IV Своевременная подготовка пациентов к заместительной почечной терапии

С пациентами, достигшими 4 стадии ХБП, то есть когда СКФ падает ниже 29 мл/мин, необходимо обсудить преимущества и недостатки различных методов ЗПТ. Пациентам, выбравшим ГД, необходимо заблаговременно провести операцию по созданию артериовенозной фистулы, учитывая длительность ее созревания (3-4 месяца или более у диабетиков). Использование артериовенозной фистулы является предпочтительным, и ассоциировано с меньшим числом осложнений. Повторные венепункции могут повреждать сосуды, делая их неподходящими для создания артериовенозной фистулы. Поэтому у пациентов, креатинин сыворотки которых превышает 2 мг/дл (176,8 мкмоль/л), необходимо избегать венепункций недоминантной руки, либо ограничить пункции венами дорсальной поверхности кисти.

Согласно американским рекомендациям NKF-DOQI, диализ следует начинать при СКФ < 10 мл/мин, а у пациентов с СД еще раньше - при СКФ < 15 мл/мин. Но это не единственный критерий показания к ЗПТ. Объемная перегрузка, гиперкалиемия, метаболический ацидоз, уремический перикардит, уремическая энцефалопатия являются абсолютными показаниями к ЗПТ – ГД, перитонеальному диализу и трансплантации почки.

По рекомендации Европейского руководства по лучшей клинической практике по диализному режиму (2007):

Ø Диализ должен проводиться как минимум 3 раза в неделю, с общей продолжительностью сеансов не менее 12 часов в неделю, даже в том случае, когда имеется остаточная функция почек.

Ø Увеличение продолжительности и/или частоты сеансов может потребоваться для пациентов с гемодинамической или сердечно-сосудистой нестабильностью.

Ø Продолжительность и/или частоту сеансов диализа следует увеличивать, если у пациента сохраняется АГ, несмотря на максимально возможное выведение жидкости.

Ø Увеличение продолжительности и/или частоты сеансов может потребоваться для пациентов с неконтролируемым нарушением фосфорного обмена.

Ø Увеличение продолжительности и/или частоты сеансов может потребоваться для пациентов с нарушением питания.

Вопрос о времени начала ЗПТ у детей решается при постоянном мониторинге больного. Принимаются во внимание не только такие краеугольные показатели функции почек, как клиренс креатинина, но и общее состояние ребенка, темпы роста, развития, наличие БЭН, выраженность остеодистрофии, наличие или отсутствие общих признаков уремии, у детей младшего возраста показанием может служить и прогрессирующее отставание в умственном развитии.

Однако, проблема замещения утраченных почечных функций у детей сложна и до сих пор, в значительной мере не решена во всем мире. Это обусловлено технической сложностью выполнения маленькому ребенку пересадки почки, созданием длительно функционирующего сосудистого доступа для проведения гемодиализа, а также трудностью медикаментозного замещения утраченных гуморальных функций почек. Дисбаланс в развитии ребенка, вызванный нарушением функции почек, появляется иногда задолго до развития ТПН, и уже на этом этапе заболевания закладывается успех или неудача будущей ЗПТ. Наблюдая больного с прогрессирующим падением функции почек, нужно помнить, что никакая терапия, направленная на сохранение почечных функций не будет дороже ЗПТ, и в то же время позднее начало ЗПТ чревато развитием необратимых осложнений уремии, особенно у детей. На диализ они должны придти не глубокими инвалидами с грубыми нарушениями опорно-двигательного аппарата, необратимой задержкой в развитии и тяжелым поражением внутренних органов. Даже у детей раннего возраста с ХБП имеются весьма обнадеживающие перспективы.

До начала 80 годов ГД во всем мире был основным видом ЗПТ как у детей, так и у взрослых. Но постепенно перитонеальный диализ (ПД) стал все шире применяться в лечебной практике. В США к 1995 году из двух тысяч детей, получавших диализ, 65% были на ПД. Этот процент сохраняется и в настоящее время. А у детей грудного возраста с ХБП в 97% случаев применяется ПД. Наличие в арсенале медиков различных видов ЗПТ дает врачу определенную свободу выбора в пределах, определяемых медицинскими показаниями и противопоказаниями, физическим и социальным статусом больного. В этой ситуации задача врача заключается в том, чтобы выбрать подходящую для пациента терапию. То, что по эффективности, методы, сопоставимы доказано в большом числе исследований, более того в последних работах показано, что летальность значительно ниже среди больных на ПД чем на ГД, особенно первые два года после начала лечения.

При проведении ГД у детей имеются некоторые особенности в технике проведения и требованиях к аппаратуре. Большой проблемой у маленьких пациентов является создание сосудистого доступа. У детей грудного возраста для проведения ГД может быть использован силиконовый катетер с дакроновой манжеткой и внутренним диаметром от 1.6 до 2.6 мм. Экстракорпоральный объем не должен превышать 8 мл/кг массы тела или 10% ОЦК, поэтому для проведения ГД у детей требуются специальные педиатрические системы по крови и диализаторы с малым объемом заполнения и площадью поверхности от 0.25 до 0.9 м². Для предотвращения эпизодов гипотензии необходимо применение бикарбонатного диализа, проведение раздельной ультрафильтрации или гемофильтрации.

Адекватный ГД достигается повторяющимися сеансами удаления растворов веществ из крови в процессе экстракорпорального диализа, с использованием синтетической полупроницаемой мембраны (3 раза в неделю по 4 часов). Экстракорпоральная циркуляция крови требует тщательного контроля процесса, особенно у детей и у больных с нестабильной гемодинамикой. За 4-х часовой ГД концентрация креатинина и мочевины в сыворотке снижается на 60 -70% от исходного уровня. Цикличность метода приводит к резким перепадам в наполнении кровеносного русла, межклеточном и внутриклеточном пространствах, к быстрому падению осмолярности крови, массивному поступлению ацетата в кровь (при проведении ацетатного ГД).

Несмотря на регулярно повторяющийся характер процедуры, каждый сеанс ГД - стресс для ребенка, связанный с болевыми ощущениями (пункция фистулы, тошнота, головная боль и пр.). Это следствие цикличности метода ГД, которое приводит к резким перепадам в наполнении кровеносного русла, межклеточном и внутриклеточном пространствах, к быстрому падению осмолярности крови. В результате часты эпизоды гипо- и гипертензии во время и после ГД. Эпизоды гипотензии во время ГД могут быть очень тяжелыми: вплоть до коллапса с нарушением мозгового кровообращения.

Существуют определенные факторы, ограничивающие применение ГД и других экстракорпоральных методов:

Ø Малый вес ребенка и невозможность в связи с этим осуществить сосудистый доступ с обеспечением адекватного потока крови.

Ø Сердечно-сосудистая недостаточность.

Ø Геморрагический синдром, из-за опасности кровотечений на фоне общей гепаринизации.

В этих ситуациях у больных показано проведение перитонеального диализа.

Перитонеальный диализ. ПД легко доступен для проведения в любом лечебном учреждении и в любой стране мира. Именно внедрение в широкую практику ПД позволило снизить летальность при гемолитико-уремическом синдроме (наиболее частой причины ОПН у детей раннего возраста) в восьмидесятые годы до 6 - 10%.

Набор для острого ПД состоит из системы трубок, двух пакетов с диализным растворами, измерительных цилиндров и мешка для сбора использованного диализного раствора. Заливаемый раствор отмеряется в верхнем цилиндре и вводится в брюшную полость и после определенной экспозиции сливается из брюшной полости. За это время содержание шлаков в диализном растворе сравнивается с содержанием их в крови. Объем измеряется в нижнем цилиндре и сливается в сборный мешок. Процедура проводится медсестрой.

Противопоказания к ПД:

Ø Перитонит.

Ø Сроки менее двух суток после лапаротомии, наличие дренажей в брюшной полости, илеостом, диафрагмальных и паховых грыж, воспалительные явления на передней брюшной стенке.

Ø Дыхательная недостаточность, так как переполнение брюшной полости жидкостью ухудшает экскурсию легких.

Из перечисленных методов ПД наиболее прост, безопасен, достаточно эффективен, экономически выгоден и может использоваться при лечении ребенка любого размера и веса.

В настоящее время во всем мире ПД, особенно в педиатрии, остается признанным методом ЗПТ, альтернативой ГД, позволяющий быстро и надежно оказывать помощь больным с почечной недостаточностью даже в условиях районной больницы. Для проведения острого ПД применяются пункционный метод. Наиболее типичными местами пункции являются точка на два см ниже пупочной ямки по средней линии, и по параректальной линии сбоку от пупка. Пункционный метод имеет существенные недостатки - опасность ранения кишки, сосуда, а также недлительное стояние катетера (в среднем одна-две недели).

Но в большинстве случаев используется катетер Тенкхофа, который представляет собой силиконовую трубку с одной или двумя дакроновыми манжетками и различными усовершенствованиями для предотвращения закупорки катетера сальником. При введении специального катетера открытым способом, разрез производится в параректальной области на уровне пупка или немного выше, обнажается и вскрывается брюшина, вводится катетер в брюшную полость по направлению к малому тазу. Дакроновая манжетка располагается сразу над брюшиной, брюшина ушивается кисетным швом, который прихватывает и ман­жетку. Далее катетер проводится в подкожном канале и выводится через отдельный разрез. При этом способе постановки катетера мы только в од­ном случае имели подтекание жидкости, которое было легко ликвидировано временным уменьшением объёма диализного раствора. Сам диализный раствор приготавливается фабричным способом и имеет несколько разновидностей, отличающихся в основном по количеству содержания в растворе глюкозы, калия и наличия лактата или ацетата для создания буферной емкости. Различное содержание глюкозы необходимо для регулирования ультрафильтрации, чем оно выше, тем выше осмолярность раствора и тем больше ультрафильтрация. При организации хронического диализа необходимо рассматривать многие как медицинские, так и организационно-социальные параметры. По эффективности, методы, сопоставимы, что доказано в большом числе исследований, более того в последних работах показано, что летальность значительно ниже среди больных на ПД чем на ГД, особенно первые два года после начала лечения. Однако проведение самой процедуры диализа значительно отличается при ГД и при ПД, каждая из них имеет свои достоинства и недостатки.

Диализную терапию у детей с ХБП имеет смысл начинать только с целью последующей трансплантации почек, так как сроки пребывания ребенка на диализе ограничены. К сожалению, диализ не восполняет утраченные гуморальные функции почек. Детство – это период активного роста и развития ребенка, формирования скелета и полового созревания. Компенсация гуморальных функций почек медикаментозно полностью не разработана и поэтому желательно, чтобы время ожидания трансплантации у ребенка не превышало 1-2 лет, а при прогрессировании отставания в росте и в общем развитии, при нарастании явлений почечной остеодистрофии и того меньше.

Трансплантация почки у детей является оптимальным методом коррекции терминальной стадии ХБП. Абсолютных противопоказаний к трансплантации почки у детей не существует.

К относительным, временным противопоказаниям, требующим лечения и проведения диализа, можно отнести злокачественные новообразования, некоторые заболевания, сопровождающиеся в высоким риском рецидива в трансплантате (гемолитико-уремический синдром, геморрагический васкулит). Основным источником органов для детей являются взрослые доноры. В Казахстане нет юридических оснований для использования в качестве доноров погибших детей. На Западе, в странах, где подобная практика существует, почки детей младше 10 лет считаются мало пригодными для трансплантации.

Размеры почки взрослого человека позволяют пересадить ее ребенку даже младшего возраста. Пороговыми размерами ребенка, после достижения которых возможна трансплантация почки от взрослого донора, являются рост 70 см. и вес 7 кг. В забрюшинном пространстве даже такого маленького ребенка достаточно места для размещения трансплантата от взрослого донора. Для трансплантации почки у детей могут использоваться как трупные, так и живые родственные доноры. Донор должен быть совместим с реципиентом по группе крови, иметь отрицательные перекрестный лимфоцитотоксический тест (отсутствие цитолиза при совмещении лимфоцитов донора и сыворотки реципиента). Желательным является также совпадение антигенов главного локуса гистосовместимости (HLA).

После пересадки почки ребенок в течение всего периода функционирования трансплантата должен получать иммуносупрессивную терапию, направленную на профилактику отторжения. Основным принципом выбора режима иммуносупрессии является комбинирование 2-3 препаратов в небольших дозах. Выбор препаратов зависит от наличия и степени выраженности побочных эффектов. Так, задержка роста, остеопороз, катаракта, диабет являются поводом для минимизации или отмены стероидов. Прогрессирующая хроническая нефропатия с атрофией канальцев, артериологиалинозом и артериосклерозом, артериальная гипертензия, гиперплазия десен, гирсуитизм, лимфопролиферативные заболевания, активация условно патогенных вирусов (цитомегаловирусная инфекция, вирус Эбштейн-Барра) являются поводом для снижения дозы или полной отмены циклоспорина А (Сандимун Неорал). Для азатиоприна подобными признаками являются миелотоксичность и холестаз. В последние годы как альтернатива азатиоприну используется микофенолат мофетил (Селлсепт). Он обладает потенциально более выраженной иммуносупрессией и меньшей активностью по отношению к костному мозгу. Однако этот препарат обладает побочным действием на желудочно-кишечный тракт. Кроме вышеперечисленных в зарубежной практике используется для иммуносупрессии рапамицин и такролимус.

Основываясь на этих принципах, ребенку подбирают режим иммуносупрессии, не сопровождающийся значимыми побочными эффектами и не влияющий на качество жизни. Обилие особенностей ведения пациентов с трансплантированной почкой исключают возможность наблюдения таких детей у педиатров общего профиля. После выписки из трансплантационного центра ребенок должен находиться в тесном контакте с нефрологом-трансплантологом. Вначале это еженедельные визиты, затем, по прошествии 2-3 лет, достаточно одного контрольного обследования в год, которое, как правило, выполняется в амбулаторных условиях.

В дальнейшем после потери функции трансплантата, возможен возврат на перитонеальный диализ или, при потере функции брюшины, перевод на ГД с последующей повторной трансплантацией и т. д. При удачном стечении обстоятельств, даже современный уровень развития ЗПТ, позволяет прогнозировать несколько десятилетий активной, социально-сохранной и полноценной жизни.

На самом деле нефрологическая служба должна иметь в арсенале все 3 способа лечения больных с утраченными почечными функциями: ПД, гемодиализ и трансплантацию. Каждый метод занимает свое место в организации помощи больным с ТПН, и отсутствие какого-либо её элемента приводит к трагическому исходу.

Заключение

Во всем мире, число пациентов с ХБП заметно повышается, особенно среди детей, поэтому ХБП в настоящее время является одной из главных проблем общественного здравоохранения, которая может достигнуть эпидемических масштабов в следующем десятилетии.

Современные данные подтверждают положение о том, что нефрология является весьма затратной отраслью здравоохранения. Наибольшая часть расходов приходится на проведение заместительной почечной терапии. В связи с этим очевидной становится целесообразность поиска подходов, не вредящих пациенту, но снижающих расходы. Одним из таких направлений является раннее выявление ХБП, проведение мер по ренопротекции. Если удастся отодвинуть начало ЗПТ, то затраты на ее выполнение могут уменьшиться. Существует множество доказательств того, что своевременное рациональное лечение способно предотвратить или замедлить прогрессирование болезни и развитие осложнений, а также предупредить и снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний. Однако ввиду отсутствия специфических симптомов ХБП трудно поддается диагностике, особенно на ранних стадиях. В среднем около 30% пациентов с прогрессирующей ХБП получают направление за специализированной помощью несвоевременно. Несомненно, это способствует повышению частоты смертности среди лиц с ХБП.

Наличие ХБП несет в себе вероятность развития неблагоприятных исходов, что оценивается рисками. Основные риски при ХБП - это прогрессирование почечного процесса с развитием ТПН. Поэтому раннее выявление ХБП позволяет замедлить прогрессирование нефропатии, а в ряде случаев даже предотвратить утрату функции почек. Более того, снижение клубочковой функции у детей может быть восстановлено при длительном использовании органопротекторной терапии. Ренопротекция на ранних этапах может также способствовать увеличению СКФ и, возможно, восстановлению утраченной функции почек.