Задача № 4. Пациент Г., 50 лет.

I. На основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования и лабораторных данных выделены синдромы.

1. Синдром относительной инсулиновой недостаточности.

Жалобы на повышенную утомляемость, снижение умственной и физической работоспособности, периодическую сухость во рту.

Данные анамнеза заболевания: ожирение с 25 лет, ГБ с 40 лет.

Данные объективного обследования: ожирение I степени, абдоминальное; артериальная гипертензия (АД = 160\95 мм); симптомы гипергликемии (кожные покровы и видимые слизистые оболочки суховаты, тургор тканей снижен).

Хроническая гипергликемия: 10,2 ммоль/л в случайной пробе; гликемия “натощак” 6,8 и 6,7 ммоль/л по капиллярной крови.

2. Синдром диабетической макроангиопатии с поражением сосудов головного мозга и нижних конечностей.

2.1. Синдром дисциркуляторной энцефалопатии (предварительно):

Жалобы на ухудшение памяти, умственной работоспособности.

2.2. Синдром хронической артериальной недостаточности.

Жалобы на боли в икроножных мышцах при ходьбе на расстояние 400-500 м, купирующиеся прекращением нагрузки.

Объективно: при пальпации не определена пульсация на aa dorsales pedes dextra et sinistra, на tibialis posterior dextra - ослаблена.

3. Синдром артериальной гипертензии

Данные анамнеза заболевания: повышение АД выявлено 10 лет назад, уровень АД до 170/100 мм рт ст, постоянно принимает гидрохлортиазид.

Данные анамнеза жизни: отягощена наследственность по ГБ.

Объективно: АД 150/90 мм рт ст, границы относительной сердечной тупости расширены влево, акцент II тона над аортой.

II. Предварительный диагноз:

Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный, декомпенсация.

Диабетическая макроангиопатия сосудов нижних конечностей: окклюзия артерий тыла стопы с обеих сторон, стеноз правой задней большеберцовой артерии. ХАН 1 ст.

Ожирение I степени, абдоминальный тип. Дислипидемия (выраженная гиперхолестеринемия, выраженная гипертриглицеридемия).

Гипертоническая болезнь II стадия. Гипертрофия миокарда ЛЖ. ДЭ 1-2 ст. ХСН 0-1 ст. I ФК. Риск - 3.

Обоснование предварительного диагноза.

Сахарный диабет 2-го типа диагностирован на основании синдрома относительной инсулиновой недостаточности и хронической гипергликемии.

Впервые выявленный СД – диагноз установлен менее 1 месяца назад.

Декомпенсация: гликемия натощак по капиллярной крови 6,8 ммоль/л (> 5,5 ммоль/л), постпрандиально – 10,2 ммоль/л (> 7,5 моль/л), ОХС=7,8 моль/л (>4,5 ммоль/л), ТГ=3,5 ммоль/л (>1,7 ммоль/л), АД=160/95 мм рт ст (> 130/85 мм рт ст), ИМТ=33 кг/м² (> 25 кг/м² ).

Диагноз диабетической макроангиопатии сосудов нижних конечностей: на основании синдрома хронической артериальной недостаточности, уровней нарушенной пульсации.

Ожирение I степени: ИМТ=33 кг/м² (от 30 до 34,9 кг/м²), абдоминальный тип: ОТ= 112 см (> 94 см).

ГБ на основании синдрома АГ.

Гипертрофия ЛЖ: ЭКГ-критерий – индекс Соколова-Лайона (R_v5 + S_v1) 40 мм (> 38 мм).

I ФК – появление симптоматики (одышки) только при значительной физической нагрузке.

III. План обследования:

1) Гликемический профиль: гликемия натощак, базально, постпрандиально, в динамике, на фоне коррекции диеты, сахароснижающей терапии.

2) Концентрация гликозилированного гемолобина (HbA₁c).

3) СКФ по формуле Кокрофта-Голта.

4) Суточная микроальбуминурия.

4) Холестерин ЛПВП.

5) К⁺, Na⁺ сыворотки.

6) Консультация окулиста, осмотр глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза.

7) Консультация невропатолога, биотензиометрия, нейромиография.

8) Консультация ангиохирурга, допплерография сосудов нижних конечностей.

9) Эхокардиоскопия

10) Суточное мониторирование АД.

11) Допплерография сонных артерий, ТКД сосудов головного мозга.

12) Велоэргометрия (для исключения ИБС).

IV. Тактика ведения: учитывая впервые выявленный СД 2 типа, пациенту показана госпитализация в специализированное отделение для прохождения обучения в школе “Диабет – образ жизни”, мониторинга гликемии, подбора адекватной сахароснижающей и гипотензивной терапии.

План лечения:

1) Режим III. ЛФК (см. задачу №5)

2) Диета – низкокалорийная диета без сахара (НКД-1), 1600-1800 ккал/сут. Характеристика рациона – см. задачу № 1. Еженедельный контроль веса. Оптимальная скорость снижения веса – 500 г/неделю. Дозированные физические нагрузки.

3) Сахароснижающая терапия.

Учитывая впервые выявленный СД 2 типа, полную форму МС, абдоминальное ожирение, ДЛП, уровень гликемии, препарат 1-го ряда – метформин.

Rp.: Tab. «Glucofage-500» N 60.

D.S. Прием препарата в 22 часа с дозы 500 мг (1таб), запивая достаточным количеством воды. Постепенное увеличение дозы на 500 мг до достижения целевого уровня гликемии. Эффективная суточная доза 1,5-2 г в сутки.

При нормализации гликемии “натощак”, но сохранении пострандиальной гликемии > 7,5-7,8 моль/л показаны секретогены.

Rp.: Tab. Diabeton MR 0,03 N 60

D.S. По 1 таблетке за 5 минут до завтрака c коррекцией дозы по уровню гликемии.

4) Гипотензивная терапия: нецелевой уровень АД на фоне приема гипотензивных препаратов у пациента с СД 2 типа является показанием к назначению комбинированной гипотензивной терапии. Целевой уровень АД < 130/80 мм рт ст. Для улучшения приверженности к терапии следует рассмотреть вопрос о фиксированной комбинации гипотензивных препаратов (Нолипрел-форте), либо о комбинации ИАПФ с блокатором кальциевых каналов (амлодипин).

Rp.: Tab. «Noliprel-forte» N 30.

D.S. По 1таблетке утром.

5) Липидоснижающая терапия статином

Rp.: Tab. Liprimar 0,02 N 28.

D.S. По 1таблетке в 21 час.

Контроль терапии: липиды крови, АСТ, АЛТ, МВ КФК исходно, через 1, 3 месяца, далее через 3-6 месяцев терапии

6) Дезагрегантная терапия (после стойкой стабилизации АД).

Rp.: Tab. “Trombo-ASS” 0,1 N30

D.S. По 1 таблетке в ужин.

V. Ошибки в ведении пациента.

1) Несвоевременная диагностика метаболического синдрома.

2) Несвоевременная диагностика нарушений углеводного обмена у пациента с факторами риска развития днного заболевания.

3) Неадекватная гипотензивная терапия с использованием больших дозировок тиазидовых диуретиков с недостижение целевых цифр АД.

VI. Диспансерное наблюдение: 1 раз в 2 месяца.

Прогноз, при условии выполнения рекомендаций по образу жизни с СД относительно благоприятный: торможение прогрессирования сопутствующей патологии, профилактика развития поздних осложнений СД 2 типа. При их невыполнении прогноз неблагоприятный: прогрессирование сердечно-сосудистой патологии и поздних осложнений СД; многократное повышение риск ОНМК, ОИМ с последующим быстрым прогрессированием ХСН.

Заключение

Сахарный диабет 2 типа относится к приоритетным проблемам современного здравоохранения. Широкая распространенность диабета и его тесная связь с заболеваниями сердечно-сосудистой системы выводят его в ранг медико-социальных проблем. Сахарный диабет 2 типа признан «неинфекционной эпидемией»: ожидается, что к 2025 году число пациентов достигнет 380 миллионов.

Чрезвычайно значима проблема поздней диагностики заболевания, ведущая к ускоренному развитию поздних осложнений СД. Нередко диагноз устанавливается при обследовании пациента по поводу сопутствующей, в частности, кардиальной патологии.

В основе предотвращения развития (либо торможения прогрессирования) поздних осложнений сахарного диабета лежит многофакторный подход. Он включает достижение и поддержание целевых уровней гликемии с помощью обучения пациентов, самоконтроля гликемии, рациональной сахароснижающей терапии, включая немедикаментозные мероприятия, коррекцию артериальной гипертонии и дислипидемии. Поздние осложнения СД – диабетические ретинопатия, нефропатия, нейропатия и макроангиопатия - определяют качество жизни пациентов и витальный прогноз.

Таким образом, вопросы диабетологии относятся к актуальным междисциплинарным проблемам современной медицины. Знания в этой отрасли медицины постоянно обновляются, что обусловливает значимость углубленного изучения данной тематики на этапе послевузовского профессионального образования врачей.

Приложения