Назначение иАПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина-2

Какому конкретно препарату отдать предпочтение при назначении лечения? Основные различия в их свойствах определяются липофильностью (то есть способностью оказывать свое действие непосредственно в тканях) и способом выведения из организма. Так, в дебюте ХБП предпочтение отдается препаратам с преимущественно почечным путем выведения (лизиноприл, эналаприл - иАПФ; кандесартан, олмесартан - БРА). Напротив, при прогрессирующем снижении СКФ назначают медикаменты с печеночным путем выведения (моексиприл - иАПФ; епросартан, телмисартан- БРА). Для моксонидина, фелодипина додиализный уровень СКФ имеет лишь относительное значение. Тиазидные диуретики прекращают назначать при 3-й степени ХБП, фуросемид и торасемид используют в любом периоде течения ХБП.

При выборе иАПФ следует обращать внимание на те преимущества, которыми обладают представители данной группы. Для эналаприла это: отсутствие отрицательного влияния на уровень глюкозы крови, уровень липидов крови и на уровень мочевой кислоты, поэтому его можно применять при сопутствующих заболеваниях обмена (СД, подагра, атеросклероз). Ренопротекторные свойства эналаприла связывают со снижением внутриклубочкового давления, уменьшением альбуминурии, замедлением снижения скорости клубочковой фильтрации. Благодаря особенностям лизиноприла, этот препарат не метаболизируется в печени, выделяется почками в неизмененном виде, поэтому он имеет существенные преимущества при сопутствующей патологии печени или метаболических нарушениях, при СД, при избыточной массе тела (не требует корректировки дозы), использовании с НПВС (гипотензивный эффект лизиноприла не снижается).

При назначении иАПФ следует обращать внимание на побочные эффекты, наиболее частый из которых кашель. Наименьшей выраженностью этого побочного эффекта среди иАПФ, по данным наблюдений, обладает лизиноприл. Следует отметить, что у пациентов с ХБП для уменьшения/ ликвидации кашля нередко достаточным является назначение препаратов железа. По всей вероятности, есть два объяснения этому феномену. Во-первых, при ХБП у значительной части больных присутствует функциональный дефицит железа, что в последующем определяет значительную частоту анемий. Во-вторых, многие иАПФ имеют хелатную химическую структуру, способствующую выведению железа из организма.

Еще одним побочным эффектом, характерным для антигипертензивных препаратов, является увеличение содержания мочевой кислоты в крови. Это побочное действие особенно негативно для пациентов с метаболическим синдромом и СД 2-го типа, так как у них нередко гиперурекемия является симптомом заболевания. Ингибиторы АПФ и БРА с преимущественно почечным путем выведения, а также диуретики усугубляют нарушения обмена мочевой кислоты. Это приводит к учащению эпизодов подагры, прогрессированию почечного процесса и отложению солей мочевой кислоты в мелких суставах кистей. В этой связи пациентам с гиперурекемией целесообразно назначение фелодипина или переход с иАПФ и БРА на одногруппные препараты с преимущественным внепочечным путем выведения. Для фелодипина характерен антипротеинуреский эффект.

По мере снижения функции почек требуется уменьшение дозы препаратов в соответствии с их клиренсом, а для иАПФ и БРА переход на медикаменты, имеющие преимущественно внепочечный путь выведения (моэксиприл, моноприл, квадроприл; телмисартан, эпросартан). Перечисленные мероприятия выполняются постоянно в возможно более полном объеме в предиализном периоде и частично после назначения заместительной терапии (диализ, трансплантация почки).

Дети легче переносят гипотензивный эффект иАПФ и сартанов, поэтому применяемые дозы у них обычно выше.