Государственное регулирование охраны здоровья граждан, здравоохранения и медицинской деятельности как функция государства

Термин "охрана здоровья" может быть истолкован в широком и узком смысле. Согласно ст. 1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, охрана здоровья представляет собой совокупность различного рода мер, направленных на сохранение и укрепление здоровья каждого человека, поддержание его активной долголетней жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. В эту систему включаются меры политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера.

Следовательно, речь идет о сложной системе, которая, в свою очередь состоит из подсистем, блоков, вместе обеспечивающих должный уровень общественного здоровья.

Охрана здоровья в узком смысле приравнивается к здравоохранению.

Здравоохранение - это система социально-экономических и медицинских мероприятий, цель которых сохранить и повысить уровень здоровья каждого отдельного человека и населения в целом*(1).

Здравоохранение, являясь сложной социально-экономической системой и специфической отраслью народного хозяйства, призвано обеспечивать реализацию важнейшего социального принципа - сохранение и улучшение здоровья граждан, оказание им высококвалифицированной лечебно-профилактической помощи.

В настоящее время здоровье рассматривается как состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней. Здоровье следует понимать как один из важнейших ресурсов для ведения благополучной жизни, для удовлетворения физических, психических, социальных, культурных и духовных потребностей.

Здоровье населения (общественное здоровье) складывается из здоровья каждого индивида общества. Состояние же здоровья отдельного человека определяет его способность обеспечивать собственное благополучие и реализацию потребностей низшего и высшего порядка и, тем самым, благополучия и благосостояния общества в целом.

Состояние здоровья человека определяется многими факторами, а вернее системой факторов, охватывающей условия, которые зависят от сферы здравоохранения (либо на которые здравоохранение может воздействовать), так и на те условия, на которые здравоохранение не может оказывать изменяющего воздействия.

Система здравоохранения традиционно относится к области оказания социальной помощи. В связи с этим, при социальной направленности деятельности государства, здравоохранение занимает одно из центральных мест в обществе, так как обеспечивает поддержание определенного уровня здоровья граждан и "...опосредованно определяет экономическое и социальное благополучие общества"*(2).

Нам следует также определиться с широко используемыми в специальной литературе, а в последние годы и в законодательстве Российской Федерации, понятиями "медицина", "медицинская деятельность", "медицинская помощь", "медицинская услуга".

Медицина - это система научных знаний и практической деятельности, целью которой является укрепление и сохранение здоровья, продление жизни людей, предупреждение и лечение болезней человека*(3).

Для выполнения имеющихся задач медицина изучает: строение и процессы жизнедеятельности организма в норме и патологии; факторы природной и социальной среды, влияющие на состояние здоровья; собственно болезни человека (причины, признаки, механизм возникновения и развития); возможности использования различных физических, химических, технических, биологических и иных факторов и устройств для предупреждения, обнаружения и лечения заболеваний.

В.Я. Скворцов пишет: "Медицина - наука своеобычная. Прежде всего потому, что она представляет собой конгломерат самых разных естественных, общественных и технических дисциплин: Поэтому медицину нередко называют "биосоциальной" наукой"*(4).

Современная медицина охватывает практически все стороны жизни человека, что превращает ее в систему знаний об индивидуальной жизнедеятельности индивида, его здоровье и болезнях.

Медицинская деятельность - это деятельность, направленная на предупреждение болезней, спасение жизни человека, избавление его от страданий или их облегчение.

Медицинская помощь - это комплекс взаимосвязанных и взаимообусловленных мероприятий, направленных на диагностику, профилактику, лечение заболеваний человека, а также предотвращение нежелательной беременности, осуществляемых специально подготовленным для этих целей лицом (врач, фельдшер, медицинская сестра и т.д.).

Законодатель указывает на основные направления медико-социальной помощи, которая включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособия по временной нетрудоспособности*(5).

Способы воздействия на организм человека (телесную и духовную сферы) могут быть различными: физическое, механическое, химическое, психическое воздействие.

В современной медицинской практике широкое распространение получило использование лекарственных средств, физиотерапевтических, рентгеновских установок, лазерных устройств и т.п.

Воздействие на организм человека осуществляется медицинскими работниками, круг которых определен законом, и определяется в литературе и законодательстве через категорию "медицинское вмешательство".

С учетом изложенного, под медицинским вмешательством можно понимать правомерное, прямое или опосредованное воздействие на организм человека с целью диагностики, профилактики, лечения заболеваний, предотвращения нежелательной беременности, а также удовлетворение иных потребностей индивида, осуществляемое специально подготовленным лицом или лицами (врачом, фельдшером, медицинской сестрой, целителем).

С учетом изменений, происходящих в социуме, а также изменений действующего законодательства*(6), возникает насущная потребность и в определении понятия "медицинская услуга".

Как само понятие "услуга", так и "медицинская услуга", с точки зрения правового регулирования, появилось в законодательстве недавно.

В середине девяностых годов XX века в Гражданский кодекс РФ был включен новый для гражданского законодательства договор - договор возмездного оказания услуг. Его включение было обусловлено тем, что регулируемые ранее нормами о подряде отдельные обязательства настолько специфичны, что требуют специального правового регулирования. Кроме того, ряд общественных отношений вообще оказался за пределами гражданско-правового регулирования, что не соответствовало вектору развития рыночных отношений и построению правового государства.

Примечательно, что в соответствие с ч. 2 ст. 779 ГК РФ, правила главы ГК РФ об услугах применяются и к договорам оказания медицинских услуг.

На практике сразу же возникала проблема отнесения тех или иных обязательств к возмездному оказанию услуг, а в специальной литературе стал активно обсуждаться вопрос о сущности услуги как таковой, ее отличии от других обязательств, в первую очередь, от подрядных.

Так, по мнению Н.А. Баринова, услуга - это "экономическое отношение, возникающее по поводу результатов труда, создающего потребительские стоимости, проявляющиеся в форме полезного действия товара (вещи) или самой деятельности для удовлетворения конкретных, разумных потребностей человека"*(7).

В этом определении акцент сделан на результате труда. Гражданин в процессе потребления медицинской услуги рассчитывает на получение определенного результата - излечение, компенсацию обострившегося хронического процесса, перевода болезни из стадии обострения в стадию ремиссии, облегчение болезненных и иных неприятных субъективных ощущений и переживаний и т.п.

Медицинская услуга, с точки зрения А.В. Тихомирова, представляет собой "совокупность необходимых, достаточных, добросовестных, целесообразных и профессиональных действий медицинского работника (исполнителя, производителя услуг)*(8).

По мнению Ю.В. Данилочкиной, медицинская услуга - "это совокупность профессиональных возмездных целесообразно необходимых действий исполнителя, в отдельных случаях - встречных со стороны пациента (заказчика, потребителя), направленных на удовлетворение потребностей последнего в форме определенного состояния здоровья"*(9).

Н.В. Зайцева предлагает под медицинской услугой понимать предпринимательскую деятельность, осуществляемую на профессиональной основе, смысл которой заключается в выполнении в интересах конкретного гражданина комплекса медицинских мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное значение и определенную стоимость*(10).

Примеры авторских определений услуги и медицинской услуги можно продолжить. Как мы можем убедиться, понятие медицинской услуги не является однозначным.

На наш взгляд, медицинская услуга, понятие более узкое, в сравнении с понятием "медицинская помощь". При оказании медицинской помощи осуществляются и иные виды деятельности, не имеющие прямого отношения к конкретному обязательству по возмездному оказанию услуг (например, сбор информации для статистических и иных целей), а также оказываются и иные виды услуг, оказываемых наряду с медицинской услугой в организациях здравоохранения (так называемые сервисные услуги).

Кроме того, отдельные направления медицинской деятельности осуществляются на принципах публичности. Им не присущи такие признаки, как свобода договора, автономия воли сторон и др.

Таким образом, медицинская деятельность весьма многообразна по своим проявлениям. Чаще всего с позиций юриспруденции медицинская помощь в современных условиях проявляет себя посредством медицинской услуги.

В отдельных случаях (например, производство стационарной судебно-медицинской экспертизы по постановлению следователя в отношении подэкспертного) медицинская деятельность осуществляется на иных принципах (отличных от отношений между исполнителем и потребителем услуги), в силу прямого указания закона или уполномоченных на то законом органов и должностных лиц.

Определившись с основными терминами, вернемся к основному вопросу, заявленному ранее. Как можно убедиться, государство находится в "тесной связке" с системой здравоохранения, так как лица, ответственные за государственную политику, не могут в той или иной мере не решать таких проблем, как: поддержание определенного уровня общественного здоровья, доступность медицинской помощи, обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения, контроль за эффективным расходованием средств системы здравоохранения и проч.

Воздействие на систему здравоохранения со стороны государства осуществляется путем регулирования.

Государственное регулирование - одна из функций государственного управления, направленная на обеспечение общих правил поведения (деятельности) субъектов тех или иных правоотношений.

Что же представляет из себя государственное регулирование и государственное управление? Не ставя перед собой задачи по полному раскрытию поставленных вопросов, дадим лишь необходимые нам для целей настоящей дисциплины ответы на них.

При исследовании соответствующих вопросов в специальной литературе мы сразу же встречаемся с термином "public administration".

В узком понимании данный термин означает профессиональную деятельность государственных чиновников - государственное администрирование.

В широком - это вся система государственных институтов.

Французский политолог Р. Грегори формулирует определение государственного управления как "...особой социальной функции, направленной на упорядочение развития в интересах всего общества, где государственный чиновник выступает специальным агентом власти"*(11).

По мнению И.А. Василенко, административно-государственное управление - это "осуществление государственной политики через систему административных учреждений..."*(12). Это понятие корреспондирует с понятием "государственная служба".

Ю.Н. Старилов пишет, что государственная служба РФ - это "профессиональная деятельность, состоящая в выполнении государственным служащим федеральных органов государственной власти РФ и субъектов РФ компетенции этих органов, установленной в законодательных и иных нормативных актах"*(13).

Перечень авторских определений также можно продолжить далее. Общепринятой дефиниции понятий "регулирование", "государственное регулирование", "государственное управление" в настоящее время не существует. Имеющиеся определения отражают точку зрения того или иного ученого, той или иной школы, дисциплины.

Отмеченные определения, на наш взгляд, не противоречат друг другу, они подчеркивают особенности этого сложного социального явления, значимые для различных областей человеческого знания.

Специалистов по теории управления интересуют механизмы принятия решений, их реализации и корректировки, правоведы занимаются законодательными аспектами такого регулирования, политологи - поиском причин принятия тех или иных решений, компромиссов.

Говоря о государственном регулировании, следует отметить механизмы регулирования, которые делятся на две основные категории: стратегии и инструменты.

Стратегия - это искусство руководства, управления исходя из имеющихся целей, задач, приоритетов.

Стратегия является отражением общих политических целей и задач применительно к той или иной системе, направлению, области, сфере и т.п.

Государство ставит перед собой вполне определенные социальные и экономические цели, которые находят отражение в нормативных документах, концепциях, приоритетах развития, доктринах и т.п. Применительно к системе здравоохранения такими целями могут быть: обеспечение доступа к здравоохранению всем гражданам; обеспечение безопасных условий жизнедеятельности населения; медицинская профилактика и информированность населения о здоровом образе жизни; экономичность, снижение издержек государства на здравоохранение при обеспечении определенных гарантий медико-социальной помощи и другие.

Способы реализации поставленных целей могут существенно различаться в зависимости от особенностей экономической ситуации в стране, национальных, культурных особенностей, государственного устройства и т.п.

Например, Россия еще не полностью изжила в сфере здравоохранения доставшееся ей наследие - командно-административную модель "военного" типа. Учреждения системы здравоохранения, полностью принадлежащие государству и управляемые им (или переданные в управление региональным или муниципальным органам исполнительной власти), подлежат административному контролю по "нисходящей" модели (от верхних уровней иерархии к нижним)*(14).

Совершенно в иной ситуации регулирующего воздействия государства находятся медицинские организации, находящиеся в собственности государства, но управляемые независимо (Великобритания, Германия) и, тем более, частные медицинские организации, как некоммерческие (Бельгия, Нидерланды), так и коммерческие (Италия, Португалия) по своей природе*(15).

Инструменты регулирования просты. К ним обычно относят собственно управленческую деятельность административных органов, нормативно-правовые акты и судебные решения.

Нас интересуют в первую очередь именно-нормативно-правовые акты как инструмент регулирующего воздействия.

Так, по мнению экспертов Всемирной Организации Здравоохранения, законодательство способно: устанавливать официальную политику государства; определять функции здравоохранения; регулировать географическое распределение ресурсов здравоохранения; управлять условиями работы и обеспечивать необходимую структуру; предъявлять определенные требования к субъектам рассматриваемых общественных отношений; ассигновать средства на подготовку и развитие персонала; решать другие задачи*(16).

С учетом изложенного можно сделать вывод, что вне зависимости от оттенков, которые существуют в различных понятиях и толкованиях регулирования, несомненно одно, - государственное управление в современных условиях неразрывно связано с правом.

Теория административно-государственного управления и представители ее отдельных школ и направлений (школа "человеческих отношений", поведенческое, системное, ситуативное и другие направления) стремятся раскрыть существующие закономерности в области государственной и административной деятельности и на их основе сформулировать определенные рекомендации. Право же призвано преобразовать имеющиеся рекомендации в действующие юридические нормы. Иными словами, задача юриспруденции состоит в том, чтобы основные положения, методы, приемы воздействия на общественные отношения выразить специфическим языком и закрепить их посредством специфического юридического инструментария.

Какие же способы задействует государство в лице его компетентных органов для государственного регулирования в сфере охраны здоровья граждан и медицинской деятельности? Для ответа на этот вопрос обратимся к действующему законодательству.

Анализ законодательства и практики его применения показывает, что Российская Федерация, субъекты РФ, муниципальные образования активно участвуют в управлении процессами по медицинскому обслуживанию населения, оказывая значительное влияние на складывающиеся правоотношения.

Основными направлениями государственного регулирования здравоохранения в Российской Федерации являются: установление порядка "входа" хозяйствующих субъектов на рынок медицинских услуг, функционирования или хозяйствования на данном рынке, а также "выхода" с него; правовое обеспечение качества товаров, работ и услуг путем лицензирования хозяйствующих субъектов, аттестации специалистов; регулирование цен на соответствующие товары, работы, услуги; регулирование статистической и иной отчетности; контроль медицинских технологий; создание государственных и муниципальных лечебно-профилактических, аптечных, образовательных, научных и иных учреждений и организаций; бюджетное финансирование отдельных видов медицинской деятельности, отдельных программ; разработка и установление стандартов качества и контроль за их соблюдением; разработка, внедрение и контроль санитарных правил, норм и нормативов; другие.