Глава 2. Организация и финансирование здравоохранения

С организационно-правовой точки зрения охрана здоровья и ее основная часть - здравоохранение, представляет собой неоднородную систему. В соответствии с действующим законодательством в России выделяют государственную, муниципальную и частную системы здравоохранения.

К государственной системе здравоохранения относятся: Министерство здравоохранения и социального развития РФ, соответствующие органы на уровне субъектов РФ, Российская академия медицинских наук (РАМН), которые в пределах своей компетенции планируют и осуществляют меры по реализации государственной политики России, выполнению принятых на себя обязательств и по развитию медицинской науки.

В эту систему входят находящиеся в государственной собственности лечебно-профилактические учреждения, аптечные учреждения, учреждения судебно-медицинской экспертизы и др.

Муниципальная система здравоохранения включает в свой состав муниципальные органы управления здравоохранением и находящиеся в муниципальной собственности лечебно-профилактические, аптечные и другие учреждения и предприятия.

К частной системе здравоохранения относятся лечебно-профилактические и аптечные организации, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью.

Финансирование здравоохранения осуществляется за счет бюджетов различных уровней, средств медицинского страхования (обязательного и добровольного), иных источников (непосредственной оплаты услуг пациентами, кредитов банков на медицинскую помощь, благотворительной помощи и др.).

Бюджетное финансирование направлено на обеспечение гарантий доступности отдельных видов медицинской помощи, выполнение социально значимых целевых программ, эффективную реализацию "особых" функций системы здравоохранения в целом (санитарно-эпидемиологическое благополучие, принудительное лечение отдельных категорий граждан и др.) специализированными учреждениями и организациями.

Финансирование за счет средств медицинского страхования - один из основных источников денежных средств системы здравоохранения.

Медицинское страхование - это форма защиты интересов населения в области охраны здоровья. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая (обращение в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи) получение медицинской помощи за счет средств страховой медицинской организации.

В России система страховой медицины была введена Законом РФ от 1 января 1993 года "О медицинском страховании граждан Российской Федерации". Закон определил виды медицинского страхования, субъектов правоотношений, их права и обязанности, источники финансирования.

В качестве субъектов медицинского страхования выступили: страхователи (для неработающего населения - местная администрация; для работающего - организации всех форм собственности, индивидуальные предприниматели); страховщики - страховые организации, имеющие статус юридического лица и лицензию на избранный вид деятельности; медицинские организации, прошедшие лицензирование и аккредитацию.

Источниками финансирования здравоохранения стали: средства бюджетов всех уровней, направляемые на обязательное и добровольное страхование; средства целевых фондов, предназначенные для охраны здоровья; средства предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов; благотворительные взносы и пожертвования; иные источники, не запрещенные действующим законодательством.

Существуют два вида медицинского страхования: обязательное и добровольное*(17).

Для получения медицинской помощи (услуги) гражданином по системе обязательного медицинского страхования необходимо заключение трех договоров: договора обязательного медицинского страхования; договора финансирования медицинских услуг и договора на оказание медицинских услуг.

Обязательное медицинское страхование было определено как форма социальной защиты интересов населения, обеспечивающая всем гражданам России равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования граждан в России.

Добровольное медицинское страхование обеспечивает гражданам получение медицинских услуг сверх установленных базовыми программами обязательного медицинского страхования.

По договору медицинского страхования страховая медицинская организация (страховщик) обязуется заключить договор с субъектом оказания медицинской услуги (например, медицинским учреждением) по организации медицинской помощи и при наступлении страхового случая (заболевание, травма и т.п.) оплатить оказываемые страхователю (застрахованному) услуги, а страхователь обязуется уплатить страховые взносы.

Сторонами договора медицинского страхования являются страховая медицинская организация (страховщик) и страхователь.

Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими медицинское страхование, могут выступать юридические лица, обладающие необходимым уставным фондом и разрешением (лицензией) на ведение данного вида деятельности.

Другая сторона договора медицинского страхования - страхователь. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения - органы местной власти (администрации района, города); для работающего - работодатели (юридические лица различных организационно-правовых форм). Отдельные категории граждан также могут выступать в качестве страхователей.

При добровольном медицинском страховании граждан страхователями выступают отдельные граждане и юридические лица, представляющие интересы работников (застрахованных).

По договору на организацию и финансирование медицинских услуг по медицинскому страхованию услугодатель или исполнитель услуги обязуется предоставить застрахованному контингенту или конкретному физическому лицу медицинскую помощь (услугу) определенного договором объема и качества в рамках программ медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить ее.

Страховая компания имеет право контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи. Данная деятельность осуществляется посредством привлечения высококвалифицированных врачей-экспертов страховой компании.

"Бесплатная" для граждан медицинская помощь обеспечивается только медицинскими учреждениями государственной и муниципальной систем здравоохранения в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Среди иных источников финансирования системы здравоохранения, медицинской помощи и медицинских услуг следует указать на непосредственную оплату услуг населением.

Частная система здравоохранения с момента ее провозглашения*(18) существует за счет непосредственной оплаты медицинских услуг населением, гражданами-потребителями.

В последние годы для частной системы здравоохранения становятся доступными и средства добровольного медицинского страхования.

Следует заметить, что в настоящее время нет препятствий и для непосредственной оплаты произведенных затрат на лечебно-диагностические процедуры самим гражданином также в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения*(19).

Недостаточная эффективность системы медицинского страхования обусловила дискуссию о возможности и необходимости перевода всей медицины на "коммерческие рельсы"*(20). Одновременно с этим принимаются попытки реформирования системы медицинского страхования. В недрах Правительства РФ подготовлен Законопроект "Об обязательном медицинском страховании", так как практика применения положений действующего закона показала его существенные недостатки. Единая система медицинского страхования не была создана. Средства системы обязательного медицинского страхования расходуются неэффективно, идут не на пациентов, а на поддержание больничного коечного фонда и существующей инфраструктуры лечебно-профилактических учреждений. Однако для того, чтобы средства системы обязательного медицинского страхования эффективно заработали в новых условиях, требуется принятие целого пакета федеральных законов и правительственных постановлений.

Мировая практика свидетельствует о сосуществовании трех форм медицины: государственной; страховой; частной. Их пропорции осуществляет законодатель исходя из имеющихся интересов, целей и задач, стоящих перед обществом и государством, а также экономических возможностей, т.е. исходя из стратегии развития системы здравоохранения в стране.

Например, для Великобритании характерна преимущественно государственная медицина, для Германии и Франции - страховая, для США - преимущественно частная.

Исследуя вопрос о финансировании системы здравоохранения, перед нами встает также один непростой вопрос: может ли быть отнесена медицинская деятельность или ее часть (например, в части оказания медицинских услуг гражданам) к деятельности предпринимательской? В ряде научных работ и публикаций имеется прямое указание на предпринимательский характер медицинской услуги.

Легальное определение понятия предпринимательской деятельности содержится в п. 1 ст. 2 ГК РФ: "Предпринимательской является самостоятельная, осуществляемая на свой риск деятельность, направленная на систематическое получение прибыли от пользования имуществом, продажи товаров, выполнения работ или оказания услуг, лицами, зарегистрированными в этом качестве в установленном законом порядке".

Несмотря на кажущуюся четкость и лаконичность определения предпринимательской деятельности, разрешение вопроса об отнесении той или иной деятельности к предпринимательской, представляет иногда значительные сложности. Они еще больше усиливаются в связи с тем, что законодатель непоследователен в отнесении тех или иных видов деятельности к категории предпринимательской.

Доктринальные толкования предпринимательской деятельности также отличаются известным многообразием*(21).

На основе анализа специальной литературы, на наш взгляд, А.А. Лукьянцев предпринял удачную попытку сформулировать основные признаки предпринимательской деятельности.

По его мнению, признаками предпринимательской деятельности являются: предпринимательская деятельность - это деятельность экономическая; предпринимательская деятельность - это деятельность самостоятельная личная (или коллективная - корпоративная) и инициативная; предпринимательская деятельность - это законная деятельность субъектов, зарегистрированных государством в качестве субъектов предпринимательской деятельности либо субъектов, предпринимательская деятельность которых санкционирована государством; это деятельность, осуществляемая на основе использования имущества, находящегося на титуле собственности либо на ином законном праве; это деятельность, осуществляемая на свой риск и под свою имущественную ответственность (полную или ограниченную законом); это деятельность, осуществляемая в целях систематического извлечения прибыли от производства и/или продажи товаров, выполнения работ, реализации услуг на рынке (рынках) различных масштабов*(22).

Рассмотрим эти признаки применительно к оказанию медицинской помощи, проявляющей себя обычно посредством медицинской услуги.

Экономика - понятие весьма емкое. Под экономикой понимают и совокупность производственных отношений, и хозяйство района, страны, территории, и научную дисциплину, занимающуюся изучением секторов (промышленность, сельское хозяйство, услуги и т.д.) и отраслей (машиностроение, образование и т.д.)*(23).

Экономику условно можно поделить на два больших сектора: производственный сектор и сферу услуг. Сфера услуг - это область экономики, производящая услуги непосредственно в интересах клиента. К сфере услуг традиционно относят торговлю, финансы и страхование, транспорт, коммунальные, информационные, медицинские, консультационные и прочие услуги.

Сферу услуг нельзя недооценивать. Так, сфера услуг после второй мировой войны во многих странах сначала сравнялась по своим масштабам с производственным сектором, а затем и стала опережать его. Например, в США сфера услуг приносит более 70% доходов, которые производятся в стране*(24).

В настоящее время формируются не только крупные национальные, но и транснациональные рынки отдельных видов услуг. Например, США занимают почти четверть мирового рынка образовательных услуг, а доходы от оказания образовательных услуг являются значимой статьей доходов бюджета США.

Следовательно, услуги, включая медицинские, становятся значимым направлением экономической деятельности*(25).

Деятельность по оказанию медицинских услуг населению осуществляется юридическими лицами различных организационно-правовых форм, а также индивидуальными предпринимателями, следовательно, налицо критерий самостоятельности, который может быть легко выведен из самого понятия субъекта права*(26).

Инициативный характер деятельности хозяйствующих субъектов также не вызывает сомнений. Иного просто не дано - осуществление деятельности по оказанию медицинской помощи предписано им учредительными документами*(27).

Законность деятельности также никем не подвергается сомнению. В негосударственном секторе медицины функционируют хозяйствующие субъекты, которые не только зарегистрированы в установленном законом порядке в качестве субъектов предпринимательской деятельности, но их учредительные документы содержат прямое указание на осуществление деятельности по оказанию медицинских услуг населению.

Для государственного сектора здравоохранения предпринимательская деятельность или, как следует из содержания соответствующих правовых актов, деятельность по оказанию платных медицинских услуг, как правило, также санкционирована*(28).

Деятельность по оказанию медицинских услуг осуществляется на основе использования имущества, находящегося на титуле собственности (для организаций частной системы здравоохранения) либо на ином законном праве (для государственных и муниципальных учреждений здравоохранения).

Вопрос об ответственности хозяйствующих субъектов в сфере здравоохранения не вызывает с сугубо теоретических позиций больших проблем. Имущественная ответственность определяется организационно-правовой формой субъекта. Для большинства организационно-правовых форм характерна полная самостоятельная имущественная ответственность. Отдельные юридические лица несут по своим обязательствам ограниченную ответственность. Например, учреждение отвечает перед своими кредиторами не всем своим имуществом, а только имеющимися у них денежными средствами, при отсутствии которых наступает неограниченная ответственность их собственников-учредителей (п. 2 ст. 129 ГК РФ, п. 2 ст. 9 Закона "О некоммерческих организациях")*(29).

На практике иногда возникают определенные проблемы. Средства соответствующего бюджета и иное государственное имущество, не закрепленное за государственными предприятиями и учреждениями, составляет государственную казну. Именно это имущество может служить объектом взыскания. Порядок взыскания денежных средств определяется Бюджетным кодексом Российской Федерации. Статья 255 Бюджетного кодекса РФ устанавливает очередность списания денежных средств со счета бюджета и лицевых счетов получателей бюджетных средств. Однако данной статьей совершенно не предусмотрена возможность списания денежных средств по судебным решениям, предусматривающим удовлетворение требований, касающихся субсидиарной ответственности государства по обязательствам учреждений.

Число государственных и муниципальных учреждений в ближайшее время также должно снизиться. Обсуждаются возможности их реорганизации в другие организационно-правовые формы некоммерческих юридических лиц, уже с полной имущественной самостоятельностью и ответственностью перед контрагентами (партнерами).

Рисковый характер медицинской деятельности не вызывает, на наш взгляд, каких-либо сомнений в силу широкого использования в медицине объектов, обладающих вредоносными свойствами (ядовитых веществ, лекарственных средств, медицинского оборудования и проч.), а также сложности самих технологических процессов*(30), в которых задействованы десятки людей.

Последний из отмеченных признаков предпринимательской деятельности - деятельность, осуществляемая в целях систематического извлечения прибыли от производства и/или продажи товаров, выполнения работ, реализации услуг на рынке (рынках) различных масштабов также, на наш взгляд, очевиден. Правда, на наш взгляд, целесообразнее вести речь не о прибыли как таковой, а о доходе.

Основные возражения относительно последнего признака связаны обычно с указанием на конституционный характер права на медицинскую помощь.

Так, С.В. Нагорная пишет: "Целью деятельности любой медицинской организации любой организационно-правовой формы - реализация конституционного права каждого на медицинскую помощь (ст. 41 Конституции), охрана здоровья"*(31).

А.А. Внукова полемизирует с С.В. Нагорной: "Если согласиться с этим утверждением, то по аналогии - цель деятельности юридического лица, работающего в сельском хозяйстве - накормить всех людей. Трудно сказать, что эта цель менее социальна значима, чем оказание медицинской помощи, однако в ее коммерческом характере никто не сомневается. Или целью деятельности юридического лица, предоставляющего юридические услуги, является защита прав и свобод всех граждан"*(32).

Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" прямо указывает, что граждане России имеют право на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора медицинского страхования, который содержит перечень медицинских услуг, входящих в территориальную программу.

Оплата за предоставленные услуги медицинскими организациями вносится страховыми компаниями, вступающими с исполнителями услуг в договорные отношения. Медицинские учреждения строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями, в условия которых включена стоимость выполненных работ (оказанных услуг). При этом в соответствии с п. 2.5. действующих Рекомендаций по расчетам тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан, финансирование медицинского учреждения должно обеспечивать рентабельность этого вида деятельности (возмещение текущих затрат и финансирование развития деятельности или расширенного воспроизводства).

Следовательно, функционируя в системе обязательного медицинского страхования граждан, медицинское учреждение должно получать или извлекать прибыль. Другое дело, что сами тарифы на обязательное медицинское страхование граждан в отдельных регионах не обеспечивают возможностей по расширенному воспроизводству.

Происходящие попытки четкого разграничения полномочий в финансовой сфере, межбюджетных отношениях и соответствующих обязательств в социальной сфере между Российской Федерацией, субъектами РФ и муниципальными образованиями, в случае их эффективной реализации, позволят сделать соответствующие финансовые потоки, направленные на обеспечение деятельности муниципальной и государственной систем здравоохранения более прозрачными, следовательно, обеспечить их целевое использование, выявить эффективных и неэффективных хозяйствующих субъектов системы муниципального и государственного здравоохранения с соответствующими последствиями (смена менеджмента, закрытие нерентабельных клиник, перепрофилирование и проч.).

Опыт европейских стран показывает, что внедрение предпринимательства благотворно сказывается на развитии здравоохранения, но при условии, что предпринимательство в сфере здравоохранения помогает решать государству стоящие перед ним задачи, а не является самоцелью. Предпринимательство стремится к модернизации, рационализации и повышению эффективности. Высокая эффективность позволяет увеличивать объем и улучшать качество услуг, обеспечивать определенный уровень благ. При этом масштаб предпринимательской активности в европейских странах значительно выше в периферийных, чем в центральных клинических областях системы здравоохранения. Значительные возможности предпринимательства имеются в стоматологии, фармацевтике, домашней (семейной) медицине. Предпринимательские инициативы по-прежнему не играют существенной роли в двух самых дорогих отраслях здравоохранения европейских стран: оказание стационарной и экстренной медицинской помощи*(33).

Однако и здесь отмечаются существенные перемены. Так, в Германии в настоящее время в государственной собственности находится 55 % больниц, во Франции - 65%, в Нидерландах - практически не осталось государственных больниц (за исключением университетских клиник).

При этом на фоне снижения числа государственных больниц в странах Европы, отмечается постоянный рост частных коммерческих больниц. В Италии таких больниц насчитывается 10%, в Испании - 18%, во Франции - 20%*(34).

Конечно, предпринимательский характер медицинской деятельности по причинам психологического и исторического свойства, его абсолютной новизны обыденным сознанием россиянина воспринимается с трудом.

До сих пор предпринимательство в медицине даже в научных трудах по экономике и юриспруденции, не говоря уж о медицинских специальностях, пытаются преподнести как вынужденную меру, нечто временное, вредное по своей сути. Патернализм в медицине, взращиваемый не одно десятилетие XX века и достигший своего пика в условиях тотального огосударствления средств производства и жесточайшего контроля за практически значимыми сферами жизнедеятельности, основанный на системе централизованного распределения благ, прочно укоренился в сознании народных масс. Он, в свою очередь, лег на "благодатную" почву традиций дореволюционной российской медицины, также лишенной в своей основе предпринимательской жилки. Медицина в России сначала развивалась как монастырская (предоставление больным при монастырях бесплатного лечения, а нетрудоспособным - приют), затем - как приказная и земская (медицина как общественное дело, общественный долг)*(35).

М.Я. Капустин по этому поводу писал: "Западная Европа выработала медицинскую помощь в болезнях преимущественно в виде личного дела больного и служащего ему врача, на правах ремесла или торговли. Русская земская медицина явилась чисто общественным делом"*(36).

Можно привести также слова известного пропагандиста российской медицины, ученого и общественного деятеля Ф.Ф. Эрисмана, характеризующие отношение к предпринимательству в медицине в российском обществе начала XX века и оказавшие прямое влияние на дальнейшее развитие отношений по врачеванию: "Те человеколюбивые начала, которые лежат в основе земского обслуживания больного, были бы односторонни и лишь отчасти достигали бы поставленной цели, если бы они по мере возможности не охватывали также и медицины предупредительной. Действительно, в деятельности земского врача добрый кусок относится к общественному здравоохранению, и земства, придав бесплатной помощи больному сельскому населению тот именно вид, который она имеет в настоящее время, сделали много для общественной гигиены: Врачебная профессия есть, конечно, прекрасная человеколюбивая профессия, но когда она принимает форму свободной практики, т.е. когда существование врача обеспечено только ею, тогда выступает вперед эгоистическое начало. Совсем в другой этической плоскости находится земский врач: Он осуществляет общественную функцию, за которую не получает гонорара в каждом данном случае. Он рассматривает больного лишь с точки зрения врача, здесь нет места для мысли о том, что больной является предметом наживы: От бесплатной врачебной помощи выигрывают не только больные, но и врач"*(37).

Патернализм в медицине, процветавший десятилетия, сместил акценты и приоритеты в сознании масс - здоровье и жизнь не воспринимались как самые ценные блага, им не уделялось должного внимания со стороны именно населения. Наоборот, именно государство выступало инициатором ряда программ и проектов, направленных на привлечение внимания населения к своему здоровью (программы диспансеризации). Теперь ситуация во многом изменилась, но забота об абсолютном благе наталкивается на ряд препятствий, в первую очередь, экономического характера, в силу низкого уровня доходов и низкого уровня жизни значительной части населения Российской Федерации.

На наш взгляд, исходя из изложенного, можно сделать следующие выводы.

Во-первых, необходимо изменить отношение к предпринимательству как вредоносному явлению, "язве" на теле здравоохранения, что позволит хотя бы в отдаленной перспективе рассчитывать на определенное гарантированное качество услуг при приемлемых ценах (формируемых по экономическим законам в условиях конкуренции при жестком контроле государства за этим рынком).

Во-вторых, применительно к тезису о предпринимательском характере деятельности по оказанию медицинских услуг населению вне зависимости от источников финансирования (система страхования, непосредственная оплата), следует отметить одно важное положение: предпринимательство предпринимательству рознь, оно не является монолитным явлением, что находит отражение в специальной литературе и должно учитываться законодателем.

Предпринимательство в сфере здравоохранения можно отнести к разновидности социального предпринимательства, особенностью которого является одновременно и частный и публичный характер оказываемых услуг, а также медицинских, финансовых, социальных результатов функционирования системы здравоохранения в целом; потребность в достаточно жестком регулировании. Сами медицинские услуги могут при этом быть отнесены к категории социальных услуг.

Социальные услуги, как пишет Л.К. Терещенко, выделяют по той сфере, в которой данные услуги оказываются. Это - здравоохранение, культура, образование, наука, что само по себе показывает их общезначимую направленность и ставит в один ряд с публичными услугами*(38). Критерием выделения социальных услуг (в отличие от государственных) является не круг субъектов, их оказывающих, а сфера, в которой они реализуются.

Для социальных услуг в литературе приведены следующие признаки: они обеспечивают деятельность общезначимой направленности; имеют неограниченный круг субъектов, пользующихся ими; осуществляются либо органом государственной или муниципальной власти, либо другим субъектом; основываются как на публичной, так и на частной собственности*(39).

Социальные услуги могут и уже оказываются как субъектами частного, так и субъектами публичного права (государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения). Поэтому в сфере здравоохранения можно различать негосударственные и государственные социальные услуги.

Различие между ними может быть проведено по критерию "платности" или "бесплатности" для пациента (потребителя) оказываемой услуги.

По общему правилу, "бесплатная" для пациента услуга оказывается в субъектами публичного права. Вместе с тем, полная бесплатность социально значимой услуги делает ее фактически благом свободного доступа (если не используется другой метод рационирования, основанный на идентификации необходимого для бесплатного получения данной услуги социального статуса того или иного человека), т.е. создает стимулы к чрезмерному ее потреблению и социально неоптимальному распределению ресурсов*(40).

Поэтому, по мнению ряда экономистов, рационально введение "символической" платности подобных услуг, которая не приводила бы к существенному недопотреблению услуги и, одновременно, предотвращала бы ее перепотребление.

Следует также заметить, что "бесплатные" для пациента социальные медицинские услуги в принципе могут оказываться и субъектами частного права, получающими денежные средства за оказанную помощь из бюджетных источников. Власти могут размещать государственный (или муниципальный) заказ на оказание определенной группы услуг населению, за который можно и побороться медицинским организациям при условии их рентабельности.

В настоящее время в России осуществляется административная реформа, призванная изменить технологию функционирования исполнительной власти и имеет своей целью повышение эффективности и качества исполнения государством его функций, в том числе - за счет предоставления услуг на основе внедрения различных механизмов оптимизации использования бюджетных средств, а также настройки соответствующих стимулов служащих.

Президентом Российской Федерации В.В. Путиным была провозглашена в качестве одного из направлений административной реформы задача повышения качества государственных услуг*(41).

Проводимая реформа не может не затронуть в ближайшей перспективе деятельность государственных учреждений здравоохранения. Услуги, предоставляемые от лица государства (государственные, публичные, социальные) уже в ближайшей перспективе могут стать одной из форм отношений гражданина, юридического лица и власти, где государство рассматривается как своеобразный "поставщик услуг". Во многих зарубежных странах государственные или публичные услуги - обычное явление. Обслуживание заключается в оказании специально созданными службами услуг гражданам, хозяйствующим субъектам, органам государственной власти и местного самоуправления (речь идет об услугах, которые в силу таких причин, как нерентабельность, необходимость поддержания монополии и т.д., не могут оказываться субъектами частного права, либо их участие в данных направлениях деятельности ограничено)*(42).

Такого рода деятельность уже начала осуществляться созданными в России Агентствами при Министерствах Российской Федерации.