Задача № 2. Пациент В., 51 год. Жалобы на боли за грудиной давящего характера, умеренной интенсивности, возникающие при обычной физической нагрузке 2-3 раза в неделю

Жалобы на боли за грудиной давящего характера, умеренной интенсивности, возникающие при обычной физической нагрузке 2-3 раза в неделю, купирующиеся прекращением нагрузки за 2-3 минуты или приемом нитроглицерина, одышку при ходьбе на расстояние 200 м или при подъеме на 2 этаж. Отмечает повышенную утомляемость при выполнении ранее легко выполняемой работы, общую слабость, боли в икроножных мышцах при ходьбе на расстояние 250 м, вынуждающие останавливаться, зябкость стоп. Беспокоит «ползание мурашек», неприятные ощущения в стопах в вечерние и ночные часы. Отмечает также сухость во рту, усиливающуюся после приема пищи, жажду, увеличение количества потребляемой жидкости.

Из анамнеза: избыточный вес в течение 18 лет. В течение 10 лет состоит на диспансерном учете по поводу ГБ. Постоянно принимает каптоприл по 0,025 2 раза в день, самоконтроль АД не проводит, по амбулаторной карте (при обращениях, диспансерных осмотрах) уровень АД 140-170/95-105 мм рт ст. Диагноз ИБС, стенокардии напряжения установлен 1 год назад, выраженность болей не прогрессирует. Боли в икроножных мышцах около 1 года.

У брата и сестры СД 2 типа. У пациента СД 2 типа выявлен 3 года назад, гликемия при выявлении 8,5 ммоль/л «натощак». С момента установления диагноза получает манинил 5 мг по 2 таблетки перед завтраком. Самоконтроль гликемии не проводит. Амбулаторно гликемию исследует только «натощак», не чаще 1 раза в 2 месяца, ее уровень за последний год от 10 до 14 ммоль/л.

Status praesens objectivus. Состояние удовлетворительное. Рост 1,78 м, вес 105 кг. ОТ/ОБ 110/106 см. Кожные покровы суховаты, тургор снижен, следы расчесов на коже. Язык суховат, диффузно обложен светлым налетом. Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, однородная, симптомов нарушения функции не выявлено. При аускультации в легких дыхание везикулярное, в нижних отделах несколько ослабленное, здесь же – незвучная крепитация. При топографической перкуссии границы относительной сердечной тупости расширены влево, левая граница по левой СКЛ в 5 межреберье, совпадает с верхушечным толчком. При аускультации тоны сердца несколько приглушены, ЧСС = 80 ударов в минуту, ритм правильный, I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона над аортой. АД 155/105 мм рт ст., d=s. Частота пульса 80 ударов в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительных характеристик. Живот при поверхностной пальпации мягкий; при поверхностной и глубокой пальпации болезненности не определяется. Печень: по Курлову 9/9/8 см, край выступает на 0,5 см из-под края правой реберной дуги по СКЛ, при пальпации чувствителен, консистенция плотно-эластическая. Пастозность нижних третей голеней. На нижних конечностях язв нет, нарушений нет, пульсация определена до подколенных артерий, на артериях стоп и голеней не определяется. Кожа на стопах сухая, шелушащаяся, бледная, температура ее на стопах снижена.

ОАК – без патологии.

ОАМ: глюкоза 3%, белок 0,033 г/л, L=1-2 п/зр, Er – не обн.

БАК: Охс=7,8 ммоль/л, ТГ=3,5 ммоль/л, креатинин=76 мкмоль/л, АСТ=30 ед/л, АЛТ=24 ед/л, билирубин= 20 мкмоль/л.

Микроальбуминурия 100 мг в суточной моче.

ЭКГ: признаки ишемии передне-перегородочной области, систолической перегрузки и гипертрофии области ЛЖ (без динамики от ЭКГ 3-месячной давности).

Вопросы:

1) Выделите основные синдромы. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2) Укажите план обследования.

3) Назначьте индивидуальную терапию.

4) Укажите ошибки в ведении пациента.

5) Диспансерное наблюдение, прогноз.