Взаимодействие врача и пациента как центральная проблема биомедицинской этики.

Этические аспекты взаимодействия врача и пациента имеют свои определенные способы нормативной регуляции. К таким способам помимо уже известных вам принципов биомедицинской этики относятся также этические правила взаимоотношений врача и пациента: 1) правило уважения неприкосновенности частной жизни пациента, 2) правило правдивости, 3) правило конфиденциальности 4) правило информированного согласия. Соотношение между принципами биомедицинской этики и этическими правилами взаимоотношений врача и пациента представляется следующим: принципы содержат исходные, фундаментальные медико-этические нормы, но не содержат сами по себе какие-либо механизмы практической реализации таких норм, правила же как раз и представляют те механизмы, которые позволяют заложенным в принципах нормам реализоваться на практике.

Рассмотрим содержание правила уважения неприкосновенности частной жизни.

Конституционное закрепление

Статья 23

1.Каждый имеет право на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, защиту своей чести и доброго имени.

2. Каждый имеет право на тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых, телеграфных и иных сообщений. Ограничение этого права допускается только на основании судебного решения.

Право на частную жизнь. Частную жизнь составляют те стороны личной жизни человека, которые он в силу своей свободы не желает делать достоянием других. Это - своеобразный суверенитет личности, означающий неприкосновенность его "среды обитания". Презюмируется, что тайна в данном случае вовсе не прикрывает какую-то антиобщественную или противоправную деятельность.

Она отражает естественное стремление каждого человека иметь собственный мир интимных и деловых интересов, скрытый от чужих, глаз. Социалистическое общество пыталось отвергнуть признание права человека на частную жизнь, что вылилось в издевательские формы коллективных обсуждений личной жизни, изощренные методы слежки и подслушивания, распространение порочащей человека информации о его интимной жизни и т.д.

Однако гражданское общество понимает, что злоупотребление тайной частной жизни может носить антиобщественный и противоправный характер. В этом случае общество исходит из того, что вмешательство в частную жизнь с целью выявления противоправных действий того или иного лица должно происходить только на основе закона при наличии веских, опять же признанных законом, оснований для подозрения или обвинения данного лица в совершении преступления, т.е. при возбуждении уголовного дела. Вне этого частная жизнь неприкосновенна.

1. Частная жизнь (в некоторых правовых и литературных источниках это личная жизнь) представляет собой жизнедеятельность человека в особой сфере семейных, бытовых, личных, интимных отношений, не подлежащих контролю со стороны государства, общественных организаций, граждан; свободу уединения, размышления, вступления в контакты с другими людьми или воздержание от таких контактов; свободу высказываний и правомерных поступков вне сферы служебных отношении; тайну жилища, дневников, других личных записей, переписки, других почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, содержания телефонных и иных переговоров; тайну усыновления; гарантированную возможность доверить свои личные и семейные тайны священнику, врачу, адвокату, нотариусу без опасения их разглашения. Домашний уклад, интимные привязанности, личные симпатии и антипатии также охватываются понятием частной жизни. Все, что происходит в жилище, не может прослушиваться и предаваться гласности. Семейный бюджет, распоряжение личной собственностью и денежными вкладами, само их наличие — все это также сфера частной жизни.

«Неприкосновенность» и «тайна» — два понятия, характеризующих природу данного института.

Следует различать тайны исключительно личные (никому не доверенные) и тайны профессиональные (личные тайны, доверенные представителям различных профессий — врачам, адвокатам, нотариусам, священникам). Субъекты профессиональных тайн несут юридическую или иную (например, религиозную) ответственность за их разглашение. Не всякая личная тайна является семейной. Не все, что человек сообщает врачу, адвокату, нотариусу, является его тайной, однако эти лица обязаны не разглашать любые сообщенные им сведения (например, об обстоятельствах уголовного дела).

Вынужденная необходимость разглашения личных и семейных тайн, сведений о частной жизни граждан возникает в трех основных сферах: 1) в области борьбы с преступностью; 2) при защите здоровья граждан; 3) в условиях объявления чрезвычайного и военного положения.

Содержание права

Субъектом права на неприкосновенность частной жизни, охрану личных и семейных тайн является любой человек, в том числе несовершеннолетний и душевнобольной. Это право может быть на законных основаниях ограничено в отношении лиц, задержанных, арестованных и лишенных свободы, страдающих, тяжкими инфекционными болезнями (при их обращении к врачу) и некоторых других категорий граждан. Члены семьи не несут юридическую ответственность за разглашение личных и семейных тайн. Такая ответственность возложена на государственных служащих и представителей указанных выше профессий, которым были доверены эти тайны. Эти лица не вправе разглашать личные и семейные тайны даже после смерти доверителя, за исключением случаев, указанных в законе, например, при необходимости реабилитировать умершего).

Рассмотрим содержание правила правдивости.

Что значит быть правдивым? Быть правдивым, прежде всего, означает сообщать собеседнику то, что, с точки зрения самого сообщающего, соответствует действительности. Подчеркнем, что речь в данном случае идет не о том, каково реальное положение дел, а именно о том, как его воспринимает информирующий. Если некто утверждает, что Земля плоская и верит в это, то его высказывание будет правдивым (хотя мы и не сочтем его истинным). Иногда правило правдивости выражается в форме запрещения говорить ложь, то есть то, что с точки зрения говорящего является ложным.

Правдивость является необходимым условием любых нормального общения и социального взаимодействия. Ложь разрушает согласованность, скоординированность взаимодействий между людьми.

Вряд ли найдется специалист в области этики или врач, который стал бы отрицать важность правила правдивости. Однако существуют большие разногласия относительно того, насколько неукоснительно должно следовать этому принципу. В медицине преобладает точка зрения, согласно которой нецелесообразно говорить правду, если она может повредить самочувствию пациента, вызвать у него негативные эмоции, депрессию и т.п. Эту точку зрения откровенно и образно выразил американский врач Д.Коллинз: «Врачебное искусство в значительной степени заключается в навыке приготавливать смесь из обмана и правды. Поэтому каждый врач должен культивировать в себе способность лгать как разновидность художественного творчества».

Такое высказывание не является преувеличением, по крайней мере в отношении господствующей в отечественной медицине традиции скрывать от пациента правду о диагнозе злокачественного заболевания или прогнозе наступления скорой смерти. В последние годы эта традиция все более и более становится предметом серьезной критики. Отказ от патерналистской модели и развитие правовых отношений в российском здравоохранении требуют признания пациента равноправным партнером во взаимоотношениях с врачами и другими медицинскими работниками.

Рост правосознания российских пациентов отразили результаты проведенного в 1994 г. социологического опроса. На вопрос о том, имеет ли пациент право знать всю правду о состоянии своего здоровья, 59% опрошенных ответили утвердительно. Считали, что врач должен решать, что именно сообщать пациенту только 32%. В том же обследовании был задан и такой вопрос: "Если состояние пациента безнадежно, имеет ли он право знать всю правду о состоянии своего здоровья, или врач должен решать что именно следует сообщать пациенту?" 47% опрошенных согласились с тем, что пациент имеет такое право, a 41% сочли что в этом случае решение о правдивом информировании является прерогативой врача.

Результаты же опроса, проведенного среди московских врачей, свидетельствуют о том, что их подходы к информированию пациентов в значительной мере расходятся с проиллюстрированной выше потребностью в информировании самих пациентов. Так на вопрос: «Информируете ли Вы пациентов о диагнозе и прогнозе?» 11% ответили «обычно нет», 19% - «иногда» 30% - «часто» и 40% - «почти всегда». Таким образом, лишь 70% врачей признали правдивое информирование пациентов своей обычной практикой. На вопрос же «Считаете ли Вы, что пациент имеет право знать о безнадежном диагнозе?» утвердительно ответили вообще только 27% врачей, тогда как отрицательно - 46%.

Взаимодействие не может считаться равноправным, если одна из сторон умышленно скрывает (даже и из благих побуждений) жизненно важную для другой стороны информацию, превращая тем самым партнера по общению в предмет манипуляции. Поэтому Законодательство Российской Федерации «Об охране здоровья граждан», принятое в 1993 году, гарантирует право пациента на правдивую информацию о диагнозе, прогнозе и методах лечения. При этом врач должен не только сообщать пациенту правдивую информацию о состоянии его здоровья, но и должен передавать ее в доступной форме и так, чтобы не причинить больному вреда.

Что же касается врача, то его юридический и нравственный долг быть исчерпывающе правдивым в общении с пациентом по целому ряду причин. Во-первых, ложь со стороны врача снижает доверие к нему со стороны пациента и, как следствие, уменьшает эффективность врачебного воздействия.

Во-вторых, в отношениях с пациентами врач представляет в своем лице не только человечество в целом, но и свою профессиональную группу. Систематическая ложь разрушает доверие к врачебной профессии. Если пациент уверен, что врачи, как правило, скрывают от него неблагоприятную информацию, то их действительно правдивые утверждения о том, что прогноз заболевания благоприятен или хирургическая операция не представляет опасности, будут восприниматься с недоверием.

В то же время среди представителей некоторых культур наблюдается тенденция, при которой больные не стремятся ничего узнать или даже не хотят ничего знать о своем заболевании. Это обусловлено тем, что такие пациенты ответственность за принятие решений, связанных с их заболеванием, стараются максимально делегировать своим близким или медицинским работникам. В определенной степени эта тенденция характерна и для поведения значительного числа российских пациентов. Врач обязан учитывать и уважать эти традиции.

Имеется мнение, что врач не может раскрыть всей правды о состоянии здоровья пациента, поскольку сам ею не располагает. В соответствии с этим мнением, медицинское знание по своей природе неточно, проблематично и вероятностно. В нем точная и объективная информация представляет как бы надводную часть айсберга. Основная масса знаний коренится в глубинах профессиональной интуиции и опыта, которые чрезвычайно трудно выразить словами. Поэтому врач никогда не может высказать всей правды. Что бы он ни сказал - в лучшем случае это окажется полуправдой.

Такая точка зрения не учитывает следующий важный момент: врач должен быть правдив, и сообщать пациенту как достоверное лишь то, что он знает именно достоверно, и как проблематичное или вероятное то, что он знает лишь с той или иной степенью вероятности. Правило правдивости требует от врача или медицинской сестры знать меру собственного знания и не играть в бога, безответственно бросая пациенту или члену его семьи: «Я вам (или ему) даю не более двух месяцев жизни». Даже самый опытный врач, осмысляя данный конкретный клинический случай, может лишь с некоторой вероятностью предполагать, сколько еще проживет тот или иной пациент, находящийся в тяжелом состоянии, к примеру в терминальной стадии ракового заболевания. Другими словами, в данной ситуации правдивый ответ может быть только предположительным.

Врач невольно обманывает пациента или членов его семьи, а нередко и сам становится жертвой самообмана, когда на место фундаментально статистических, вероятностных закономерностей современной медицины ставит псевдодетерминистские, безапелляционно заявляя о якобы известной ему продолжительности оставшейся жизни для данного конкретного больного. Таким образом, врач не имеет морального права разыгрывать перед пациентом роль всеведущего, которому доступна истина в последней инстанции.

Обычно считается, что принцип правдивости не касается отношений медицинских работников с детьми, у которых психика еще не сформировалась, и с душевнобольными, чье психическое состояние не позволяет адекватно воспринимать правдивую информацию. Утверждается также, что большинство онкологических больных бессознательно вытесняют угрожающую жизни информацию и поэтому в принципе не способны воспринять правду о своем заболевании.

Безусловно, врачу следует учитывать психологические и возрастные особенности своих пациентов. Однако мера их способности воспринять правду не является фактором, который мог бы оправдать ложь. Врач должен быть правдив и с ребенком, и с психиатрическим, и с онкологическим больным. Вместе с тем необходимо осознавать, что в ряде случаев чрезвычайно сложно преодолеть сопротивление психологических сил, которые мешают реализации принципа правдивости. При этом крайне значимым становится умение врача найти такие слова, такую формулировку сообщения, которые были бы правдивы, деликатны и, одновременно, понятных данному конкретному пациенту.

Правдивое информирование пациентов имеет еще один серьезный проблемный аспект. С конца прошлого века в сознании и поведении населения многих стран, в том числе и России, сформировались мощные реакции социального отторжения в отношении лиц с медицинскими диагнозами «шизофрения», «рак» и многими другими. Нередко такой диагноз, как стигма (клеймо), превращает человека в изгоя общества. Вокруг стигматизированного и его семьи образуется социальный вакуум - друзья перестают звонить и заглядывать «на огонек», родственники - приглашать в гости. Даже если по своему физическому или психическому состоянию психиатрический или онкологический больной еще и могут плодотворно трудиться, для них становится практически невозможно устроиться на работу или продолжить образование, получить продвижение по службе и т.д. Надежды, интересы, ожидания, стремления к определенным жизненным достижениям - все это обрывает стигматизирующий диагноз.

Сказать правду о диагнозе при неблагоприятном отношении в обществе к лицам с подобными диагнозами означает фактически убить пациента, пусть не в физическом, но в социальном смысле. Каждому ли врачу по плечу взять на себя ответственность за изъятие человека из процесса социальной жизни? А главное – многие ли пациенты способны выдержать подобную правду, понять ее и признать, что все, чем он жил до сего момента, больше не имеет смысла, что его "нормальная" жизнь закончилась и единственное, что ему осталось - прозябание в психиатрических больницах или изнуряющие страдания от неизлечимой болезни?

И с профессиональной, и с чисто человеческой точки зрения врачу еще более тяжело в ситуации, когда приходится сообщать пациенту о его неотвратимо приближающейся смерти. последнего. Для нерелигиозного сознания, то есть сознания многих современных людей, страдание и смерть смысла не имеют. Поэтому в таком положении инстинктивно, как сам умирающий и его близкие, так и медицинские работники, как бы отворачиваются от правды. Французский историк Ф. Арьес в своей книге «Человек перед лицом смерти» дает описание типичной ситуации, в которой по его словам: «Каждый становится соучастником лжи, которая постепенно будет вытеснять смерть в подполье. Умирающий и его окружение разыгрывают между собой представление на темы «ничего не случилось», «жизнь идет по-прежнему» или «все еще возможно».

Может быть и на самом деле мудрее будет подчиниться природе социальных вещей, послушно следуя обычаям «спасительной лжи»? Для корректного ответа на данный вопрос следует учесть, что ложь, которой снабжают пациента врачи и близкие, не защищает его от правды о неблагоприятном диагнозе. Рано или поздно, но практически каждый онкологический и психиатрический больной, каждый умирающий более или менее точно узнает о своем диагнозе и жестоком прогнозе. Как показывают исследования психологов, даже дети дошкольного и тем более школьного возраста через год лечения по поводу лейкоза оказывают более или менее точно информированными о своем диагнозе и угрожающем жизни прогнозе.

Поэтому «спасительная ложь» по сути означает отказ окружающих, включая врачей, от общения с пациентом на столь тревожную и болезненную тему. Больной оказывается один на один со своей бедой. Следовательно, вопрос не только в жалости и сострадании к больному, но и в том нежелании или, что чаще, в неумении общаться с ним на столь остро болезненные темы. Для того же, чтобы избежать неблагоприятных последствий правдивого информирования (ухудшения соматического и психического состояния, суицидов пациентов), нужно не давать врачам право на благородный профессиональный обман пациентов, даже если он мотивируется самыми лучшими человеческими побуждениями, а необходимо научить врачей пользоваться словами правды охотно, умело, и с наибольшей пользой для своих пациентов.

Немалые сложности с соблюдением правила правдивости возникают при использовании во врачебной практике и в биомедицинских исследованиях плацебо. Плацебо называется в медицине вещество, не обладающее какими-либо лечебными свойствами, но которое врач преподносит пациентам как эффективное медицинское средство (фармацевтический препарат, физиотерапевтический метод и др.) с целью проверить эффективность настоящего медицинского средства. Например, пациенты из основной группы получают новый фармакопрепарат, а пациенты из контрольной группы – плацебо, выдаваемое за тот же новый фармакопрепарат: терапевтический эффект в обеих группах одинаков, следовательно, эффективность нового фармакопрепарата весьма сомнительна. Несмотря на свою нейтральность, плацебо способно в ряде случаев оказывать терапевтический эффект, поскольку, внушенная авторитетным врачом, вера в высокие возможности средства активизирует собственные защитные силы организма пациента.

Можно ли во имя чистоты моральных принципов и правил врачевания (в частности, правила правдивости) отказаться и от единственно возможного способа проверки реальных возможностей новых медицинских средств, а также от сопутствующего такой проверке и идущего на пользу пациенту плацебо-эффекта? Как отмечают многие исследователи, плацебо эффект наблюдается практически всегда - даже при применении мощного с фармакологической точки зрения лекарственного средства. С другой стороны, даже без применения лекарства или его заменителя в виде плацебо любое проявление внимания к пациенту со стороны врача может благотворно сказываться на его самочувствии и состоянии его физиологических систем. Следует также принимать в расчет то, что в происхождении многих соматических заболеваний значительную роль играют психологические факторы, в отношении которых психотерапевтический эффект плацебо может рассматриваться как патогномоничный, то есть действующий на причину недуга. В этой ситуации вполне честно будет называть плацебо лекарством. Врач также не будет повинен в сокрытии существенной для пациента информации, если он не упомянет о химической природе лекарственного средства, поскольку она не играет в данном случае никакой роли.

Поэтому с моральной точки зрения наиболее корректно, применяя плацебо, не использовать прямой обман пациентов, но ограничиться информацией типа: «Попробуем принять это лекарство, оно должно вам помочь». Обычно такая информация вполне достаточна для получения согласия пациента, Однако если вопрос о природе лекарства все же будет задан, то не станет обманом утверждение о том, что оно произведено, например, на основе безвредных дисахаридов и так же как и другое, уже известное пациенту, может уменьшить его страдания. При необходимости можно также отметить, что механизм его действия недостаточно ясен науке, но что при этом на практике доказана его безусловная терапевтическая эффективность. Все вышесказанное будет вполне правдивой информацией. Иными словами, даже используя плацебо, вполне возможно избежать обмана пациента и сохранить высокий моральный стандарт медицинской профессии.

Действие правила правдивости во взаимоотношениях врача и пациента определяется не только обязанностью врача говорить и правом пациента знать правдивую информацию о заболевании. Врач обладает важным профессионально-этическим правом: получать от пациента максимально правдивую информацию о его состоянии здоровья и сопряженных с этим проблемах. Только полная и достоверная информация об условиях возникновения и протекания заболевания может гарантировать эффективное лечение. Как уже отмечалось, в российском законодательстве о здравоохранении устанавливается право пациента знать правду о диагнозе, прогнозе и методах лечения своего заболевания. Право же врача знать о пациенте всю информацию, необходимую для успешного оказания медицинской помощи, специально законом не регламентируется.

Тем не менее исторические традиции и административные нормы российского здравоохранения на практике способны обеспечить соблюдение этого права врача. При этом важнейшим условием реализации права врача на правдивость со стороны пациента является, как способность отдельного врача завоевать доверие пациента, так и существующий в обществе уровень доверия к врачам, медицине и здравоохранению в целом. Больной человек вряд ли поделится правдой, если не будет уверен, что врачи сохранят конфиденциальность, что сообщенные им подробности личной жизни не станут достоянием посторонних . При обсуждении права врача на правдивость пациента речь идет не столько о праве собственно лечащего врача, которое обычно считается само собой разумеющимся, сколько о праве других участников процесса врачевания на доступ к информации о состоянии здоровья данного конкретного больного. В современных поликлиниках и больницах медицинская помощь чаще всего оказывается не одним врачом, а группой специалистов, каждый из которых нуждается в правдивой информации о состоянии больного. Их право на доступ к этой информации обеспечивается соответствующими административными нормами.

Более сложен вопрос о праве на доступ к медицинской информации для студентов, которые непосредственно не участвуют в лечении данного больного. Обучение у постели больного - один из наиболее существенных элементов в образовании медицинских работников. Традиции и административный порядок клиник обосновывают право студентов на участие в осмотре больных, выполнении под руководством опытных профессионалов диагностических и лечебных мероприятий, и, следовательно, на доступ к соответствующей медицинской информации. Однако с моральной точки зрения, поскольку участие в обучении студентов не является непосредственным интересом конкретного пациента, то их право на доступ к медицинской информации и лечебно-диагностическим действиям должно быть обусловлено добровольным согласием больного или членов его семьи.

Очевидно, что этическое право врачей на правдивую информацию обуславливает моральную обязанность пациента быть искренним с врачом. Лгущий или скрывающий правду пациент наносит такой же ущерб своим отношениям с врачами и медсестрами, как и лгущий или скрывающий правду врач. Хотя в законе обязанность пациентов говорить правду и право врача получать эту правдивую информацию не оговорены, однако это обстоятельство не снимает моральной ответственности пациента за поддержание доверительных отношений.

Завершить изложение материалов, касающихся правила правдивости, можно следующим заключением: правдивое общение врача с пациентом способно в усилить страдания последнего, но такое оно же, одновременно, позволяет объединить моральные силы врача и пациента в борьбе с заболеванием и с вызванными заболеванием переживаниями. В общении же, основанном на лжи, пациент в конечно итоге остается один на один с ужасом боли, неминуемых инвалидизации или безумия, приближающейся смерти.

Перейдем у изложению следующего правила – правила конфиденциальности.

Если правило правдивости обеспечивает открытость взаимодействия врача и пациента, то правило конфиденциальности призвано предохранить пациента от разглашения врачом сведений, полученных в процессе такого взаимодействия. Суть правила конфиденциальности в том, что информация о пациенте, которую он сам передает врачу или которую врач получает в результате обследования, не может быть передана третьим лицам без разрешения этого пациента.

В форме понятия «врачебная тайна» правило конфиденциальности зафиксировано во многих этических кодексах, начиная уже с клятвы Гиппократа. В «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» конфиденциальности посвящена статья 61 «Врачебная тайна». Предметом врачебной тайны объявляются диагноз заболевания, данные о состоянии здоровья, прогноз и все те сведения, которые врач получает в результате обследования или при выслушивании жалоб пациента. Конфиденциальной должна быть и немедицинская информация о пациенте или его близких, ставшая известной врачу в процессе выполнения им служебных обязанностей. Законодательством строго определен достаточно узкий круг ситуаций, при которых медицинский работник вправе передать известную ему информацию третьим лицам. Речь идет прежде всего о тех случаях, когда пациент не способен самостоятельно выразить свою волю из-за нарушения сознания или по причине несовершеннолетия. Причем в последнем случае устанавливается предел, соответствующий 15 годам. Медицинская информация о состоянии здоровья несовершеннолетних старше 15 лет может быть передана родителям или другим лицам только с согласия самих подростков. Закон также ограничивает действие правила конфиденциальности при наличии угрозы распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений или поражений. Так же как и законодательства других стран, «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» допускают нарушение конфиденциальности при наличии у врача основания предполагать, что ущерб здоровью пациента явился следствием противоправных действий.

Как подчеркивает специалист в области биомедицинской этики Р. Эдварде, моральная норма конфиденциальности является залогом социальной эффективности как для врачей, так и для многих других профессиональных групп. Она, помимо этических медицинских кодексов, включена в этические кодексы юристов, ветеринаров, психологов, архитекторов, инженеров и библиотекарей. Эдварде перечисляет семь основных факторов, действие которых обеспечивает столь существенное значение конфиденциальности во многих областях профессиональной деятельности, но особенно в медицине и здравоохранении.

1. Конфиденциальность в отношениях между врачом и пациентом необходима уже постольку, поскольку она является подтверждением и защитой другой, более фундаментальной ценности, такой как неприкосновенность частной жизни. Под частной жизнью при этом следует понимать имеющуюся у каждого человека закрытую для других область внутреннего мира, в которую входят его мысли, переживания, воспоминания, информация о соматических, психологических или социальных особенностях. Обычно эта часть внутреннего мира доступна и открыта лишь для очень близких людей, и то только частично.

В процессе врачевания что-то из относящегося к внутреннему миру пациента может стать известно врачу, подвергнуться совместному разбору и обсуждению. Врач для эффективной диагностики и лечения нуждается подчас в самой интимной информации о частной жизни пациента. Гарантия безусловного соблюдения конфиденциальности со стороны медика позволяет пациенту быть достаточно откровенным, не опасаясь, что столь существенная для современного человека моральная ценность, как неприкосновенность его частной жизни, будет как-либо нарушена.

2. Соблюдение конфиденциальности является условием защиты социального статуса пациента. Мы живем в несовершенном мире, в котором достаточно часто медицинский диагноз или другая медицинская информация может стать клеймом, значительно ограничивающим возможности социального самоутверждения человека. В качестве таковой нередко выступает, к примеру, информация о наличии психического заболевания, ВИЧ-инфицированности, злокачественного заболевания, генетического порока, гомосексуальной ориентации, венерического заболевания, сексуального расстройства.

Став достоянием гласности, подобная информация нередко вызывает у окружающих отмеченную выше неосознанную реакцию, которая выражается в социальной изоляции стигматизированного больного. В результате вокруг него образуется своеобразный социальный вакуум. Для каждого человека важно то социальное место, которое он занимает среди людей, его социальный статус. Нарушение правила конфиденциальности несет прямую угрозу этой человеческой ценности. Следует подчеркнуть также то, что эта ценность имеет самостоятельное значение - она не зависит, скажем, от наличия или отсутствия финансового ущерба. Если, к примеру, коллеги вынудят ВИЧ инфицированного врача покинуть работу, и он устроится сторожем частного магазина, то его зарплата может возрасти и быть гораздо более стабильной, чем на прежнем месте. Но вряд ли финансовые выгоды смогут полностью компенсировать ущерб, нанесенный социальному статусу и самоуважению этого бывшего врача.

3. Правило конфиденциальности защищая социальный статус пациентов вместе с тем защищает и их экономические интересы. Информация о том, что человек болен раком, даже в той его форме, при которой возможно практическое выздоровление, может резко ограничить возможности продвижения по службе или занятия выборных должностей. Разглашение информации о том, что частнопрактикующий адвокат или психолог ВИЧ-инфицирован, может резко снизить число его клиентов и причинить ему тем самым существенный финансовый урон, хотя такое носительство вируса не содержит для клиентов никакой серьезной угрозы.

4. Конфиденциальность отношений между врачами и пациентами необходима для обеспечения откровенности их общения. Пациент, обнажаясь и телесно и душевно перед врачом, должен быть убежден, что это не приведет к нежелательным последствиям. Только уверенностью пациентов в неукоснительном соблюдении конфиденциальности обеспечивается откровенность, без которой невозможна нормальная врачебная деятельность. Не следует забывать, что успех для профессионала имеет значение не только с точки зрения его финансового вознаграждения, но и с точки зрения его личностной самореализации. Следовательно, защищая конфиденциальность, врач защищает интересы не только пациентов, но и свои собственные интересы как личности.

5. Оттого, насколько эффективно врачи способны обеспечивать конфиденциальность информации о своих пациентах, непосредственно зависит их престиж и имидж в глазах общества. Современное законодательство по здравоохранению наделяет пациентов правом выбора врача и медицинского учреждения. Естественно, что в ситуации выбора предпочтение будет отдано тому, кто, помимо высоких чисто профессиональных качеств, демонстрирует и соответствие достаточно высокому моральному стандарту, в котором соблюдение конфиденциальности играет весьма существенную роль.

6. Эффективно защищая конфиденциальность, медицинские работники обеспечивают доверие в отношениях с пациентами. Понятие доверия шире, чем понятие откровенности и относится не к частным психологическим и социальным интересам, а к основополагающим человеческим ценностям, таким как здоровье и жизнь. Находясь, к примеру, в больнице, пациент может оказаться в ситуации, когда вследствие неблагоприятного развития заболевания или в результате проведения медицинского вмешательства контроль за его состоянием окажется полностью в руках врачей. Пациент должен доверять врачам, верить в то, что они во всех такого рода ситуациях будут руководствоваться прежде всего его интересами.

7. Соблюдение правила конфиденциальности имеет существенное значение и для реализации права пациента на автономию, то есть на эффективный контроль за тем, что и как происходит в его жизни. В ряде аспектов это право пересекается с зашитой неприкосновенности частной жизни, необходимостью гарантий социального статуса и экономических интересов пациентов. Однако право на автономию имеет и более общий характер. Дело в том, что в принципе человек сознает себя полноценной, ответственной личностью только тогда, когда он способен эффективно контролировать события, происходящие в его жизни. В этом - залог его личной свободы, минимально необходимой зависимости от стремящихся манипулировать его поведением внешних сил. Разглашение медицинской информации делает человека более уязвимым и зависимым в этом отношении.

Вместе с тем, при всей важности соблюдения правила конфиденциальности, врачебной тайны для поддержания должного этического стандарта медицинской деятельности, существует ряд ситуаций, в которых его применение проблематично. Выше уже указывались те исключения, которые могут быть сделаны в соответствии с действующим законодательством. Однако круг подобных ситуаций значительно шире, так что вряд ли когда-либо удастся урегулировать все эти отношения с помощью закона.

Одна из наиболее острых коллизий возникает тогда, когда медицинская информация о данном пациенте касается жизненно важных интересов третьих лиц - родственников либо тех, с кем пациент находится в контакте вследствие выполнения своих профессиональных или иных обязанностей. Характерным примером являются ситуации, возникающие при генетическом тестировании индивидов. Установление диагноза, свидетельствующего о наличии у индивида гена, определяющего или предрасполагающего с высокой степенью вероятности к развитию серьезной патологии, имеет существенное значение не только для данного пациента, но и для лиц, находящихся с ним в генетическом родстве или в браке. Совсем не всегда пациент расположен поделиться подобной информацией со своими родственниками, хотя последнее может уберечь их от грозящей опасности. Профессиональный долг врача заключается в том, чтобы сделать все от него зависящее для предупреждения известной ему угрозы здоровью других людей. Вместе с тем правило конфиденциальности обязывает его руководствоваться интересами конкретного пациента и не передавать информацию без согласия последнего. Возникает конфликт ценностей, который не может быть разрешен чисто механическим путем.

Рассмотрим другой характерный пример. Врач диагностировал у пациента, работающего шофером автобуса, эпилепсию. Пациент отказывается сообщить о случившемся с ним по месту работы, поскольку знает, что это повлечет его отстранение от рейсов и необходимость переквалификации. Поскольку развитие эпилептического припадка во время рейса может вызвать многочисленные жертвы среди пассажиров, то врач, не сообщивший об этом администрации предприятия, где работает пациент, ставит их жизнь и здоровье под серьезную угрозу. В то же время, если врач сообщит администрации соответствующую информацию, то он нарушит врачебную тайну. И здесь налицо тот же конфликт ценностей.

Аналогичного рода конфликт ценностей может случиться в практике психотерапевта или психиатра. Например, во время беседы на приеме клиент сообщает о возникающих у него идеях убить или покалечить каких-либо конкретных людей. Должен ли врач предупредить этих людей о грозящей им опасности или же ему надлежит сохранить информацию конфиденциальной? Психиатр, предупредивший их об опасности, не только рискует потерять доверие пациента и тем самым резко осложнить процесс лечения, но и нарушает врачебную тайну. Однако не предупредив этих людей, психиатр оставляет их в неведении о грозящей смертельной опасности.

Как же разрешать подобные конфликтные ситуации, когда они возникают в реальной практике? Прежде всего, не следует предпринимать поспешных действий по их решению. Моральная обязанность врача еще раз (а иногда – и не один раз) обсудить конфликтную ситуацию с пациентом и постараться убедить его занять менее эгоистическую, более гуманную позицию. Может случиться так, что несогласие пациента на передачу информации обусловлено тем обстоятельством, что он либо недооценивает опасность своего состояния, либо преувеличивает те трудности, которые могут возникнуть у него вследствие разглашения. В процессе поиска оптимального решения подобных проблем бывает полезно детально обсудить ситуацию и с коллегами, которые после получения информации также оказываются связанными нормой конфиденциальности.

В тех случаях, когда убедить пациента не удается, врач должен принять решение сам и нести весь груз ответственности за принятое решение. Готовых рецептов на все случаи жизни быть не может. Ясно одно - чем более нравственно сформирован врач, чем больше у него опыт обсуждения и решения подобных ситуаций, чем больше он знаком с опытом своих коллег, тем более ответственным и нравственно обоснованным будет его выбор.

Существенные проблемы для реализации правила конфиденциальности возникают в связи с прогрессирующим разделением труда в медицинской практике. Когда-то врач единолично осуществлял необходимое обслуживание пациента и мог лично контролировать информацию. В современной же поликлинике или больнице с пациентом работают десятки людей: врачи разных специальностей, медицинские сестры, администраторы. Следует также принять в расчет быструю компьютеризацию методов хранения и обработки медицинской информации, которая не только резко улучшает и облегчает этот процесс, но и создает не существовавшие ранее возможности для несанкционированного доступа к медицинским документам. Поэтому в таких условиях сохранение врачебной тайны является правовой и моральной обязанностью всех обслуживающих пациента медицинских работников. За обеспечение же охраны конфиденциальности информации о пациентах при ее компьютерной и иной технической обработке юридическую и нравственную ответственность несет администрация медицинского учреждения.

Типичной для взаимоотношений российских врачей и пациентов проблемой, связанной с правилом конфиденциальности является то, что, многими врачами действие этого правила не распространяется на членов семьи пациента Более того, в случае диагноза злокачественного онкологического заболевания или неблагоприятного для жизни прогноза именно члены семьи обычно получают достоверную информацию, которая при этом скрывается от самого пациента.

С точки зрения канонов биоэтики, подобная позиция недопустима. В связи с этим Бичамп и Чилдрес пишут: «По какому праву врач вначале раскрывает информацию семье без разрешения пациента? Семья помогает обеспечить необходимые уход и поддержку многим пациентам, но автономный пациент имеет моральное право наложить вето на любую попытку вмешательства семьи». Авторы исходят при этом из приоритета прав индивида, а также из того, что права третьих лиц формируются путем добровольного делегирования данным индивидом некоторой доли полномочий. Обсуждение медицинской информации с членами семьи за спиной пациента следует считать нарушением правила конфиденциальности. Поэтому передача медицинской информации о пациенте его родным и близким допустима только с разрешения самого пациента.

Теперь проанализируем наиболее важные аспекты правила информированного согласия.

Согласно Бичампу и Чилдресу применение в медицинской практике и биомедицинских исследованиях правила информированного согласия преследует три основные цели:

1. Обеспечить уважительное отношение к пациенту или испытуемому в биомедицинском исследовании как к автономной личности, которая вправе осуществлять свободный выбор и контролировать все процедуры или действия, осуществляемые с пациентом в процессе лечения или научного исследования.

2. Минимизировать возможность морального или материального ущерба, который может быть причинен пациенту вследствие недобросовестного лечения или экспериментирования.

3. Создать условия, способствующие повышению чувства ответственности медицинских работников и исследователей за моральное и физическое благополучие пациентов и испытуемых.

Согласно этому правилу, любое медицинское вмешательство (в том числе и привлечение человека в качестве испытуемого в биомедицинское исследование) должно как обязательное условие включать специальную процедуру получения добровольного согласия пациента или испытуемого на основе адекватного информирования его о следующем: целях предполагаемого вмешательства, его продолжительности, ожидаемых положительных последствиях, риске для жизни, физического, психического, социального благополучия, возможных неприятных ощущениях (тошнота, рвота, боль, зуд и др.). Необходимо также информировать пациента о наличии альтернативных методов лечения и их сравнительной эффективности. Существенным элементом информирования должна быть информация о правах пациентов и испытуемых в данном лечебно-профилактическом или научно-исследовательском учреждении и способах их защиты в тех случая, когда они так или иначе ущемлены.

В настоящее время правило получения информированного согласия пациентов и испытуемых стало общепризнанной нормой.

В этом отношении особую значимость имеет такой документ, как принятая в 1996 г. Сонетом Европы «Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с использованием Достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине». С присоединением к ней России эта Конвенция обретает в нашей стране силу закона. При этом в случаях, когда нормы Конвенции приходят в противоречие с Нормами российского законодательства, приоритет должен отдаваться Нормам Конвенции. Согласно ст. 5 Конвенции, любое медицинское вмешательство может осуществляться лишь после того, как лицо, подвергающееся такому вмешательству, даст на него добровольное информированное согласие. Далее в ст. 6, 7 8 и 9 Конвенции формулируются условия проведения медицинского вмешательства в случаях, когда получить согласие пациента по тем или иным причинам оказывается невозможным.

В Конституции Российской Федерации в главе 2, статье 21 записано следующее положение: «Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным испытаниям». В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» это положение конкретизируется в статьях 43 и 32. Статья 43 гласит: «Любое биомедицинское исследование с привлечением человека в качестве объекта может проводиться только после получения письменного согласия гражданина. Гражданин не может быть принужден к участию в биомедицинском исследовании. При получении согласия на биомедицинское исследование гражданину должна быть предоставлена информация о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах исследования. Гражданин имеет право отказаться от участия в исследовании на любой стадии». Статья 32 распространяет принцип информированного согласия на случаи медицинского вмешательства. В соответствие с нею необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. Согласие на медицинское вмешательство несовершеннолетних (до 15 лет) или недееспособных лиц получается от их законных представителей. В экстренных случаях, когда состояние пациента не позволяет ему выразить свою волю, вопрос о медицинском вмешательстве решается либо консилиумом специалистов, либо лечащим (дежурным) врачом с последующим уведомлением администрации лечебно-профилактического учреждения.

Для полноценного соблюдения правила информированного согласия большое значение имеет процедура получения такого согласия.

В рамках этой процедуры приоритетное значение имеет то, в каких конкретных формах выражается информированное согласие. Речь идет о таких вопросах: передается ли информация в устной или письменной форме, насколько подробно, должен ли формуляр информированного согласия подписываться помимо лечащего врача и пациента еще и третьим лицом в качестве свидетеля, как организационно обеспечивается зашита пациента или испытуемого от возможного давления или манипуляции их выбором. В Российской Федерации процедурные аспекты регламентируются законодательством, приказами и инструкциями Минздрава, правилами внутреннего распорядка лечебно-профилактических и научно-исследовательских организаций.

Существующая в отечественной медицинской практике и научной деятельности традиция устного информирования имеет то преимущество, что она выглядит менее казенно, более доверительно. Если учесть, что у значительной части населения отсутствует опыт контрактных отношений, то, вероятно, она более соответствует имеющимся социальным навыкам. Вместе с тем устное информирование практически исключает возможность независимого контроля того, что реально сообщается пациенту или испытуемому, снижает ответственность лечащих врачей и исследователей за качество информирования и тем самым создает условия для нарушения прав пациентов и испытуемых. Думается, что подход к этому вопросу должен быть дифференцированным. В случаях, когда проведение медицинского вмешательства или научного исследования сопряжено с наличием серьезного риска для жизни или здоровья пациента (испытуемого), оптимальной процедурой будет письменная форма информирования (протокол информированного согласия). Сегодня, когда все более распространенными в нашей стране становятся судебные иски пациентов или их представителей по поводу ущерба, нанесенного при лечении, такой способ информирования существенно повышает правовую защищенность и медицинских работников. В тех же случаях, когда возможность серьезного риска невелика, целесообразно сохранить форму устной беседы.

Необходимыми предварительными условиями, позволяющими пациенту или испытуемому давать информированное согласие, а врачу или исследователю получать таковое являются две: 1) компетентность пациента (испытуемого) и 2) добровольность принятия решения пациентом (испытуемым).

В отношении компетентности пациента или испытуемого Российское законодательство устанавливает достаточно простое правило, предполагающее два состояния: наличие компетентности или ее отсутствие (некомпетентность). Некомпетентными признаются лица моложе 15 лет, а также граждане, признанные в установленном порядке недееспособными. Право на дачу информированного согласия от недееспособного пациента передается его законным представителям.

Добровольным решение пациента считается в том случае, если при его принятии на пациента не оказывалось принуждающего влияния извне. К формам влияния, которые могут существенно нарушать добровольность решения относят следующие: а) непосредственное принуждение к определенному решению путем угрозы, б) авторитарное навязывание решения, в) манипуляцию информацией, которая, внешне будучи объективной, подбирается таким образом, что пациент или испытуемый принимает выгодное для врача или исследователя решение.

Самая распространенная угроза, которая нередко действует на пациентов, - вероятность отказа медиков от лечения или отказ (ограничение) в бесплатном оказании помощи. При этом совсем необязательно, чтобы врач или исследователь действительно угрожали подобным образом пациенту. Пациент может опасаться, что с ним поступят подобным образом, если он не согласится на участие в исследовании или на предложенный врачом метод диагностики или лечения. Поэтому при получении информированного согласия необходимо специально обратить внимание пациента на то, что его отказ нисколько не уменьшает ни его прав, ни доступности альтернативных методов медицинского вмешательства.

Любая болезнь, но особенно тяжелая, оказывает серьезное влияние на психику больного, во многих случаях ограничивая его способность самостоятельно принимать решение. Беспомощное состояние делает его особенно подверженным прямому авторитарному диктату. В такой ситуации, даже если нет оснований сомневаться в компетентности больного, необходимо обеспечить для него возможность обсудить свое положение с близкими. Необходимо также помнить о праве пациента на консультацию у независимых специалистов, которое предоставляется ему существующим законодательством, и сообщать ему об этом праве.

Как уже отмечалось, устная форма передачи информации больному или испытуемому дает возможность манипулировать его решением. Умалчивание,: неверная информация о сравнительном риске альтернативных методов лечения, сокрытие информации о негативном предшествующем опыте применения данного медицинского вмешательства, преувеличение шансов на успех предлагаемого исследования или медицинского вмешательства - все это может нарушать принцип добровольности. Следует также иметь в виду, что подобное нарушение может быть осуществлено врачами и исследователями неосознанно и, следовательно, непреднамеренно. Увлеченный разработкой нового метода лечения ученый естественным образом склонен преувеличивать достоинства своей новации в сравнении с существующими технологиями. В этом смысле письменное заполнение особого формуляра информированного согласия создает больше возможностей контроля за объективностью передаваемой информации со стороны пациента и различных экспертных инстанций (медицинских, юридических и др.), а также предоставит самому врачу или исследователю больше возможностей для самоконтроля.

Центральным моментом получения информированного согласия является передача врачом или исследователем необходимой информации пациенту или, соответственно, испытуемому. Общая схема того, что необходимо сообщать пациенту, определена законом, который уже цитировался выше. Но остается вопрос - насколько подробно следует информировать пациента?

При определении объема и содержания сообщаемой информации можно руководствоваться особыми нормами, получившими в биомедицинской этике название «стандарты информирования». Предложено несколько таких стандартов, среди которых наибольший интерес представляют: 1) врачебный профессиональный стандарт, 2) стандарт рациональной личности, 3) субъективный стандарт.

Согласно врачебному профессиональному стандарту объем и содержание информации определяется практикой, традиционно сложившейся в медицинском сообществе данной страны или региона. В процессе обучения будущий врач перенимает от учителей не только приемы врачевания, но и элементарные навыки общения с пациентами. Это - стихийно складывающийся в медицинской практике стандарт, который обычно неосознанно усваивается практическими врачами и врачами-исследователями. В стабильном обществе со сложившейся системой здравоохранения и устоявшимися общественно признаваемыми моральными нормами врачевания этот стандарт достаточно эффективен. Однако в сегодняшнем российском обществе, находящемся в процессе социально-политических преобразований, в ходе которых существенно изменяются организационные, правовые и этические основы здравоохранения и медицины, врачебный профессиональный стандарт находится на этапе формирования и его использование не может быть успешным.

В этих условиях более подходит стандарт рациональной личности, который как бы предлагает представить себе усредненного гражданина данного общества и ответить на вопрос: какая информация и в каком объеме ему может понадобиться для того чтобы принять обоснованное решение, касающееся согласия или несогласия на медицинское вмешательство либо на участие в биомедицинском исследовании? Врач или ученый должны уметь моделировать в воображении рациональное поведение своего пациента или испытуемого и строить тактику информирования в соответствии с результатом такого мысленного эксперимента.

Субъективный стандарт предлагает помимо того, что может быть полезно знать при принятии решения усредненному гражданину, учитывать еще и специфику интересов данного конкретного индивида. Если, к примеру, в анамнезе данного больного наличествует информация о перенесенном им ранее почечном заболевании, то при информировании о риске осложнений следует обратить особое внимание на возможность почечных нарушений, хотя для среднестатистического пациента они и не характерны. Субъективный стандарт намечает тактику индивидуализации передаваемой информации.

Образовательный уровень многих пациентов, в частности в области медицины, может быть невысок и поэтому возникают серьезные сомнения в том, что они могут эффективно понимать сообщаемую врачом информацию. Для успешного информирования несведущих в медицине пациентов необходимо использовать аналогии из их повседневной жизни. К примеру, профессионал для пояснения риска, выраженного в числовой форме, может применить сравнения с вероятностью известного пациенту из предшествующего опыта риска какого-либо действия или события. С практической точки зрения лучше не использовать много специальных терминов. которые могут быть либо вообще не поняты, либо поняты превратно.

Важно также учитывать психологическое влияние используемых слов. Информация о том, что вероятность выживания равна 50%, звучит более обнадеживающе, чем сообщение о том, что вероятность смертельного исхода равна 50%, хотя с математической точки зрения они, разумеется, равнозначны. Наличие в сообщении пациентам информации даже о невысокой степени риска смерти при проведении того или иного медицинского вмешательства, как правило, резко снижает его предпочтительность, хотя отдаленные последствия могут быть гораздо более благоприятны. Понять информацию не всегда означает принять ее. Больной раком пациент, даже зная точно в вербальной форме свой диагноз, может в силу действия механизмов психологической защиты быть уверенным, что на самом деле он здоров или заболевание носит доброкачественный характер. Поэтому, основываясь на ложной уверенности, он может отказаться от предлагаемой ему химиотерапии или оперативного лечения.

Как показывают социологические исследования, далеко не все пациенты обеспокоены желанием знать в подробностях о предстоящих методах лечения и связанном с ними риске, доверяя выбор своему лечащему врачу. По некоторым данным, число незаинтересованных в получении информации на эти темы может достигать 60%. Следует уважать мнение пациента и не навязывать ему той информации, которую он не желает знать. Необходимость этого диктуется и правовыми нормами. В статье 31 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" отмечается, что информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. Вместе с тем участие человека в клиническом испытании или биомедицинском эксперименте недопустимо без его информирования и осознания им содержания исследования и связанного с ним риска.

Однако всегда ли нежелание пациента получать медицинскую информацию по поводу предстоящего вмешательства освобождает врача от морального обязательства соблюдать правило информированного согласия? Если под медицинской информацией понимать исключительно то, что относится к медико-биологическим аспектам заболевания, то можно и воздержаться. Сведения о динамике ферментов или аминокислот в крови, об анатомических подробностях продвижения зонда или катетера для пациента и на самом деле малозначимы.

Вряд ли, однако, найдется больной, не заинтересованный в получении информации о возможных личностно-биографических последствиях заболевания или лечения. Например, об изменении внешнего вида (выпадении волос, появлении на лице обезображивающих пятен или рубцов и т.д.), ограничении трудоспособности, риске существенных финансовых издержек, снижении или прекращении нормальной половой жизни или любых других нарушениях привычного образа жизни. Этот аспект медицинской информации легко осознается людьми с любым культурно-образовательным уровнем. Поэтому врач должен проверить, не является ли отказ от получения информации результатом неверного предположения пациента о том, что информирование будет состоять из неинтересных медико-биологических подробностей вмешательства и не коснется личностно-значимых биографических последствий вмешательства. Ведь предпочтительность или нежелательность тех или иных последствий медицинского вмешательства на личностно-биографическом уровне это — сфера компетенции исключительно самого пациента, и врач здесь может выступать не более чем в роли авторитетного советчика.

Получив объективную информацию о медицинском вмешательстве или научном исследовании, пациент или испытуемый должны принять решение - дать свое согласие или отказать в нем. Принятие решения - это самостоятельный процесс, который лишь подготавливается объективным информированием. Он требует времени. Поэтому нельзя принуждать пациента или испытуемого подписывать формуляр согласия сразу же после получения информации. Необходимо дать ему время все обдумать самому, посоветоваться с близкими, проконсультироваться со специалистами. Необходимо также учитывать, что согласие, данное испытуемым или пациентом, впоследствии может быть им пересмотрено или отозвано. Отечественное законодательство предусматривает право испытуемого на прекращение своего участия в исследовании на любой стадии, а также право пациента на отказ от лечения.

Далее пациент или испытуемый информирует врача или, соответственно, исследователя о принятом решении (авторизует решение), что может осуществляться и в устной, и в письменной форме. По своей сути это означает готовность пациента вступить в определенного рола договорные отношения, которые будут связывать его с врачами и другими медицинскими работниками, оказывающими ему помощь. Эти отношения определяют взаимные правовые и моральные обязательства сторон, устанавливают формы и степень ответственности.

Однако практическое преобразование и улучшение отношений врач-пациент на базе нового морального стандарта, каким является правило информированного согласия может иметь и свои негативные последствия, свои неблагоприятные побочные эффекты.

Если принцип информированного согласия понимается исключительно как мера против угрозы нанесения ущерба пациентам и испытуемым со стороны врачей, то при его превращении в необходимое предварительное условие любого медицинского вмешательства он может оказаться серьезным фактором, нарушающим чувство доверия к медицинской профессии. Пациенту как бы говорят: "Вы должны контролировать действия врачей, иначе вам (вашему здоровью и вашим интересам) грозит опасность". Нагнетание подозрительности и чувства опасности. несомненно, может играть негативную роль. Более оправданно считать, что предотвращение отмеченных опасностей является хотя и важной, но не главной задачей. Достижение этой так сказать «защитительной» цели может быть расценено как сопутствующий результат при реализации другой, морально более доброжелательной установки.

Практически нет таких заболеваний или патологических состояний, при которых применялся бы один-единственный метод лечения. Обычно их несколько. Например, используя различные фармакологические препараты, врач может обоснованно полагать, что одно из лекарств будет лучше для купирования неблагоприятных симптомов. Но принимать решение он должен вместе с пациентом, который лучше врача знает о своих финансовых возможностях, о своих привычках, распорядке дня и т.д., наконец, об образе жизни вообще. Это - его личное знание, которое также важно для принятия оптимального решения по выбору того или иного метода врачевания. Поэтому правило информированного согласия можно понимать как норму диалогического общения врача и пациента с целью согласования оптимального как с позиции врача, так и с позиции самого пациента выбора метода медицинского вмешательства.