Задача № 2. Пациент В., 51 год.

I. На основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования и лабораторных данных могут быть выделены следующие синдромы.

1) Синдром относительной инсулиновой недостаточности.

Жалобы: на повышенную утомляемость, сниженную работоспособность, сухость во рту, усиливающуюся после приема пищи, жажду, увеличение количества потребляемой жидкости.

Данные анамнеза заболевания: СД 2 типа в течение 5 лет.

Данные анамнеза жизни: отягощен наследственный анамнез по СД 2 типа.

Данные объективного обследования: абдоминальное ожирение I степени (ИМТ 33 кг/м²), ОТ=110 см; артериальная гипертензия (АД = 160\105 мм); клинические симптомы гипергликемии: кожные покровы и видимые слизистые оболочки суховаты, тургор тканей снижен, следы расчесов на коже.

Хроническая гипергликемия: 8,5 ммоль/л в дебюте, от 10 до 14 ммоль\л «натощак» в течение последнего года.

2. Синдром диабетической макроангиопатии с поражением сосудов сердца и нижних конечностей.

2.1. Синдром хронической коронарной недостаточности:

Жалобы на боли за грудиной давящего характера, умеренной интенсивности, возникающие при обычной физической нагрузке 2-3 раза в неделю, купирующиеся прекращением нагрузки за 2-3 минуты или приемом нитроглицерина.

Из анамнеза: установленный диагноз ИБС, стенокардии напряжения 2 ФК.

Данные ЭКГ: признаки ишемии переднеперегородочной области

2.2. Синдром хронической артериальной недостаточности.

Жалобы на боли в икроножных мышцах при ходьбе на расстояние 250м, вынуждающие пациента временно прекращать нагрузку.

Данные объективного обследования:

- при пальпации не определяется пульсация на aa dorsales pedes dextra et sinistra, аa tibiales posterior dextra et sinistra.

- на стопах кожа сухая, бледная, шелушится; снижена ее температура.

3. Синдром диабетической нейропатии - полинейропатия нижних конечностей: жалобы на «ползание мурашек» (парастезии) в стопах, неприятные ощущения в них в вечерние и ночные часы.

4. Синдром артериальной гипертензии

Данные анамнеза: повышение АД выявлено 10 лет назад, в последние годы - 140-170/95-105 мм рт ст, принимает капотена по 0,025 2 раза в день.

Данные объективного обследования: АД 160/105 мм рт ст; расширение левой границы относительной сердечной тупости расширены влево (СКЛ в 5 межреберье), акцент 2 тона над аортой.

5. Синдром сердечной недостаточности:

Жалобы на одышку при ходьбе на 200 м или при подъеме на 2 этаж.

Объективно: ослабление везикулярного дыхания, незвучная крепитация в нижних отделах легких.

II. Предварительный диагноз:

Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, декомпенсация.

Диабетическая полинейропатия нижних конечностей (клинически).

Диабетическая макроангиопатия сосудов нижних конечностей: окклюзия артерий тыла стопы с обеих сторон, окклюзия задних большеберцовых артерий с обеих сторон. ХАН 2А ст.

Ожирение I степени, абдоминальный тип. Дислипидемия (выраженная гиперхолестеринемия, выраженная гипертриглицеридемия).

Гипертоническая болезнь III стадия. ИБС: стенокардия напряжения 2 ФК. ХСН 2а ст. II ФК. Риск - 4.

Обоснование предварительного диагноза.

Сахарный диабет 2 типа диагностируется на основании синдрома относительной инсулиновой недостаточности, хронической гипергликемии

Декомпенсация: гликемия «натощак» от 10 до 14 ммоль/л, ОХС=7,8 моль/л (>4,5 ммоль/л), ТГ=3,5 ммоль/л (>1,7 ммоль/л), АД=160/105 мм рт ст (> 130/85 мм рт ст), ИМТ=33 кг/м² (> 25 кг/м² ).

Диабетическая макроангиопатии нижних конечностей: на основании синдрома хронической артериальной недостаточности, диабетической макроангиопатии, уровней нарушенной пульсации.

Ожирение I степени: ИМТ=33 кг/м² (от 30 до 34,9 кг/м²), абдоминальный тип: ОТ 110 см (> 102 см).

Гипертоническая болезнь – на основании синдрома АГ.

III стадия ГБ – поскольку у пациента имеются ассоциированные клинические состояния (ИБС).

ХСН 2а: при объективном обследовании признаки СН по малому кругу кровообращения. II ФК – в связи с возникновением симптоматики (одышки) при обычной физической нагрузке.

Риск 4 – учитывая СД 2 типа, микроальбуминурию, ИБС, ХСН.

III. План обследования:

1) Гликемический профиль: гликемия натощак, базально, постпрандиально в динамике на фоне коррекции диеты, сахароснижающей терапии.

2) Концентрация гликозилированного гемолобина (HbA₁c).

3) Скорость клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Голта.

4) Суточная микроальбуминурия.

5) Холестерин ЛПВП.

6) Электролиты плазмы (К⁺, Na⁺).

7) Консультация окулиста, прямая офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза.

8) Консультация невропатолога, биотензиометрия, нейромиография.

9) Консультация ангиохирурга, допплерография сосудов нижних конечностей.

10) Эхокардиоскопия.

11) Суточное мониторирование АД.

12) Допплерография сонных артерий, ТКД сосудов головного мозга.

13) Суточное мониторирование ЭКГ (частота эпизодов ишемии, НРС).

14) Проба со стимулированным С-пептидом.

IV. Тактика ведения: показана госпитализация в специализированное отделение для компенсации углеводного обмена, подбора адекватной сахароснижающей терапии, обучения,мониторинга гликемии, коррекции гипотензивной, антиангинальной терапии.

План терапии.

1) Режим свободный. ЛФК. Физические нагрузки подбираются с учетом тренированности, выраженности сердечно-сосудистой патологии (функциональный класс стенокардии и ХСН). Рекомендуются ходьба в посильном темпе по 10-20-30 минут в день, постепенно увеличивая длительность (до 30 минут), посильный комплекс физических упражнений, начиная с 5-7 минут легких упражнений для верхнего плечевого пояса, без рывков и наклонов, частота – 3-4 раза в неделю.

2) Диета – НКД-1. Характеристика диеты - см. задачу № 1. Суточная калорийность 1700-1900 ккал в сутки.

3) Контроль веса еженедельно. Оптимальная скорость снижения веса при условии сохранения целевых значений гликемии – 500 г в неделю. Снижение веса на 10% за 6 месяцев с последующим этапом (последующие 6 месяцев) стабилизации сниженного веса. Дозированные посильные физические нагрузки, в условиях стационара - ЛФК.

4) Сахароснижающая терапия:

Учитывая декомпенсацию СД, пероральные сахароснижающие препараты (манинил) отменяется. Показан временный перевод на монотерапию инсулином в режиме базис-болюсной схемы. На время инсулинотерапии – питание в виде 3 основных и 3 дополнительных приемов пищи.

Rp.: Ins. Humulini R 5 ml (ana 100 IU) N2

D.S. По 6 Ед за 30 минут до завтрака, обеда и ужина с коррекцией дозы по уровню гликемии.

Rp.: Ins. Humulini NPH 5 ml (ana 100 IU) N2

D.S. Начальная доза в 22 часа - 9 Ед (0,1 Ед/кг) под контролем гликемии в 3⁰⁰ и 7⁰⁰ , далее - увеличение дозы на 1 Ед до достижения гликемии натощак 5,5-5,8 ммоль/л натощак. Перед завтраком – 8 Ед с коррекцией дозы по гликемии.

После достижения нормогликемии проводится проба со стимулированным С-пептидом (исследование уровня С-пептида натощак и через 1,5 часа после приема углеводистого завтрака на 6 ХЕ). При приросте 200-400 пмоль/л – пациенту подбирается комбинированная сахароснижающая терапия (секретогог и базальный инсулин), при приросте менее 200 пмоль/л - монотерапия инсулином. Поскольку исходно пациент принимал немикронизированный глибенкламид в качестве стимулятора инсулиновой секреции планируется

Rp.: Tab. «Maninili 3,5» N 60

D.S. По 1-2 таблетке за 15 минут до завтрака (коррекция дозы по уровню гликемии через 2 часа после завтрака и обеда) и 1 таблетке за 15 минут до ужина.

Коррекция дозы по уровню постпрандиальной гликемии (< 7,5 ммоль/л).

Препарат сульфомочевины комбинируется с базальным инсулином (см. выше), желательно назначение беспикового инсулинового аналога (Гларгин, Детемир). Учитывая наличие ХСН, метформин противопоказан.

4) Гипотензивная терапия: учитывая уровень АД 165/100 мм рт ст ( > 150/90 мм рт ст) на фоне гипотензивной терапии, СД 2 типа, показана комбинированная гипотензивная терапия. Целевой уровень АД: < 130/80 мм рт ст.

Rp.: Tab. Prestarium А 10 mg N 28.

D.S. По 1 таблетке утром натощак.

Rp.: Tab. Arifon-retard 1,5 mg N 28.

D.S. По 1 таблетке утром.

Rp.: Tab. Concor 5 mg N 30.

D.S. По 1 таблетке утром. Коррекция дозы по ЧСС.

5) Липидоснижающая терапия. Показания - СД 2 типа, ДЛП, дислипидемия, атеросклероз в коронарных сосудах и в артериях нижних конечностей.

Rp.: Tab. Liprimar 0,02 N 28.

D.S. По 1 таблетке в 21 час.

Контроль терапии: липиды крови, АСТ, АЛТ, МВ КФК исходно, через 1, 3 месяца, далее через 3-6 месяцев терапии

6) Дезагрегантная терапия (после стабилизации АД), учитывая сердечно-сосудистую патологию (ИБС) у пациента с СД 2 типа.

Rp.: Tab. “Trombo-ASS” 0,1 N30

D.S. По 1 таблетке в ужин.

V. Ошибки в ведении пациента.

1) Неадекватная сахароснижающая терапия – не назначение комбинированной пероральной сахароснижающей терапии на более ранних этапах заболевания; не назначение инсулина (базального) при развитии выраженной гипергликемии.

2) Отсутствие адекватной гипотензивной, антиангинальной терапии.

VI. Диспансерное наблюдение: 1 раз в месяц (пациент получает инсулин). Прогноз зависит от выполнения рекомендаций. При их невыполнении прогноз для данного пациента неблагоприятный: прогрессирование сердечно-сосудистой патологии, поздних осложнений СД 2 типа.