением патологического процесса и контроля результатов противотуберкулезной терапии. 

Компьютерная томография. Метод обладает рядом преимуществ перед обычным рентгенологическим исследованием:

- прежде всего КТ имеет высокую чувствительность, что позволяет дифференцировать отдельные органы и ткани друг от друга по плотности в пределах 0,5—2%; на обычных рентгенограммах этот показатель составляет 10-20%;

- в отличие от обычной томографии, где на так называемом трансмиссионном изображении органа (обычный рентгеновский снимок) суммарно переданы все структуры, оказавшиеся на пути лучей, КТ позволяет получить изображение органов и патологических очагов только в плоскости исследуемого среза, что дает четкое изображение без наслоения выше- и нижележащих образований;

- дает возможность получить точную количественную информацию о размерах и плотности отдельных органов, тканей и патологических образований, что позволяет делать важные выводы относительно характера поражения;

- позволяет судить не только о состоянии изучаемого органа, но и о взаимоотношении патологического процесса с окружающими органами и тканями, например инвазии опухоли в соседние органы;

- позволяет получить топограммы, т.е. продольное изображение исследуемой области наподобие рентгеновского снимка путем перемещения больного вдоль неподвижной трубки. Топограммы используют для установления протяженности патологического очага и определения количества срезов;

- дает возможность без инструментального вмешательства получать эндоскопическое изображение бронхиального дерева (виртуальная бронхоскопия).

Диагностика с помощью КТ основана на прямых рентгенологических симптомах, т.е. определении точной локализации, формы, размеров отдельных органов и патологических очагов, и, что особенно существенно, на показателях их плотности. Компьютерные томографы позволяют оценивать состояние легочной паренхимы на уровне дольковых и внутридольковых структур, а спиральная КТ дает трехмерное, объемное изображение органа, приближенное к его реальной морфофункциональной характеристике.

Данные КТ могут быть использованы для проведения диагностической пункции; она с успехом применяется не только для выявления патологических изменений, но и для оценки эффективности лечения (рис. 5.7).

С помощью КТ не всегда удается установить природу патологического образования, однако совокупность KT-признаков и данных других инструментальных методов диагностики (радионуклидной, ангиографической, ультразвуковой) в сочетании с клинической картиной позволяют судить о характере такого образования.