Салыстырмалы диагностикасы. Клиникалық КС-на ұқсас аурулар мен патологиялық жағдайлармен салыстырмалы диагностика жүргізіледі

Клиникалық КС-на ұқсас аурулар мен патологиялық жағдайлармен салыстырмалы диагностика жүргізіледі. Жиі КС-ның гиподиагностикасы нәтижесінде науқастарға арнайы көмекті сырқаттың айқын көріністерінің дамуына қарамастан 3–5 жылдан кейін ғана көрсетіледі.

· Жиі бойдың ұзына бойы өсуімен, транзиторлы артериялық гипертензия, жолақтардың дамуымен ұштасатын жасөспірімдік семіздік. КС-нан оның айырмашылығы миопатияның және басқа да мүшелік, сүйектік өзгерістердің дамымауында. Дексаметазонды сынақты орындауға қажеттілік сирек жағдайда ғана туады.

· Алкогольді «псевдокушинг» созылмалы түрде алкогольді қабылдайтын науқастарда дамиды. Бұл кезде кейбір симптомдар КС кезінде дамитын симптомдармен өте ұқсас: іште, бетте май тінінің жиналуымен сипатталатын жоғарғы типті семіздік, бет терісінің қызыл түсті болуы, миопатия, әсіресе аяқ миопатиясы. Сонымен қатар, алкоголизм артериялық гипертензия секілді жүрек-қантамырлық патологиямен қосарласып өтеді.

· КС кезінде дамитын артериялық гипертензия, остеопороз, қант диабеті, гипокалиемия, генерализацияланған миопатия секілді симптомдар кіші дексаметазонды сынақтың орындалуын талап етеді.

· Кіші дексаметазонмен сынақ немесе несеппен кортизолдың тәуліктік экскрециясын анықтау бүйрек үсті безі инциденталомасымен сырқаттанған науқастарды зерттеу алгортиміне жатады (4.9 бөлімді қараңыз).

Емі

1.Стероидогенез ингибиторлары (хлодитан, аминоглютетимид) диагноз

қойылғаннан кейін эндогенді гиперкортицизммен сырқаттанған науқастардың басым көпшілігіне тағайындалады. Гипофиз аймағына протонотерапия тағайындалатын науқастар міндетті түрде ұзақ уақыт бойы, тіп бір жылдан көп жоғарыда аталған дәрілерді қабылдайды.

2.Гипофиздегі кортитропиноманы транссфеноидальды алып тастау

КА кезінде МРТ көмегімен аденома анық визуализацияланғанда орындалады. Операция орындалған науқастардың 90%-да ремиссия дамиды. Аденомэктомиядан кейін қолайлы болжам бірнеше айдан бір жылға дейін созылатын транзиторлы гипокортицизмнің дамуы болып табылады.

3.Протондық терапия гипофиз аденомасы визуализацияланбаған

жағдайда КА сырқаттанған науқастардың барлығына дерлік гипофиз аймағына жасалады. КА тұрақты ремиссия протонотерапияны жүргізгеннен соң бір жылдан кейін орнайды.

4.Адреналэктомия бүйрек үсті безінің кортикостеромасын емдейтін

басты әдіс болып табылады. Бірқатар жағдайларда КА-ның ауыр ағымынында науқасқа протонотерапия тағайындалған кезде, гиперкортицизм айқындылығын сәл төмендетуге мүмкіндік беретін бір жақты адреналэктомия орындалады. Екі жақты адреналэктомия соңғы онжылдықтарда КА емдеу мақсатында қолданылмайды. Бірақ, кейбір жағдайларда сырқаттың ауыр ағымында оны қолдануға тура келеді. Екі жақты адреналэктомиядан кейін КА кезінде гипофиз аденомасы айтарлықтай өседі (Нельсон синдромы).

5.Эктопирленген АКТГ-синдромы кезінде емдеу әдісі ісіктік үрдістің

локализациясы мен таралуына байланысты болады. Кейде кең таралған метастазға байланысты радикальды емдеуге мүмкіндік болмайды. Кейбір жеке жағдайларда симптоматикалық мақсатта екі жақты адреналэктомия орындалады.

6.Гиперкортицизм кезінде симптоматикалық терапияда гипотензивті

дәрілер, калий, қант деңгейін төмендететін дәрілер, остеопорозды емдеу үшін берілетін дәрілер тағайындалады.

Болжамы

Уақтылы ем жүргізілмеген кезде алғашқы 5 жылда өлім көрсеткіші 30–50%. Болжамы қатерсіз кортикостеромада, эктопирленген АКТГ-синдромында қолайлы, бірақ екінші бүйрек үсті безі қызметі науқастардың көпшілігінде қайта қалыптаспайды (80%). Егер ерте диагностикаланып, уақтылы ем жүргізілген жағдайда КА кезінде болжам қолайлы. Эукортицизм дамығаннан кейін науқастарда остеопороз секілді асқынуларды емдеу ұзақ уақытты талап етеді. Эктопирленген АКТГ-синдромы мен метастаз берген қатерлі кортикостерома кезінде болжам өте нашар болады. Қатерлі кортикостерома кезінде 5-жылдық өлім көрсеткіші 20–25%; ал науқастардың орташа өмір сүру ұзақтығы — 14 ай.

ГИПОКОРТИЦИЗМ

Бүйрек үсті безінің жеткіліксіздігі (БҮБЖ, бүйрек үсті безі қыртысының жеткіліксіздігі, гипокортицизм) — гипоталамус-гипофизарлы-бүйрек үсті безі жүйесінің бір немесе бірнеше сатыларының қызметі бұзылуы нәтижесінде бүйрек үсті безі гормондарының жеткіліксіздігімен сипатталатын клиникалық синдром (4.5 кесте). БҮБЖ біріншілік және екіншілік болып ажыратылады, біріншілігі бүйрек үсті безі қыртысты затының деструкциясы нәтижесінде дамыса, екіншілігі (гипоталамус-гипофизарлы) аденогипофизбен АКТГ секрециясының жетімсіздігі нәтижесінде дамиды. Клиникалық тәжірибеде жиі біріншілік созылмалы бүйрек үсті безінің жеткіліксіздігі кездеседі (95% жағдайда) (1-СБҮБЖ). Алғаш рет бүйрек үсті безінде деструктивті үрдістің дамуымен сипатталатын сырқатты ағылшын дәрігері Томас Аддисон суреттеген (1793–1860). Аутоиммунды және туберкулезді этиологиялы біріншілік гипокортицизм Аддисон ауруы деп аталады.

4.5 кесте.Гипокортицизм

* 1-БҮБЖ симптомдары ғана

Этиологиясы

1-СБҮБЖ басты себептеріне жатады:

· Бүйрек үсті бездері қыртысының аутоиммунды деструкциясы (аутоиммунды адреналит) (98% жағдайда). Науқастардың басым көпшілігінде қанында 21-гидроксилаза (P450c21) ферментіне қарсыденелер анықталады. Сонымен қатар, науқастардың 60–70%-да басқа аутоиммунды аурулар, яғни жиі аутоиммунды тиреоидит көрініс береді. Аутоиммунды генезді 1-СБҮБЖ аутоиммунды полигландулярлы синдромның құрамдас бөлігі болып табылады (9.1 бөлімді қараңыз).

· Бүйрек үсті безі туберкулезі (1–2 %) микобактериялардың гематогенді таралуы нәтижесінде дамиды. Науқастардың басым көпшілігі өкпе туберкулезімен сырқаттанады.

· Адренолейкодистрофия (АЛД) (1–2 %) — Х-тіркелген рецессивті ауру. Бұл кезде ұзын тізбекті май қышқылының алмасуына жауапты ферментті жүйенің ақауы тұқым қуалайды, нәтижесінде дистрофиялық өзгерістерге әкелетін бүйрек үсті безі қыртысты заты мен ОЖЖ-нің ақ затында аккумуляциясына әкеледі. АЛД фенотипті ауыр нейродегенеративті жағдайлардан клиникалық көрінісінде 1-СБҮБЖ басымдылық көрсететін жағдайларға дейін ауытқиды.

· Сирек себептері (коагулопатиялар, екі жақты геморрагиялық бүйрек үсті безі инфаркті (Уотерхаус-Фридериксен синдромы), ісік метастаздары, екі жақты адреналэктомия, ВИЧ-ассоциирленген кешен. Екіншілік гипокортицизмнің басты себептеріне гипоталамус-гипофизарлы аймақтағы ісіктік және деструктивті үрдістер жатады. Жедел бүйрек үсті безінің жеткіліксіздігін (аддисондық криз) тудыратын себептерге созылмалы бүйрек үсті безі жеткіліксіздігінің себептері және оның декомпенсациясы жатады.

Патогенезі

Біріншілік гипокортицизм нәтижесінде бүйрек үсті безі қыртысының 90%-ы зақымдалып, альдостерон және кортизол тапшылығы дамиды. Альдостерон тапшылығы ағзада натрийдің жоғалуына, калийдің ағзада жиналуына (гиперкалемия) және үдемелі сусыздануға әкеледі. Су және электролитті бұзылыстар нәтижесінде жүрек-қантамырлар және асқорыту жүйесі жағынан өзгерістер дамиды. Кортизол тапшылығы ағзаның бейімдеушілік қабілетінің төмендеуіне, глюконеогенез үрдісінің және гликоген синтезінің азаюына әкеледі. Осыған орай 1-СБҮБЖ түрлі физиологиялық стресстер көрінісінде манифестацияланады (инфекциялар, жарақаттар, қосымша патологияның декомпенсациясы). Кортизол тапшылығы теріс кері байланыс механизміне сәйкес АКТГ және оның жолашары проопиомеланокортин (ПОМК) өндірілуін жоғарылатады. ПОМК протеолизі нәтижесінде АКТГ-дан басқа меланоцитстимулдеуші гормон (МСГ) түзіледі. Біріншілік гипокортицизм кезінде АКТГ-ның артық бөлінуімен қатар МСГ да артық өндіріледі, нәтижесінде 1-СБҮБЖ-нің айқын симптомы тері мен шырышты қабықтың гиперпигментациясы дамиды.

Бүйрек үсті безі қыртысында альдостерон өндірілуі АКТГ әсерлеріне тәуелсіз жүреді, ал екіншілік гипокортицизм кезінде АКТГ тапшылығы көрінісінде тек кортизол тапшылығы дамиды, ал альдостерон өндірілуі сақталады. Сондықтан, екіншілік гипокортицизмнің даму ағымы біріншілікпен салыстырғанда жеңіл болады.

4.12 сурет.Аддисон ауруындағы тері гиперпигментациясы (а, б)

Эпидемиологиясы

1-БҮБЖ жиілігі жылына 1 млн ересек жастағы халық санына 40–60 жаңа жағдайлардың дамуы сәйкес келеді. Екіншілік гипокортицизмнің таралу жиілігі белгісіз.

Клиникалық көрінісі

Біріншілік гипокортицизмнің басты симптомдарына жатады (Аддисон ауруы):

1. Тері мен шырышты қабықтың гиперпигментациясы. Гиперпигментация айқындылығы үрдістің ауырлығы мен ұзақтығына тәуелді. Алдымен жиі дененің ашық бөліктері – бет, мойын, қол және қалып кезде де пигменттелген дене бөліктері (емшек ұштары, ұма, сыртқы жыныс мүшелері) (4.12 сурет). Терінің қажалған бөліктері мен шырышты қабықтарының гиперпигментациялары аса диагностикалық маңызды. Алақан сызықтары, дененің киімнен қажалған бөліктері (жаға, бел аймағы) гиперпигментацияланады және ол ақшылдау тері көрінісінде айқын байқалады. Терінің түсі сұрғылттау түстен қола тәрізді түске дейін (қола ауруы), күнге күйген немесе кірленген тері түсінен айқын жайылған тері гиперпигментациясына дейін ауытқиды. Еріннің, қызыл иектің, ұрттың, жұмсақ және қатты таңдайдың гиперпигментациясы дамиды. Меланодермияның болмауы 1-СБҮБЖ диагнозын жоққа шығаруы мүмкін, бірақ кей жағдайда гиперпигментация болмаса да «ақ аддисонизм» ауруы дамиды. Гиперпигментация көрінісінде науқастарда жиі пигментсіз дақтар (витилиго) анықталады. Олардың көлемі кішіден жиектері бірдей емес үлкен көлемге дейін ауытқиды және қарайған тері жанында анық көрінеді. Витилиго тек генезі аутоиммунды 1-СБҮБЖ тән.

2. Жүдеу. Оның айқындылығы орташа дәрежеден (3–6 кг) ауыр дәрежеге дейін ауытқиды (15–25 кг), әсіресе бұл артық салмағы бар науқастарда байқалады.

3. Жалпы әлсіздік, астения, депрессия, либидоның төмендеуі. Жалпы әлсіздік жеңіл түрден еңбекке деген қабілеттің жоғалуына дейін ауытқиды. Науқастар әлсіз, эмоционалды емес, тітіркенгіш, қозғыш болады, науқастардың жарытысында депресситві бұзылыстар анықталады.

4. Артериялық гипотензия алғашында тек ортостатикалық сипатта болады; науқастар түрлі стресстер әсерінен болатын естен тануға шағымданады. Науқаста артериялық гипертензияны анықтау бүйрек үсті безі жеткіліксіздігі диагнозын жоққа шығарады, бірақ 1-СБҮБЖ гипертониялық ауру көрінісінде дамыса, артериялық қысым қалыпты болуы мүмкін.

5. Диспепсиялық бұзылыстар. Жиі тәбеттің төмендеуі, эпигастрий аймағында шашыранды ауыру сезімі, іш қату мен іш өтудің алмасуы байқалады. Сырқаттың айқын декомпенсациясы кезінде лоқсу, құсу, анорексия көрініс береді.

6. Тұзды тағамға құмарлық ағзада натрийдің жоғалуымен түсіндіріледі. Кейде науқастар тіпті тұзды таза күйінде де қабылдайды.

7. Гипогликемия ұстама түрінде тәжірибеде мүлдем кездеспейді, бірақ зертханалық зерттеу нәтижесінде анықталуы мүмкін.

Екіншілік гипокортицизмнің клиникалық көрінісі гиперментация мен альдостерон тапшылығына байланысты дамитын симптоматиканың (артериялық гипотония, тұзды тағамға құмарлық, диспепсия) болмауымен ерекшеленеді. Бірінші орынға жалпы әлсіздік, тағам қабылдағаннан кейін бірнеше сағаттан кейін дамитын гипогликемия ұстамалары шығады.

Жедел бүйрек үсті безі жеткіліксіздігінің клиникалық көрінісі (аддисондық криз) симптомдар кешенімен сипатталады және олардың біреуінің басым болуына байланысты үш клиникалық түрге жіктеледі:

• Жүрек-қантамырлық түрі. Бұл түрінде жедел қанайналым жеткіліксіздігі симптомдары басымдылық көрсетеді: акроцианозбен терінің бозғылттығы, аяқтың мұздауы, айқын артериялық гипотония, тахикардия, тамырдың әлсіз соғуы, анурия, коллапс.

• Асқазан-ішектік түрі. Симптоматикасы бойынша тағамдық токсико-инфекциясын немесе тіпті жедел іш тіспесін еске түсіруі мүмкін. Науқаста ішінің бүріп ауыруы, лоқсу, тоқтаусыз құсу, үлкен дәреттің сұйылуы, метеоризм дамиды.

• Жүйке-психикалық түрі. Бастың ауруы, менингеальды симптомдар, құрысулар, ошақты симптоматика, мелшею, ступор дамып, науқас тежеледі.

Диагностикасы

Біріншілік гипокортицизм

1. Гипокортицизмді зертханалық дәлелдеу. 1-СБҮБЖ-не гиперкалиемия, гипонатриемия, лейкопения, лимфоцитоз, кортизол мен альдостеронның төмен деңгейі, АКТГ және ренин деңгейінің жоғары болуы тән. Кортизолдың базальды деңгейін анықтау ақпараттылығы шектелген. 1-СБҮБЖ зертханалық диагностика негізінде 1-24АКТГ (синактенмен) сынағы жатыр. ^1-24АКТГ көктамырға 250 мкг мөлшерде, ал бұлшықетке 500–1000 мкг (синактен-депо) мөлшерде енгізіледі. Бірінші жағдайда кортизол деңгейі 60 минуттан кейін, екінші жағдайда 8–12 сағаттан кейін бағаланады. Кортизол деңгейі ынталандыру көрінісінде 500 ммоль/л жоғары болса, 1-СБҮБЖ диагнозы расталмайды.

2. Этиологиялық диагностикасы. Генезі аутоиммунды 1-СБҮБЖ маркері P450c21 қарсыденелер болып табылады. Адренолейкодистрофияға қанда ұзын тізбекті май қышқылдары мөлшерінің жоғарылауы (С24:0 — С26:0), МРТ-да бас миы мен жұлынның айқын өзгерістері тән (симметриялық демиелинизация). Генезі туберкулезді 1-СБҮБЖ кезінде тәжірибеде жиі өкпе жағынан өзгерістер анықталады.

Екіншілік гипокортицизм

1. Гипокортицизмді зертханалық дәлелдеу. Осы мақсатта инсулинді гипогликемиямен сынақ жүргізіледі, қалыпты жағдайда бұл сынақтан кейін гипофизден АКТГ бөлінуі жоғарылап, кортизол мөлшері артуы тиіс. Қысқа әсерлі инсулин ашқарынға 0,1–0,2 Бр/кг мөлшерінде енгізіледі; егер гипогликемия дамымаса, инсулин мөлшері жоғарылатылады. Гипогликемия көрінісінде коризолды анықтау үшін қан алынады, егер қан талдау нәтижесінде кортизол мөлшері 500 нмоль/л жоғары болса, БҮБЖ жоққа шығарылады. Сынақты орындау жүрек-қантамыр патологиясы дамыған егде науқастарға қарсы көрсетілген.

2. Этиологиялық диагностика. Екіншілік гипокортицизм себебі анамнездік мәліметтер бойынша анықталады (гипофиз аденомасы, гипофизге жасалынған операциялар және т.б.). Қажет болған жағдай гипофиз МРТ-сі орындалады.