Глава 1. Предмет и метод медицинского права

Анализ действующего законодательства, регулирующего представляющие для нас интерес общественные отношения, позволяет условно выделить следующие крупные блоки правового регулирования.

Первый блок правовых норм регулирует отношения "по горизонтали" (преимущественно - гражданско-правовые отношения).

Второй блок регулирует отношения "по вертикали" (преимущественно административно-правовые отношения).

Третий блок регулирует внутренние отношения хозяйствующего субъекта: порядок учреждения, функционирования, реорганизации, ликвидации, организации труда и т.п. (гражданско-правовые, административно-правовые, трудовые, служебные и другие).

Четвертый блок регулирует отношения "по диагонали", в частности, с другими хозяйствующими субъектами, занятыми в данной сфере (конкурентные и другие отношения).

Общественные отношения, составляющие предмет медицинского права в таком понимании, чрезвычайно разнообразны и неоднородны. Изучение комплекса различных правоотношений, возникающих в сфере здравоохранения (трудовых, по социальному обеспечению и др.), может быть весьма полезным, например, для обучения специалистов сферы здравоохранения (студентов медицинских вузов, организаторов здравоохранения). Однако такой подход в ближайшее время вряд ли может быть реализован в связи с имеющимся дефицитом часов, выделяемых для изучения дисциплины "Медицинское право". По существу, требуется изучение нескольких взаимосвязанных традиционных юридических учебных дисциплин, позволяющих обеспечить высокий уровень правовой подготовки специалиста для сферы здравоохранения.

В силу этого, нам требуется провести демаркационную линию между ними. Наиболее значимыми являются для медицинского права из отмеченных блоков, являются горизонтальные и вертикальные правоотношения. Остальные общественные отношения также представляют интерес для медицинского права, но косвенно, в силу имеющихся теоретических и практических потребностей, взаимосвязей с основными общественными отношениями в сфере здравоохранения.

Сердцевиной здравоохранительных правоотношений, как показывает опыт становления и развития медицинского права в Российской Федерации, служат общественные отношения в системе "медицинский корпус - пациент" по поводу особого блага - жизни и здоровья, а также неразрывно или тесно связанных с ними иных благ и законных интересов.

В специальной литературе высказывались различные точки зрения о правовой природе этих отношений, т.е. между пациентами (больными) и медицинскими хозяйствующими субъектами (а также медицинскими работниками) по поводу врачевания. В тоже время, решение данного вопроса имеет существенное значение для определения правового положения пациента, прав, обязанностей и юридической ответственности сторон. Особенно это важно в условиях пробельности законодательства, а также разработки концептуальных положений будущих правовых норм.

Одни авторы считают, что система здравоохранения, как социальная система является объектом правового регулирования, "сердцевину которого составляют нормы конституционного права"*(43), другие авторы полагают, что эти отношения имеют административно-правовую природу, т.е. носят публичный характер, и только при причинении материального вреда пациенту могут возникать гражданско-правовые отношения по возмещению ущерба пациенту*(44).

Первая позиция аргументируется тем, что права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь являются конституционными.

Несомненно, данные права граждан закреплены на конституционном уровне, что свидетельствует об их значимости для общества и государства. Однако правовые институты охраны здоровья и медико-социальной помощи являются комплексными, как и большинство современных правовых институтов российского права. Они охватывают нормы права, закрепляющие (нормы конституционного права), регулирующие и защищающие принадлежность данных благ конкретным лицам (нормы гражданского, административного, уголовного, экологического и других отраслей).

Вторая позиция аргументируется тем, что рассматриваемые отношения являются реализацией особой государственной функции - охраной здоровья населения. Она подкреплялась ссылками на действовавшее законодательство: в Основах законодательства о здравоохранении 1969 года преобладали административно-правовые нормы*(45).

Данное положение получило свое развитие у сторонников теории административного договора, к особенностям которого они относили: неравноправие участников правоотношений; регулирование отношений по поводу оказания медицинской помощи населению органами государственного управления, рассмотрение возникающих споров в административном порядке и наличие административной ответственности*(46).

Связано это с тем, что в советской правовой доктрине значение частных интересов, как и всего частного права, было сведено к минимуму. Полное обобществление средств производства, выступающее экономическим основанием опубличивания, с одной стороны, и патернализм государства во всех сферах общественной жизни, с другой стороны, являлись основой существовавшей системы. Считалось, что в этой системе личные интересы граждан должны подчиняться коллективным интересам, а те в свою очередь - интересам общенародным*(47). Иными словами, общественный интерес являлся приоритетным.

Такой подход к середине восьмидесятых годов XX века показал свою полную несостоятельность. Чрезмерная зарегламентированность деятельности хозяйствующих субъектов, централизованное управление, ограничение активности граждан и создание видимости самостоятельности привели к глубокому социально-экономическому кризису.

В настоящее время административно-правовые отношения складываются, в первую очередь, в процессе управления системой здравоохранения, между органами исполнительной власти, между компетентными органами и обязанными лицами.

С принятием части второй Гражданского кодекса РФ медицинские услуги получили свое закрепление в качестве сделок гражданско-правового характера. Согласно ч. 2 ст. 779 ГК РФ: "Правила настоящей главы применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг..."*(48).

Законодатель четко и однозначно решил, что отношения по возмездному оказанию медицинских услуг, а это значимый фрагмент общественных отношений в сфере здравоохранения, являются разновидностью гражданско-правовых отношений.

Об этом свидетельствует и сам характер складывающихся правоотношений. Так, гражданин при необходимости получения медицинской помощи (услуги) обращается в регистратуру поликлиники или приемный покой больницы, где он информируется об условиях оказания услуг (по полису обязательного или добровольного медицинского страхования либо путем непосредственной оплаты услуг), времени приема отдельных специалистов, порядке и правилах работы клиники.

Договор возмездного оказания услуг распространяется на большинство отношений по медицинскому обслуживанию. Однако существуют жизненные обстоятельства, когда гражданин не может выразить свою волю в какой-либо форме вследствие внезапного заболевания или травмы (бессознательное состояние). В этом случае обязанность по оказанию экстренной медицинской помощи возникает в силу закона*(49) (публичный элемент). Если же пациент пришел в сознание, то все дальнейшие отношения по поводу здоровья гражданина и проведения медицинских манипуляций складываются в соответствии с его волеизъявлением.

Иногда медицинская помощь оказывается независимо или помимо воли лица*(50), что является проявлением публичных начал в правовом регулировании общественных отношений (защита интересов общества и государства). Ясно, что в этих условиях о равенстве сторон и заключении ими договора речи быть не может.

Таким образом, современные реалии свидетельствуют, с одной стороны, о расширении гражданско-правовых отношений в сфере здравоохранения, с другой - необходимости сохранения довольно жесткого и обстоятельного императивного регулирования.

Складывающаяся ситуация не является особенной, уникальной только для правоотношений в сфере здравоохранения. Она обусловлена следующими факторами.

Во-первых, и публичное и частное право являются хотя и различными, но частями единой правовой системы, основанной на действующей Конституции РФ. Во-вторых, нормы частного и публичного права воздействуют на одни и те же объекты и, нередко, опираются на одинаковые фактические составы (юридические факты). В-третьих, в целях обеспечения условий устойчивого функционирования гражданского оборота необходимо определить правовое положение его участников, их правосубъектность и пределы действия, что также обуславливает публичный характер ряда правовых норм.

Согласно основополагающим положениям Конституции РФ права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены только федеральным законом и только в той мере, в которой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства. Перечень оснований для ограничения гражданских прав, установленный в п. 3 ст. 55 Конституции РФ, является исчерпывающим. Они же продублированы в п. 2 ст. 1 ГК РФ.

Представляется возможным сделать вывод, что и между исполнителем услуги в лице медицинской организации и гражданином (пациентом) возникают гражданско-правовые отношения по своей сути, но, в ряде случаев, отягощенные "публичным элементом".

Иными словами, теория административного договора в современных условиях уже не может применяться к отношениям по оказанию медицинской помощи гражданам*(51).

Ныне действующие Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан - это комплексный акт, содержащий нормы различных отраслей права. С одной стороны в него входят нормы, регулирующие административно-правовые отношения между органами управления здравоохранением и лечебными учреждениями, с другой стороны, - нормы, регламентирующие особенности правового положения пациента, которые никак нельзя назвать административно-правовыми.

Важно также разграничить функции органов государственного управления здравоохранением и функции лечебно-профилактического учреждения. Анализ имеющихся функций органов управления и лечебных учреждений показывает, что по отношению к гражданам (пациентам) они свои властные полномочия практически полностью утратили. Следует также отметить, что Основы законодательства об охране здоровья граждан принимались в переходный период, до принятия и введения в действие первой и второй частей Гражданского кодекса РФ.

Таким образом, правовое регулирование общественных отношений по охране здоровья граждан и медицинской помощи обеспечивается нормами различных отраслей законодательства: конституционным, гражданским, административным, уголовным, семейным и другими.

Следует заметить, что целый ряд понятий и правовых категорий, имеющихся в специальных законодательных актах о здравоохранении, не содержится и не используется, ни гражданским, ни административным правом (например, система здравоохранения, пациент, врач, медицинское вмешательство, медико-социальная помощь, социально-значимые заболевания и другие).

Изложенные факты (регламентация посредством норм разных отраслей законодательства и наличие специфичного категориального аппарата), вызывали и продолжают вызывать среди ученых дискуссию об определении содержания "медицинского права" (врачебного, здравоохранительного) как правового образования.

Аргументированное обоснование факта формирования в России новой отрасли права - медицинского права, а также правильности и целесообразности применения именно этого термина, было изложено в частности, статьях Ю.Д.Сергеева "Медицинское право в Российской Федерации", Ю.Д.Сергеева и М.И. Милушина "О теоретических основах и концепции национального медицинского права" на страницах журнала "Медицинское право" (NN 2 и 3, 2003 г.).

Дело в том, что названная дискуссия имеет весьма продолжительную историю. Еще в 1904 г. Л.И. Дембо было высказано мнение, что врачебное право - это отрасль законодательства, состоящая из трех частей: социально-санитарного, врачебно-лечебного законодательства и норм, регулирующих общественное положение врача*(52).

Согласно точке зрения Р.И. Ивановой и В.А. Тарасовой, медицинское право "является подотраслью права социального обеспечения"*(53).

М.Н. Малеина понимает под медицинским правом или правом об охране здоровья систему норм, регулирующих организационные, имущественные, личные отношения, возникающие в связи с проведением санитарно-эпидемиологических мероприятий и оказанием лечебно-профилактической помощи гражданам*(54).

В.И. Акопов под медицинским правом понимает "совокупность нормативных актов, регулирующих отношения между гражданином и лечебно-профилактическим учреждением (ЛПУ), между пациентом и медицинским работником в сфере организации, а также прав, обязанностей и ответственности в связи с проведением диагностических, лечебных, санитарно-гигиенических мероприятий"*(55).

А.В. Тихомиров отмечает, что "...во-первых, не будучи легализованной отраслью права, де-факто медицинское право уже существует; во-вторых, отсутствие медицинского права в качестве правового института тормозит развитие практики правоприменения"*(56).

Некоторые юристы считают право здравоохранения комплексной отраслью права (законодательства)*(57) и т.д.

Не вызывает сомнения лишь одно - в настоящее время в Российской Федерации фундаментально и окончательно утвердилась новая самостоятельная отрасль права - медицинское право.

Итак, медицинское право - это система правовых норм, регулирующих общественные отношения, возникающие по поводу охраны здоровья граждан и медицинской деятельности, а равно общественные отношения в процессе функционирования и развития сферы здравоохранения.

Медицинское право должно быть выделено в самостоятельную отрасль права по следующим основаниям:

1) наличие общественной потребности и государственного интереса в самостоятельном правовом регулировании такой социально и политически значимой для каждого человека, общества и государства сферы, каковой является здравоохранение;

2) наличие самостоятельного предмета правового регулирования;

3) потребность в особом сочетании методов правового регулирования;

4) наличие и/или потребность в специальных источниках права;

5) наличие специфических понятий и категорий, присущих только данной отрасли права*(58).

Традиционно при изучении той или иной отрасли права, освещается вопрос не только о предмете соответствующей отрасли права, но и о характеризующих ее методах (методе).

Метод правового регулирования - это способ воздействия отрасли права на определенный вид общественных отношений, являющийся предметом ее регулирования*(59).

Метод правового регулирования представляет собой совокупность приемов, способов воздействия правовых норм и правил на конкретные общественные отношения.

В теории права выделяют два метода правового регулирования - императивный и диспозитивный. Часто их связывают с двумя блоками правовых норм и правовых отраслей или двумя правовыми режимами - публичному (административное право, процессуальные отрасли и другие) и частному (гражданскому и другие).

Императивный метод - это метод властных предписаний, он характерен, прежде всего, для властных отношений. Применительно к медицинской деятельности - это правоотношения по поводу выполнения властных предписаний медицинскими организациями, направленными на обеспечение качества, недопущению некомпетентных лиц к занятию медицинской практикой и другие.

Диспозитивный метод предполагает юридическое равенство участников правоотношений. Применительно к медицинской деятельности - это, в первую очередь, правоотношения, возникающие между равными субъектами по поводу оказания медицинских услуг.

Медицинское право активно использует эти методы правового регулирования, да это и понятно, так как посредством применения различных методов правового регулирования право проявляет (осуществляет) свою социально-политическую роль регулятора общественных отношений.

Появление медицинского права является ответом на происходящие изменения в сфере охраны здоровья граждан и здравоохранении, количественные и качественные изменения в российском законодательстве.

В.И. Акопов отмечает: "Отношения между медиками и пациентами не всегда могут входить в составную часть гражданского права. Многогранная деятельность медика тем более выходит за рамки области охраны здоровья граждан, социального или административного права"*(60).

Авторы книги "Биомедицинские технологии и право в третьем тысячелетии" пишут: "Специализация правового регулирования общественных отношений в области здравоохранения позволила бы преодолеть ряд серьезных проблем как в сфере оказания медицинских услуг, так и в самой сфере правоприменения. Прежде всего, эти проблемы обусловлены отсутствием единых принципов для организации здравоохранения в российском государстве, разрозненностью требований к осуществлению медицинской деятельности в различных областях. Преимущество создания специальной отрасли права и законодательства также обусловлено тем, что это позволит свести воедино все правовые нормы, имеющие отношение к функционированию медицинской отрасли, исключить дублирование и коллизии"*(61).

С.В. Поленина пишет, что превращение "пограничных" институтов, в новую отрасль права, возможно "...когда этот институт приобретает определенную "критическую массу". В результате у него появится необходимая сумма новых свойств, касающихся предмета, методов, принципов и механизма правового регулирования, наличие которых позволяет констатировать, что перед нами новая отрасль права"*(62).

Процесс специализации, на наш взгляд, является объективным результатом развития общественных отношений. Движение это, однако, неравномерно и противоречиво, но именно оно устраняет монизм в системе общественного развития, единообразие в структуре социальных отношений. Истоки правовой специализации кроются в общественном разделении труда, разграничении компетенции властных структур, усложнении социальных связей в системе "личность - общество - государство", а также в силу способности функциональных систем к самоорганизации*(63).

Цель специализации и выделения самостоятельной отрасли права - наиболее полно, с учетом специфики отношений, охватить особенности, новизну и динамику социальных преобразований в рассматриваемой сфере и отразить их качественное состояние.

Полагаем, что изложенного нами достаточно, чтобы с различных позиций убедиться в "праве на жизнь" медицинского права как новой самостоятельной отрасли российского права.

Медицинское право, как молодая отрасль права, молодая наука, заимствует знания, приемы, методы, отдельные категории и положения из различных областей человеческого знания:

1) юридических наук (конституционного, гражданского, семейного, предпринимательского, административного, финансового, уголовного, процессуальных и других отраслей права);

2) медицинских наук (общественного здоровья и здравоохранения, социологии медицины, судебной медицины, судебной психиатрии, отдельных клинических дисциплин);

3) гуманитарных наук (философии, экономики, политологии, истории).