Исследование периферической крови

Туберкулезная инфекция не является сильным раздражителем кроветворной системы, и это обусловливает отсутствие специфической для туберкулезного заболевания картины крови, а также преимущественно малые сдвиги в гемограмме. Изменения гематологических показателей находятся в зависимости от характера процесса, тяжести течения, реактивности организма, состояния его защитных сил.

Клинический анализ крови. При обследовании больных туберкулезом следует проводить подсчет общего количества лейкоцитов и их процентного состава в мазках крови, определение количества эритроцитов, гемоглобина и скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Лейкоциты. Количество лейкоцитов колеблется в диапазоне 5-12х 109/л. У больных с тяжелыми обострениями фиброзно-кавернозного туберкулеза, при которых известную роль играет вторичная флора, количество лейкоцитов может доходить до 12— 15х109/л. При оценке тяжести заболевания большое значение имеет определение ядерного сдвига нейтрофилов; сдвиг влево при туберкулезе обычно бывает выражен одними палочкоядерными клетками.

У больных инфильтративными и очаговыми формами туберкулеза без распада отмечается сдвиг нейтрофилов влево в пределах 7—10% палочкоядерных клеток. При вспышках туберкулеза и явлениях деструкции легочной ткани сдвиг доходит до 10—20% палочкоядерных клеток. Значительное увеличение левого сдвига отмечается при обострении хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза, распространенном инфильтративном процессе и казеозной пневмонии с явлениями распада. В этих случаях число палочкоядерных клеток может достигать 20—30%, иногда 50% с небольшим количеством метамелоцитов (юных) и единичными промиелоцитами (0,5-0,25%).

При туберкулезе патологический процесс, помимо ядерного сдвига, вызывает изменения характера зернистости нейтрофилов, когда вместо обычной тонкой может появиться грубая патологическая зернистость. В норме до 6% нейтрофилов содержат патологическую зернистость. В мазках, окрашенных для выявления патологической зернистости нейтрофилов, можно одновременно подсчитывать лейкоцитарную формулу, поэтому количество нейтрофилов с патологической зернистостью подсчитывают наряду с определением ядерного сдвига по отношению к числу встретившихся нейтрофилов (а не на 100 нейтрофилов). Патологическая зернистость нейтрофилов не возрастает параллельно ядерному сдвигу; обычно она наблюдается при тяжелом течении туберкулезного процесса, при истощении нормального формирования нейтрофилов в костном мозге.

У больных с тяжелыми формами туберкулеза почти все нейтрофилы (80-90%) могут содержать патологическую зернистость, которая при затихании туберкулеза обычно держится дольше всех других изменений гемограммы, свидетельствуя о неполном восстановлении функции костного мозга.

Эозинофилы. Клинически выраженный туберкулез обычно протекает с нормальным числом эозинофилов в крови. Небольшая гиперэозинофилия при отсутствии сдвига нейтрофилов влево в сочетании с лимфоцитозом сопровождает благоприятно протекающие случаи туберкулеза. При обострении туберкулеза количество эозинофилов может уменьшаться (2—4%) или переставать определяться. Гипоэозинофилия и, особенно, анэозинофилия наблюдаются при тяжелом состоянии больных туберкулезом. Количество эозинофилов может меняться в связи с прямым действием противотуберкулезных препаратов. При лечении аминогликозидами и ПАСК содержание эозинофилов может достигать 20—30%, что нередко является симптомом аллергических побочных реакций. Реже эозинофилия наблюдается при лечении изониазидом, рифампицином и циклосерином.

Лимфоциты. Количество лимфоцитов повышается в период ранней туберкулезной интоксикации, в начальный период первичного туберкулеза, а также при затихании вспышки, инфильтративном и очаговом туберкулезе легких. При тяжелом течении туберкулеза число лимфоцитов снижается (нередко до 10% и ниже). Лимфопения более характерна для остропрогрессирующих форм туберкулеза типа казеозной пневмонии.

Моноциты. Колебания в содержании моноцитов зависят от различных агентов, вызывающих раздражение ретикулогистиоцитарной системы. Некоторую роль может играть непереносимость противотуберкулезных препаратов. При туберкулезе стойкое увеличение количества моноцитов бывает при свежей гематогенной диссеминации; 10—20% моноцитов определяются в ряде повторных анализов. Резкое снижение уровня моноцитов характерно при тяжелом течении первичного туберкулеза.

Эритроциты. «Красная кровь» у большинства больных туберкулезом остается в пределах нормы. Лишь некоторые формы туберкулеза протекают с анемией. Анемия наблюдается при первичном туберкулезе, казеозной пневмонии и при некоторых формах диссеминированного туберкулеза, протекающего с поражением органов кроветворной системы. Количество эритроцитов при этом составляет 1,5—2х 10|2/л. Небольшая анемия может наблюдаться при лечении больных циклосерином.

Лейкемоидные реакции. Лейкемоидные реакции, связанные с туберкулезом, встречаются довольно редко, однако врач должен помнить о них, так как, в отличие от лейкозов, при них оказываются эффективными противотуберкулезные препараты. Выделяют два типа реакций — гипопластический и гиперпластический (собственно лейкемоидный).

• При гиперпластическом типе количество лейкоцитов достигает 20-З0х 109/л. В крови появляется значительное количество (около 25%) примитивных ретикулярных клеток моноцитоидного характера; в базофильной протоплазме этих крупных клеток встречаются единичные азурофильные зерна. Наряду с моноцитоидными клетками выявляется резкий сдвиг влево нейтрофилов с появлением единичных миелоцитов. В отличие от лейкемий характерно отсутствие базофилов и эозинофилов, наблюдается выраженная лимфопения. Быстро развивается гипохромная анемия с уменьшением числа эритроцитов до 2-2,5х 10 9 2л.

• При гипопластическом типе наблюдаются стойкая выраженная лейкопения (до 1,5—2,5х10 9/л), анемия (1,5—2,7х 10 9 2/л эритроцитов) и тромбоцитопения (до 20х 10 9/л). Выраженная нейтропения (20-30%) сопровождается резким сдвигом влево с наличием юных клеток и миелоцитов. Эти формы дают небольшие ремиссии, но не полное восстановление лейкоцитарной формулы. При пункции грудины в костном мозге нередко обнаруживают эпителиоидные бугорки, иногда с гигантскими клетками Пирогова—Лангханса, и массивные участки фиброзной ткани. Это указывает на туберкулез и помогает исключить лейкоз. 

Лейкемоидные реакции при туберкулезе носят большей частью преходящий характер, иногда наблюдается цикличность в их течении, которую можно связать с волнами гематогенной диссеминации.

Скорость оседания эритроцитов. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) у больных туберкулезом — чувствительный показатель обострения процесса. Высокие величины СОЭ отмечаются при остропрогрессирующих формах туберкулеза, при экссудативном характере процесса. Следует отметить, что СОЭ увеличивается при повышении в крови уровня фибриногена и глобулинов; повышение СОЭ вызывают и мукополисахариды. На показатели СОЭ влияет также количество эритроцитов: снижение его при анемии влечет за собой увеличение СОЭ, при эритроцитозах СОЭ уменьшается.