Задача № 1. Пациентка Н., 52 года

I. На основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования и лабораторных данных выделены следующие синдромы.

1. Синдром относительной инсулиновой недостаточности.

Жалобы на повышенную утомляемость, общую слабость, плохое заживление ранок, сухость во рту после еды.

Данные анамнеза заболевания: ожирение в течение 30 лет (с 22 лет), артериальная гипертензия выявлена в 36 лет.

Данные анамнеза жизни: отягощенный акушерский анамнез (вес детей при рождении 4100 и 4500 граммов, 2 самопроизвольных аборта).

Данные объективного обследования: абдоминальное ожирение I степени: ИМТ 32,5 кг/м², ОТ=108 см ( > 80 см); АГ (АД = 165\100 мм рт ст); клинические симптомы гипергликемии: кожные покровы и видимые слизистые оболочки суховаты, тургор снижен.

Хроническая гипергликемия: в последние 4 года гликемия “натощак” 6,9-7,4-7,7 ммоль/л (капиллярная кровь); сейчас гликемия “натощак” 8,3 и 9,1 ммоль/л, постпрандиально – 10 ммоль/л, глюкозурия 3%.

2. Синдром диабетической макроангиопатии с поражением сосудов нижних конечностей.

2.1. Синдром хронической артериальной недостаточности.

Жалобы: боли в икроножных мышцах при ходьбе на расстояние>300 м.

Данные объективного обследования:

- при пальпации пульсация на aa dorsales pedes dextra et sinistra, aa tibiales posterior dextra et sinistra значительно ослаблена;

- кожа на стопах сухая, бледная, шелушится, снижена ее температура.

3. Синдром диабетической нейропатии (диабетическая полинейропатия нижних конечностей): ноющие боли и парастезии в стопах, болезненные судороги в икроножных мышцах, преимущественно в ночные часы.

4. Синдром артериальной гипертензии.

Жалобы на головные боли в затылочной области, связанные с повышением АД до 180-200/105-110 мм рт ст.

Данные анамнеза заболевания: повышение АД зарегистрировано 16 лет назад (140-150/90 мм рт ст); постоянной терапии не получает, максимальный уровень АД 180-200/105-110 мм рт ст.

Данные объективного обследования: АД 160/95 мм рт ст; границы относительной сердечной тупости расширены влево (по СКЛ в 5 межреберье), акцент II тона над аортой.

5. Мочевой синдром по типу тубулопатии (лейкоцитурия 10-12 п/зр., незначительная протеинурия 0,066 г/л, щелочная реакция мочи, снижение удельного веса (1020 при глюкозурии 3%). По данным амбулаторной карты в ОАМ персистирует лейкоцитурия 8-20 в п/зр .

II. Предварительный диагноз:

Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный, декомпенсация.

Диабетическая макроангиопатия сосудов нижних конечностей: стеноз артерий тыла стопы с обеих сторон, стеноз задних большеберцовых артерий с обеих сторон. ХАН 2А ст.

Диабетическая полинейропатия нижних конечностей, сенсорная форма.

Ожирение I степени, абдоминальный тип. Дислипидемия (гиперхолестеринемия, выраженная ГТГ, гипоальфахолестеринемия).

Гипертоническая болезнь II (?) стадия. Гипертонический ангиосклероз сетчатки OU. ХСН 0-1 ст. I ФК. Риск - 3.

Хронический пиелонефрит, активная фаза. ХПН 0 ст.

Обоснование предварительного диагноза.

Сахарный диабет 2 типа диагностируется на основании синдрома относительной инсулиновой недостаточности, хронической гипергликемии.

Впервые выявленный СД – т.к. диагноз установлен менее 1 месяца назад.

Декомпенсация: гликемия натощак по капиллярной крови 9,8-10,3 ммоль/л (> 5,5 ммоль/л), ОХС 6,2 моль/л (>4,5 ммоль/л), ТГ 3,0 ммоль/л (>1,7 ммоль/л), АД 165/100 мм рт ст (>130/80 мм рт ст), ИМТ 32,5 кг/м² (>24 кг/м²).

Диабетическая макроангиопатия сосудов нижних конечностей: на основании синдрома ХАН, уровней нарушения пульсации.

Диабетическая нейропатия (предварительно): на основании типичной клинической симптоматики, усиливающейся в ночные часы.

Ожирение I степени: ИМТ 32,5 кг/м² (от 30 до 34,9 кг/м²), абдоминальный тип: ОТ=108 см (> 80 см).

Гипертоническая болезнь – на основании синдрома АГ.

III. План обследования:

1) Гликемический профиль (гликемия натощак, базально (перед основными приемами пищи), постпрандиально (через 2 часа после основных приемов пищи) исследуется неоднократно, в динамике на фоне коррекции диеты и сахароснижающей терапии.

2) Концентрация гликозилированного гемолобина (HbA₁c).

3) К⁺, Na⁺ сыворотки.

4) Расчет скорости клубочковой фильтрации.

5) Посев мочи на микробное число и чувствительность к антибиотикам.

6) Посев мочи на ВК.

7) Суточная микроальбуминурия – после санации мочевых путей.

8) ЭКГ

9) Консультация окулиста, прямая офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза.

10) Консультация невропатолога; биотензиометрия, нейромиография.

11) Диагностика автономной диабетической нейропатии (после стабилизации уровня гликемии): клиноортостатическая проба (регистрация АД и ЧСС), тест с глубоким дыханием.

12) Оценка температурной (Tio-Therm), проприоцептивной, тактильной, вибрационной, болевой чувствительности.

13) Консультация ангиохирурга, допплерография сосудов нижних конечностей.

14) Эхокардиоскопия

15) УЗИ почек, мочевыводящих путей.

16) Велоэргометрия для исключения ИБС.

17) Доплер сосудов нижних конечностей.

По показаниям: суточное мониторирование АД, допплерография сонных артерий, ТКД сосудов головного мозга, суточное мониторирование ЭКГ (исключение нарушений ритма сердца, ишемии миокарда).

IV. Тактика ведения: учитывая впервые выявленный СД 2 типа, показана госпитализация в специализированное отделение для прохождения обучения в школе “Диабет – образ жизни”, мониторинга гликемии, подбора адекватной сахароснижающей и гипотензивной терапии.

План лечения:

А) Режим III. ЛФК

Дозированные, аэробные физические нагрузки уменьшают ИР тканей как прямо, так и косвенно (способствуя снижению веса), а также снижают гипергликемию при СД. После санации мочевых путей, выписки показаны регулярные физические нагрузки по 30-40 минут 3 раза в неделю (ходьба, плавание, лыжи, комплекс физических упражнений). Длительность физических упражнений не менее 30 минут 3 раза в неделю, ходьбы – 40-60 минут в день, желательно – ежедневно.

Б) Диета – низкокалорийная без сахара (НКД-1).

Характеристика рациона: ограничение калорийности до 1400-1600 ккал/сут (с учетом пола, возраста, физической активности). Исключение легкоусваиваемых углеводов (замена на некалорийные сахарозаменители на основе аспартама). Медленноусваиваемые углеводы ограничиваются и равномерно распределяются в течение дня, рацион максимально обогащается растительной клетчаткой. Жиры, особенно животные, максимально ограничиваются. Рекомендуется учет явных и скрытых жиров. Употребление поваренной соли – не более 3-4 г/сутки (блюда не досаливаются, исключаются соленые продукты). Учитывая инфекцию мочевыводящих путей, показаны закисляющие мочу морсы (клюквенный, брусничный) без сахара.

- Еженедельный контроль веса. Оптимальная скорость снижения веса – 500 г в неделю. Снижение веса на 10% (8 кг) за 6 месяцев с последующим этапом (последующие 6 месяцев) стабилизации сниженного веса.

- Дозированные физические нагрузки.

В) Сахароснижающая терапия:

Учитывая гипергликемию, сахароснижающая терапию начинают с временного назначения инсулина, направленного на купирование феномена “глюкозотоксичности”. Перед основными приемами пищи (3 раза в день) вводится инсулин короткого действия (ИКД), в 22 часа – ПИ, при необходимости введения больших доз инсулина возможно временное назначение базис-болюсной схемы инсулинотерапии.

Rp.: Ins. Humulini R 10 ml (ana 100 IU) N2

D.S. По 6 Ед за 30 минут до завтрака, обеда и ужина, последующая коррекция дозы по гликемии.

Rp.: Ins. Humulini NPH 10 ml (ana 100 IU) N2

D.S. C дозы 8 Ед (0,1 Ед/кг) в 22 часа, с контролем гликемии в 3⁰⁰ и 8⁰⁰ и с дальнейшим увеличением (титрованием) дозы на 1 Ед до достижения гликемии 5,5-5,8 ммоль/л натощак.

После достижения нормогликемии короткий инсулин отменяется, назначается препарат из группы секретогенов.

Rp.: Tab. Amaryli 0,001 N 30

D.S. По 1 таблетке за 5 минут до завтрака под контролем постпрандиальной гликемии (< 7,5 ммоль/л).

При отсутствии противопоказаний к назначению метформина, после достижения нормального уровня гликемии «натощак» показана отмена ПИ и попытка назначения метофрмина («Сиофор», «Глюкофаж») в 22 часа.

Rp.: Tab. «Glucofage-1000» N 60.

D.S. По 1 т. в 22 часа с возможной коррекцией дозы до 1500 мг под контролем гликемии “натощак” (5,5-5,8 ммоль\л).

При повышенном уровне гликемии «базально» (перед приемом пищи) – добавление метформина перед предыдущим приемом пищи (средняя эффективная доза – 2 г/сутки).

4) Гипотензивная терапия: учитывая уровень АД 165/100 мм рт ст (> 150/90 мм рт ст), СД 2 типа, показана комбинированная гипотензивная терапия. Целевой уровень АД: < 130/80 мм рт ст. Для улучшения приверженности к терапии желательно использование фиксированной комбинации гипотензивных агентов, например ИАПФ и амлодипина.

Rp.: Tab. «Ekvator» N 30.

D.S. По 1 таблетке утром натощак под контролем АД.

5) Липидоснижающая терапия статином (у пациентки атерогенная дислипидемия, СД 2 типа),.

Rp.: Tab. “Zocor” 0,02 N30

D.S. По 1 таблетке в 21 час.

Контроль терапии: липиды крови, АСТ, АЛТ, МВ КФК исходно, через 1, 3 месяца, далее через 3-6 месяцев терапии

6) После стойкой стабилизации АД показано начало дезагрегантной терапии – препарат ацетилсалициловой кислоты в дозе ≈ 1 мг/кг

Rp.: Tab. “Сardiomagnyl” 0,075 N30

D.S. По 1 таблетке в ужин.

7) После подтверждения инфекции мочевыводящих путей начало антимикробной терапии (с учетом чувствительности микрофлоры).

Rp.: Tab. Nolicini 0,4 N 20

D.S. По 1таблетке 2 раза в день в течение 10 дней на фоне приема закисляющих мочу морсов.

В последующем – длительный прием уроантисептических трав.

V. Ошибки в ведении пациентки:

1) Несвоевременное направление на исследование углеводного обмена пациентку с факторами риска СД 2 типа.

2) Отсутствие интерпретации имевшейся гипергликемии, что привело к поздней диагностике СД 2 типа, т.е. на фоне развившихся поздних осложнений заболевания.

3) Не назначение гипотензивной терапии, несмотря на уровень АД.

4) Отсутствие своевременной диагностики инфекции мочевыводящих путей и не назначение терапии по этому поводу.