Задача № 3. Пациент П., 38 лет.

I. На основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования и лабораторных данных выделены следующие синдромы.

1. Метаболический синдром (в соответствие с диагностическими критериями):

- Абдоминальное ожирение (окружность талии 112 см, ИМТ 37 кг/м²)

- Артериальная гипертензия: данные анамнеза и объективного обследования (АД 170/100 мм рт ст.)

- Гипертриглицеридемия (3,5 ммоль/л)

- Гипергликемия (6,3 ммоль/л “натощак” по плазме венозной крови).

II. Предварительный диагноз:

Метаболический синдром Х. Ожирение 2 степени, абдоминальный тип. Нарушение толерантности к глюкозе. Дислипидемия (гиперхолестеринемия, выраженная гипертриглицеридемия). Гипертоническая болезнь II (?) стадия, 3 степень повышения АД. Концентрическая ГЛЖ. ХСН 1. ФК 1. Риск 4.

Обоснование предварительного диагноза.

Метаболический синдром, полная форма диагностирован на основании диагностических критериев.

Ожирение II степени – ИМТ 37 кг/м² (от 35 до 39,9 кг/м²), абдоминальный тип – ОТ 112 см (> 94 см).

Гипертоническая болезнь – на основании синдрома АГ.

Нарушение толерантности к глюкозе – на основании уровней гликемии «натощак» и по данным ОГТТ.

3. План обследования:

1) Хс ЛПВП.

2) Электролиты сыворотки (К⁺, Na⁺).

3) Суточная микроальбуминурия (маркер дисфункции эндотелия).

4) Консультация окулиста, осмотр глазного дна.

5) Эхокардиоскопия

6) Суточное мониторирование АД.

7) Допплерография сонных артерий.

4. Тактика ведения: обучение пациента вопросам немедикаментозной терапии МС (диета, физические нагрузки), мероприятия по снижению инсулинорезистентности, подбор адекватной гипотензивной терапии.

План лечения:

1) Регулярные физические нагрузки, не менее 3 раз в неделю по 30-40 минут (плавание, лыжи, ЛФК) или ходьба до 10 000 шагов в сутки (6-7 км).

2) Диета НКД-1. Ограничение калорийности до 1600-1800 ккал/сут (с учетом пола, возраста, физической активности). Исключение (или существенное ограничение) легкоусваиваемых углеводов (замена на некалорийные сахарозаменители на основе аспартама). Ограничение и равномерное распределение медленноусваиваемых углеводов, максимальное обогащение рациона растительной клетчаткой. Максимальное ограничение жиров, особенно животных, учет явных и скрытых жиров. Поваренная соль – не более 3-4 г/сутки (блюда не досаливаются, исключаются соленые продукты).

- Еженедельный контроль веса. Оптимальная скорость снижения веса – 700-800 г в неделю. Снижение веса на 10% от массы тела за 6 месяцев, в течение последующих 6 месяцев – этап стабилизации сниженного веса.

При неэффективности немедикаментозных мероприятий – решение вопроса о медикаментозной терапии ожирения (орлистат 0,12 по 1 капсуле перед едой 3 раза в день в течение 3 месяцев).

3) Патогенетическая терапия, направленная на профилактику прогрессирования НТГ в явный СД 2 типа.

Rp.: Tab. «Glucofagе» 0,5 N 60.

D.S. По 500 мг (1таб) в 22 часа, запивая водой, с последующим увеличением дозы на 500 мг 1 раз в 7-10 дней до дозы 1000-1500 мг в сутки в 2-3 приема.

Контроль уровня гликемии. Контроль АСТ, АЛТ на фоне приема метформина.

4) Гипотензивная терапия (целевой уровень АД < 130/80 мм рт ст. в течение суток). Учитывая высокий уровень АД, ГЛЖ, проблему приверженности к терапии в качестве примера терапии – фиксированная комбинация:

Rp.: Tab. «Exforge 10/160» N 28.

D.S. По 1 таблетке утром.

5) Липидоснижающая терапия препаратом из группы статинов, учитывая высокий риск по шкале SCORE (метаболический синдром, атерогенная дислипидемия, абдоминальное ожирение, курение, отягощенный наследственный анамнез).

Rp.: Tab. “Zocor” 0,02 N30

D.S. По 1 таблетке в 21 час.

Контроль терапии: липиды крови, АСТ, АЛТ, МВ КФК исходно, через 1, 3 месяца, далее через 3-6 месяцев терапии

V. Диспансерное наблюдение: 1 раз в 3 месяца с контролем гликемии, ОГТТ не реже 1 раза в год (при появлении жалоб – исследование в более ранний срок). При выполнении рекомендаций по образу жизни, снижении веса, отказе от курения, достижения контроля над АГ прогноз относительно благоприятный.