II. ОТ СЛАБОУМНОГО РЕБЕНКА К ПОДРОСТКУ. ПРОБЛЕМА ПРОГНОЗА
§ 23. Вторая часть нашей работы касается проблемы прогноза при слабоумии и совсем не похожа на первую часть.
Она гораздо короче уже потому, что исследований в этой области меньше и начаты они были позднее. Но основное — это то, что она дает перспективу для исследований, коренным образом отличающихся от тех, которые проводятся при разработке методов диагностики.
Мы исходили из вопроса, поставленного педагогической и профессиональной практикой: как происходит, что некоторые подростки, которые в детстве были определены как дебилы, профессионально и социально адаптируются до такой степени, что их нельзя больше считать дебилами? Был ли неправильно вычислен IQ? Изменился IQ? Возможно ли другое объяснение?
Я уже говорил в этой {§ 3} и других статьях, к какому выводу мы пришли. В большинстве случаев не было ни ошибки в расчетах, ни улучшения IQ. Уровень умственного развития, определенный много лет назад, остается практически постоянным. Объяснение в другом: если IQ не меняется, то критерии адаптации и, возможно, также личность ребенка глубоко изменяются.
Первая и основная проблема — это узнать, по каким признакам окружающие могут считать, что подросток социально и профессионально адаптировался, т. е., короче говоря, каковы критерии дебильности и недебильности, так как в конце концов де-бильность определяется неприспособленностью к среде: школьной, профессиональной, социальной.
Вторая проблема, от которой в конце концов зависит возможность делать прогнозы,— это узнать, возникают ли признаки, которые мы отмечаем у подростка, внезапно и непредвиден-,но, или же эти признаки или по крайней мере некоторые из них можно обнаружить в детстве, но их не замечают из-за несовершенства методов исследования или недостаточного внимания взрослых?
§ 24. Если при решении проблемы прогноза основываться на понятиях адаптации к среде, в таком случае приходится хотя бы 'временно отказаться от традиционных лабораторных методов.
Надо на месте провести наблюдение, как ведет себя слабоум-'ный подросток в классе, а также в мастерской, где начинается профессиональная подготовка. Статьи Robert Mandra, Maria Dubost и Claude Kohler вводят нас в школьную и профессиональную среду
этих подростков, которых только признак Binet — Simon объединяет диагнозом слабоумия.
Но недостаточно видеть, Мы хотим знать, почему некоторые из этих подростков адаптируются, а другие не адаптируются. Поэтому мы включили в нашу бригаду нескольких коллег из школы с улицы Desprez, где для слабоумных подростков создано несколько классов предварительного профессионального обучения. Кроме регулярных рабочих заседаний с директором, преподавателями и мастерами мастерских мы организовали постоянную связь между лабораторией и школой: с помощью технических приспособлений, которые специально были изготовлены для этого исследования, одна из моих сотрудниц, Lucetle Merlet, провела наблюдение и анализ поведения подростков-дебилов в классе и в мастерских.
§ 25. Первые шаги, тщательные предварительные исследования Lucetle Merlet, цель которых — понять изучаемую среду, точно сформулировать свои задачи и уточнить технические средства, представляют небезынтересную часть ее работы. Мы являемся свидетелями реконверсии, разрыва с устаревшими лабораторными методами. Мы вместе высказали в конечном счете очень банальную гипотезу о том, что хорошая адаптация слабоумного ребенка зависит от его моторных и сенсомоторных качеств, а также от черт характера. Lucetle Merlet говорит здесь о человеческих качествах, которые она определяет как способность легко установить контакты и связи с другими людьми.
Но кроме этого следовало бы количественно определить эти качества, точно описать их и распределить по категориям. Чтобы определить «человеческие» качества каждого больного, исследовательница обратилась к окружающим его лицам: к учителям, использовав опрос о характере и поведении ребенка; к его товарищам, применив социометрический опрос.
Для того чтобы определить моторные, сенсорно-моторные свойства и в более общем смысле стиль работы в мастерской, она провела непосредственные наблюдения с хронометражем, по схеме категорий, которые она выявила в период предварительных наблюдений.
В настоящей статье мало говорится о социометрических исследованиях. Полный отчет был сделан в Бонне на Международном съезде психологов (I960). Mbt ограничимся здесь тем, что подчеркнем, что социометрическая формула каждого больного, т.е. сочетание положительных (+) и отрицательных {—} оценок, которым он подвергается, ясно передает его общественный успех (положение) в группе после проверки этих сведений
путем сопоставления с мнением учителей. И, наконец, что имеет первостепенное значение для понимания независимости фактора адаптации от критериев Binet — Simon, это то, что формула популярности абсолютно не зависит от коэффициента умственного развития.
Мы считаем, что социометрический опрос, до сих пор крайне редко применявшийся для изучения слабоумных детей, является очень эффективным методом для выяснения и измерения некоторых внеинтеллектуальных условий их адаптации.
§ 26. При современном состоянии наших исследований только метод систематического наблюдения дает пока наилучшие непосредственные результаты. Опубликованные Lucetle Merlet цифры и графики удивительно точно характеризуют обследованных подростков. Эти четыре подростка были отобраны из-за несоответствия диагностики по Binet — Simon и мнения учителей: двух из подростков преподаватели мастерских считали трудно адаптирующимися и дебильными в самом полном смысле этого слова, а двух других, наоборот, хорошо адаптированными и в общем умными, несмотря на IQ, равйый 0,60.
Опыт Lucetle Merlet должен был объективно оценить и объяснить впечатление учителей.
Действительно, оказалось, что двое ребят, которых считали «умными», давали лучшие и более быстрые ответы на задачи, которые им предлагались. В стандартизированных условиях выполнение одной и той же сапожной операции занимает несколько минут у двух первых подростков, полчаса у третьего и больше часа у четвертого. А ведь этот четвертый, медлительный, неэффективный, которого его учителя считали подлинным и неизлечимым дебилом, является самым умным из четырех по тесту Binet — Simon. Его IQ составляет 0,79.
Подробный анализ поведения наших подростков позволил констатировать, что медлительность не зависит от их моторики, но объясняется потерей времени, отсутствием последовательности, рассеянностью, недостаточностью организации и сосредоточенности.
Противоположные качества организации, последовательность усилий также могут быть присущи дебилам, если задачи, которые они выполняют, не требуют высокого уровня логики и абстракции. Возможно, эти качества и эти недостатки находятся в более или менее прямой зависимости от этиологии слабоумия, °т развития аффекта в историй воспитания дебила. В таких случаях вполне возможно, что эти черты могут быть обнаружены
«7
в раннем школьном возрасте, но при условии, если предложенные задачи будут обладать той сложностью и реальной значимостью, в которых может проявиться личность каждого индивида.
Остается связать между собой образ слабоумного подростка, первые черты которого дает Lucetle Merlet, с образом, который получается при использовании в исследованиях наших старых традиционных методов. Тогда и только тогда можно говорить о прогнозе.
§ 27. Работу по выявлению этой связи провели Marie Claude, Hurtig и Hilda Santucci. Исходя из профиль-типа, они стремились увидеть, во что он превращается у подростков.
Это метод обратной инверсии по сравнению с хорошим путем, так как для того, чтобы установить прогноз адаптации, наоборот, в детстве надо было искать зачатки качеств, которые ему необходимы в юности. Наши сотрудницы это хорошо знают; но в ожидании лучших возможностей, располагая материалами, которые можно было немедленно использовать, они решили удостовериться в том, не содержат ли эти данные элементов, имеющих прогностическое значение.
Но практически им пришлось довольно быстро ограничиться поисками того, как влияют на профиль некоторые изменения, возникающие у подростков, а это, конечно, нечто совсем другое, чем искать в «портрете» ребенка некоторые будущие черты подросткового возраста.
Но эта работа не была бесполезной, она позволяет исследовать постоянство или возможные изменения некоторых черт характера, которые нам хорошо известны у дебилов школьного возраста.
§ 28. В данной работе со всей очевидностью и неоспоримостью доказывается факт постоянства профиль-типа: иерархия испытаний, наблюдавшаяся в школьном возрасте, без изменений повторяется в профиль-типе слабоумных подростков. Однако, если иерархия испытаний остается идентичной, расхождение между крайними данными испытаний уменьшается от 32 пунктов по QRs для школьной популяции до 20 для послешколь-ной популяции. Это уменьшение расхождения объясняется в основном тем фактом, что относительный коэффициент Pointillage снижается с возрастом, а коэффициент Bender возрастает.
Marie Claude, Hurtig и Hilda Santucci давно и подробно анализируют и комментируют этот факт.
Их гипотеза заключается в том, что стремление к положению (статусу) взрослых мешает слабоумному подростку мобили-
зовать свои силы на деятельность, которую он считает детской (например, испытание на пунктирование), и, наоборот, он проявляет совсем другое отношение к деятельности, которая имеет социальную или интеллектуальную ценность (например, тест Bender).
Эта гипотеза имеет особое значение для будущих исследований. Ее значение также в том, что она привлекает внимание к факту, по которому с возрастом факторы, внешние по отношению к рациональному содержанию теста, могут изменять его значение.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
§ 29. Я попытался дать обзор работ, выполненных группой психологов при больнице Henri Rousselle, на тему о слабоумии, указать их основные направления и результаты.
Конечно, мы не первые говорили о том, что коэффициент умственного развития недостаточен ни для диагностики, ни для прогнозирования случаев слабоумия.
Мы также не первые, кто исследовал специфику слабоумного ребенка. В 1905 г. при публикации своего знаменитого теста, который как бы уподобил слабоумного ребенка нормальному, сам Binet заявил: «Между нормальным и слабоумным ребенком обязательно существуют явные и скрытые различия. Возможно, когда-нибудь мы сможем выделить признаки психической отсталости, совершенно не зависящие от возраста. Это должно явиться темой будущей работы».
Нам надлежит выполнить эту программу работы, которую преждевременная смерть Binet помешала закончить.
Определяя специфические черты, признаки отсталости, не зависящие от возраста, мы стремились отличить дебила не только от нормального ребенка, но и от детей с другими формами неполноценности.
Мы попытались пойти дальше и осуществить в этой работе еще одну мечту Binet: перейти от диагноза к прогнозу. Эта задача труднее, и мы выполнили только подготовительный этап.
Мы будем удовлетворены уже тем, если сможем убедить читателей, что прогноз в этой области не является простой транспозицией диагноза в будущее.
В какой мере и каким образом дифференцированные описания настоящего, которым мы посвятили наши основные усилия, являются диагностическими и в какой мере связаны диагноз и прогноз?
Дифференцированное описание настоящего должно являться связью между прошлым и будущим, между этиологией и прогнозом. Это установленный факт, но он обретает свое полное значение, становится различительным признаком, диагнозом, только если он соответствует закономерностям этиологии и входит в контекст установленного пути дальнейшего развития.
Так как мы располагаем только данными о настоящем, то мы должны работать, основываясь на этих данных, не зная, с чем они связаны. Но закономерности можно выявлять и на отдельных случаях. Например, наш профиль-тип и его варианты могут быть установлены на случаях, где данные анамнеза и неврологических исследований дают точные сведения об этиологии. Таким образом, раз установленный профиль может служить для диагностики этиологии тех случаев, о которых мы ничего не знаем.
В направлении прогноза проблема ставится иначе. Закономерности эволюции зависят от органических факторов, от этиологии, а также от влияния воспитания и, наконец, от психологической траектории, которая не может быть линейной.
Умственная отсталость не может определяться только темпами интеллектуального созревания, о которых мы знаем, что они остаются почти постоянными в детстве. Слабоумие — относительное понятие в плане некоторых социальных критериев, а также состояние, которое качественно эволюционирует с возрастом.
Если это так, то абсолютно точный прогноз фактически невозможен не только из-за несовершенства наших знаний, но и по существу.
Мы должны себя поздравить с таким широким полем деятельности. Это — поле свободы действий, где осуществляется формирующее и трансформирующее влияние среды. Это — отрицание фатальности.
Без сомнения, мы никогда не сделаем из подлинного дебила человека со средним интеллектом. Но интеллект не обязателен для того, чтобы приспособиться к среде, чтобы пройти «незамеченным», по удачной формуле Maudra.
Лучшее знание минимальных требований общества, более тщательное изучение возможностей слабоумных детей позволят адаптировать дебила в большинстве случаев к своей среде. Работа, проводимая Maria Dubost, подтверждает это еще раз.
Мы должны стараться обнаружить в детстве у слабоумного ребенка все элементы прогноза, с тем чтобы в конце концов опровергнуть этот прогноз.
В. А. Новодворская
ОСОБЕННОСТИ ИГРОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УМСТВЕННО ОТСТАЛЫХ ДЕТЕЙ1
Игровая деятельность является ведущей в дошкольном возрасте, что дает основание для использования ее как в диагностических целях, так и в качестве одного из способов реабилитации.
Игра умственно отсталых детей неоднократно описывалась. Все эти работы основываются на непосредственном наблюдении за поведением детей. Игра ребенка-дошкольника неглубокой степени отсталости с первого взгляда незначительно выделяет его из группы нормальных детей. Постепенно отличия в его поведении все больше и больше бросаются в глаза стереотипностью движений, бедностью сюжета, упрощенностью, а часто и неадекватностью действий. Однако если попытаться уточнить первоначальное впечатление и начать тщательно и последовательно сравнивать выявленные особенности с игрой нормальных детей (например, с диагностической целью), то окажется, что ни один из таким образом выявленных дефектов игры умственно отсталого ребенка не может служить критерием его отсталости, так как постоянно присутствует и в игре нормальных детей.
Действительно, игровое поведение умственно отсталого ребенка стереотипно. Но, например, в наших записях игры нормальных детей 6—7 лет ребенок за 45 минут наблюдения проиграл только 4 действия, причем одно из них повторил 10 раз, второе — 5, третье — 2, четвертое — 1 раз.
Приблизительно так же играли остальные дети. Девочка 4,5 лет за 47 минут игры проделала только 3 вида действий: одно — 21 раз, второе — 5, третье — 3 раза. Основываясь на записях игры нормальных детей 4—7 лет (всего около 30 часов), мы можем утверждать, что такая стереотипность присуща и нормальной игровой деятельности.
Характеризуя игру умственно отсталых детей как бедную, с Упрощенным сюжетом, мы попадаем в область еще далеко не решенных в детской психологии вопросов о том, чем один игровой сюжет отличается от другого, можно ли их сравнивать ро числу участников, по количеству используемых игровых Предметов, по отражаемому в них содержанию, по степени
Тезисы докладов конференции «Проблемы патопсихологии», январь 1973 г. М., 1972, стр. 254—262.
эмоциональной «зараженности» участников и тому подобным плохо поддающимся объективации параметрам. Это затрудняет применение их в дошкольной патопсихологии.
Таким образом, обычное наблюдение не позволяет достаточно строго оценивать особенности игры отстающих в развитии детей.
Быть может, единственное, что отличает при обычном наблюдении умственно отсталых детей от нормы,— это продолжительность их игр. В норме начиная с 3—4-летнего возраста игры длятся от 10—15 минут до нескольких дней (Эльконин, 1960). По нашим данным, у 4—5-летних детей в среднем 25 минут, у 6—7-летних детей в среднем 60 минут. По данным Н. Д. Соколовой (1971), у умственно отсталых дошкольников средняя продолжительность игр около 7 минут. Наши данные говорят о ее значительном разнообразии. Продолжительность игр у каждого в отдельности ребенка относительно устойчива, но в целом она варьирует у разных детей от 2—3 до 80 минут, что значительно меньше, чем в норме (см. таблицу). К сожалению, весьма велика вероятность того, что разные авторы пользовались разными критериями лдя определения временных границ одной игры, чем ставится под сомнение, если не сводится на нет, ценность приводимых цифр.
Таблица
Параметры | Норма (средние значения) | Дети с резидуальными поражениями ЦНС (6—7лет) | ||||||
6-7 лет | 4-5 лет | Ш.А. | М.Ю. | П.Н. | А.Н. | К.С. | Ч.К. | |
1. Продолжительное!1! одной игры (мин.) | 1-2 | 2-3 | ||||||
2. Общее число проигранных единиц | ||||||||
3. Число видов проигранных действий | ||||||||
4. Число максимально доступных уровней игрового действия | ||||||||
5. Преобладающее число уровней игрового действия |
Итак, мы оказываемся в положении, когда игра умственно отсталых детей явно отличается от игрового поведения нормальных, но простое наблюдение не позволяет, как нам кажется, более четко выявить эти отличия, что и послужило причиной проведения данного исследования.
Разработанный метод анализа игры дошкольников вытекает из системно-структурного подхода. В весьма полной протокольной записи игры, фиксирующей все действия и высказывания ребенка, выделяются по немногим достаточно строгим правилам отдельные игровые действия и их операции. Между элементами игровых действий устанавливаются связи, графическая или цифровая фиксация которых позволяет выявлять структуру (линейную или иерархическую) выделенных игровых действий. В их иерархическом строении расположение операций позволяет численно оценивать уровни и другие параметры.
С помощью этого метода было проанализировано игровое поведение 6 детей с резидуальными органическими поражениями центральной нервной системы в возрасте 6—7 лет. Дети находились в разной степени умственной отсталости: от уровня, соответствующего нижним границам нормы — Ш. А. (диагноз: эписиндром, резидуальное поражение ЦНС) до олигофрении в степени выраженной дебильности — Ч.К. Запись проводилась в условиях свободной групповой игры в привычной детям обстановке. Одно наблюдение длилось в среднем около 50 минут.
Анализ полученных протоколов и сопоставление его результатов с данными игры нормальных детей 4—7 лет из обычного детского сада показали эффективность применявшегося метода. Она проявилась в том, что почти по всем выделяемым этим методом параметрам игра умственно отсталых детей значительно отличается от игры нормальных, и разница тем существеннее, чем глубже степень отсталости (см. таблицу).
1. Время игры. Данные приводились выше.
2. Общее число игровых действий есть число действий, проигранных ребенком за время одного наблюдения. Этот показатель в среднем приблизительно в 1,5 раза меньше, чем у нормальных детей соответствующего возраста (см. таблицу). Сравнительно небольшой разрыв можно объяснить тем, что нормальные
! дети проигрывают гораздо более сложные действия. Они состоят ; из большего числа операций, отнимая и большее время.
Как видно из таблицы, общее число проигранных за одно наблюдение действий значительно снижается с увеличением степени отсталости ребенка. Результаты Ш. А. близки усредненной норме ее возраста, у Ч. К. — меньше примерно в 5 раз.
Столь значительная разница не означает бездействия Ч. К. во время игры. Она является следствием применявшегося метода обработки протокола, который относит к игровым действиям лишь строго определенные семантически целостные виды игрового поведения. В них не входят игровые манипуляции спредметами, занявшие у Ч. К. почти все время.
В наблюдении игра Ч. К. выглядела как сплошной поток манипуляций. Он брал, казалось, первые попавшиеся игрушки, стучал ими, вертел, разглядывал, бросал, пытался сломать, переносил с места на место и т. п. По результатам наблюдения, было очень трудно соотнести его игру даже с игрой 4-летних нормальных детей. Однако после анализа протокола выяснилось, что мальчик с диагнозом олигофрения в степени выраженной де-бильности тоже проигрывал действия, составляющие игру нормальных детей, но чрезвычайно простые. Применявшийся метод позволил выявить присутствие в его игре этих действий.
3. Виды действий, проигранные за время наблюдения. Игра как нормальных, так и умственно отсталых детей состоит из варьирования небольшого числа (максимально 8, по нашим данным) игровых действий. Дети снова и снова возвращаются к ранее проигранному. Например, девочка 4 лет, играя в парикмахера, усаживает куклу на стул, стрижет ее ножницами, мажет помазком и бреет, потом опять стрижет, заново усаживает куклу на стуле, бреет, стрижет, стрижет, бреет и т. д.
В норме число и виды действий, входящих в этот реализуемый «репертуар», зависят от многих причин. В частности, от проигрываемого содержания (в смысле, приданном ему Д. Б. Эль-кониным, 1960), от индивидуальных особенностей ребенка, его осведомленности и т.п. В среднем же число видов проигрываемых действий в норме растет от двух-трех в возрасте 4—5 лет к устойчивым пяти у 6—7-летних.
По содержанию виды проигрываемых действий обычно тяготеют к одному, реже — двум сюжетам, но встречаются и семантически далекие, с точки зрения взрослого, включения.
Этот параметр хорошо характеризует игру умственно отсталых детей (см. таблицу), «репертуар» Ш. А. (7 видов действий) даже больше усредненного «репертуара» нормы (5 видов). С увеличением степени умственной отсталости число видов проигрываемых действий падает до 2.
Рассмотрение числа видов проигрываемых действий позволяет придать некоторую количественную, пригодную для сравнения форму бросающейся в глаза при обычном наблюдении
бедности, упрощенности игры умственно отсталых детей. Ясно прослеживаемая связь этого параметра со степенью умственной отсталости может служить основанием для разработки его применения в диагностических целях.
4. Уровневое строение действий. Применявшийся метод анализа игрового поведения позволяет каждому выделенному игровому действию ставить в соответствие графическое или цифровое изображение участвующих в действии операций и связей между ними. Тем самым мы получаем возможность сравнивать отдельные игровые действия между собой по количественным показателям. Одним из таких показателей может служить число уровней, на которых располагаются участвующие в действии элементы. В качестве иллюстрации приведем усложнение часто встречающегося в детской игре действия «укол».
Ребенок прикасается одним игровым предметом к другому, говорит, что сделал укол — линейно построенное действие. В «шприц» набирается лекарство, он протирается ватой, «больной» усажен на стул — 2-уровневое действие. Лекарство приготавливается, затем набирается в «шприц», который протерт ватой, «больному» делается укол — 3-уровневое действие.
Игровые операции как бы опосредуются. Завершение действия с увеличением числа уровней все дальше и дальше отодвигается от начала игры и во времени, и по числу участвующих в действии операций.
Игру как нормальных, так и умственно отсталых детей мы оценивали по максимальному числу уровней доступных ребенку игровых действий, а также по наиболее часто встречающемуся, типичному для данного ребенка числу уровней в его действиях.
У всех наших 6—7-летних умственно отсталых детей максимально доступное число уровней оказалось одинаковым с 4—5-летними нормальными детьми. Но если в норме преобладают 3-уровневые действия как в 4—5-летнем, так и в 6—7-летнем возрасте, то у умственно отсталых детей число уровней типичных действий снижается с увеличением степени умственной отсталости до 1. Таблица позволяет ясно проследить эту связь.
Параметр «уровневое строение игровых действий» можно интерпретировать в нескольких смыслах. Например, как показатель возможности планировать свои действия, так как каждый предыдущий уровень служит подготовкой, созданием условий для проведения последующего.
Связи и взаимодействия между игровыми предметами гораздо стабильнее самих участвующих в действии предметов.
В одной и той же игре нормальных детей «врачом» может быть сам играющий и его партнер, «больным» — и кукла, и мишка, и партнер. Наконец, ребенок может одновременно исполнять роли «больного» и «врача», т. е. лечить самого себя. Постоянным остается лишь связь больной — врач, отношение лечения.
С другой стороны, Л. С. Выготский обратил внимание на явление, которое и мы непрестанно наблюдали: «В наших опытах мы неоднократно сталкивались с таким положением вещей, когда ребенок, приступая к решению задачи, удивительным образом не использует явно находящихся в поле его зрения вещей, как бы молча допуская, что он должен действовать в ситуации по известному правилу» (1934).
Напрашивается — быть может, спорный — вывод о том, что фиксируемые в уровневой структуре связи и есть те самые правила, которые вначале присутствуют в ситуации во внешней предметно-действенной форме, давая линейные, одноуровневые действия, а затем постепенно интериоризуются, все более освобождая ребенка от связанности игровым предметом, повышая тем самым число уровней игрового действия. Итогом этого процесса служат игры с правилами (Эльконин, 1960), где участие игровых предметов, занимая относительно незначительное место, носит факультативный характер.
В случае верности этой гипотезы разницу между числом максимально доступных уровней действия и числом чаще всего встречающихся уровней в игре ребенка можно интерпретировать как различие возможностей пассивного понимания правил определенной сложности (реализующегося лишь изредка, при благоприятных условиях) и возможностей активного использования действий, построенных по более простым правилам.
Все наши дети с резидуальными органическими поражениями ЦНС хотя бы однажды проиграли 3-уровневое действие, т. е. правила этой сложности доступны их пониманию.
Однако преобладающими в их игре оказались действия, построенные по правилам, заключенным в чувственно-предметных свойствах игрушек.
Отдельно приведенные в таблице данные по игре нормальных 4—5 летних детей призваны показать, что игровое поведение умственно отсталого ребенка отнюдь не сводится к игре ребенка младшего возраста. В самом деле, опираясь на полученные результаты, мы можем утверждать, что здесь имеются качественные различия, природа которых требует дальнейшего исследования.
Выделенные параметры игрового поведения детей позволяют, как нам кажется, придать некоторую количественную, пригодную для объективного сравнения форму отмечаемым при обычном наблюдении особенностям игры умственно отсталых детей. Прослеживаемая связь этих параметров со степенью умственной отсталости может служить основанием для разработки их применения в диагностических целях.
Д. Н. Исаев
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПСИХИЧЕСКОГО НЕДОРАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ1
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
Необходимость и важность отграничения состояний общего психического недоразвития от клинически сходных явлений диктуется несколькими обстоятельствами. Прежде всего оно связано с трудностью диагностики самого психического недоразвития. Ни большой клинический опыт врача, ни одна из психологических методик не гарантируют безошибочного распознавания умственной отсталости у детей, особенно в раннем возрасте. В этих условиях надеяться поставить диагноз, не сопоставив картину нарушений с другими, на первый взгляд похожими заболеваниями, необоснованно и опасно, если учесть вытекающие для ребенка и семьи последствия.
Многие синдромы общего психического недоразвития очень сходны с целым рядом состояний, в основе которых лежит не умственная отсталость, а другие нарушения психики: речевые расстройства, моторные нарушения, отклонения поведения и т. д. Невыраженность симптомов и атипичность симптомокомплексов психических расстройств в детском возрасте делают подчас сложным даже отграничение дефицитарной симптоматики от продуктивной. В то же время без такой дифференциации нельзя решить один из основных вопросов: процессуальный или рези-дуальный характер имеет заболевание, т. е. без знания этих особенностей психопатологии не может быть точной диагностики умственной отсталости. Различный подход к лечебно-реабилитационным мерам при состояниях общего психического недоразвития и при других психических заболеваниях делает разграничение между ними особенно важным.
В связи с нередко наблюдаемым клиническим сходством от состояний психического недоразвития следует отграничивать следующие психические расстройства: 1) шизофрению, болезнь Геллера, органические (энцефалитические, травматические) и симптоматические психозы; 2) синдром раннего детского аутизма; 3) органические синдромы: церебральный паралич, хорею Гентингтона, синдром Жиль де ля Туретта, травматическую энцефалопатию, синдром Корсакова, церебрастенические, апато-абулические состояния, синдром гиперактивности и слабоумие;
1 Исаев Д. И. Психическое недоразвитие у детей. Л., 1982, стр. 164—180.
4) эпилепсию; 5) парциальное психическое недоразвитие, связанное с задержкой речевого развития, отставанием школьных навыков и психомоторики; 6) психический инфантилизм; 7) синдромы нарушенного поведения: невропатический, психопатический; 8) астенический синдром; 9) психогенные и депривацион-ные состояния: утрату навыков, псевдодеменцию, госпитализм, сенсорную и эмоциональную депривацию, семейно-бытовую и воспитательную запущенность. Мы намеренно здесь приводим перечень практически всех тех синдромов, которые могут создавать трудности при диагностике, производя впечатление умственной отсталости. Этим мы хотим показать, что дифференциальный диагноз проводится вовсе не с каким-то неясным состоянием «псевдодебильности» (Lauren Y. М., 1969; CharlinA., 1969), «фальшивой отсталостью» (HeuyerG., 1969), «псевдослабоумием» (KannerL., 1949), а реальными заболеваниями, имеющими место в клинической классификации. Задача психиатра состоит в том, чтобы выявить истинную причину так называемой псевдоотсталости и назначить соответствующее лечение, создав, когда это необходимо, программу на значительный промежуток времени для стимуляции оставшейся неизменной части психики с целью коррекции развития. В связи с расплывчатостью понятия «задержка психического развития», охватывающего, с одной стороны, расстройства поведения и запущенность, а с другой — состояния, практически неотличимые от умственной отсталости (некоторые формы органического инфантилизма), целесообразнее пользоваться более точными обозначениями клинических синдромов (Мнухин С. С, 1968). К этому можно добавить, что термин «задержка» характеризует лишь одну сторону клинического явления, а именно уровень интеллектуального развития, тогда как современная психиатрия ставит вопрос о многосторонней оценке, охватывающей клиническую характеристику, интеллектуальный уровень и этиологические (биологические и психосоциальные) факторы.
Дата добавления: 2016-08-07; просмотров: 2098;