Салыстырмалы диагностикасы. ҚД анықталған науқастарда протеинурия мен бүйрек жеткіліксіздігіне әкелетін басқадай себептер

ҚД анықталған науқастарда протеинурия мен бүйрек жеткіліксіздігіне әкелетін басқадай себептер. Басым жағдайда ДНФ артериялық гипертензиямен, диабеттік ретинопатиямен немесе нейропатиямен ұштасып келеді, егер олар қатар дамымаған жағдайда салыстырмалы диагностиканы мұқият жүргізу қажет. ҚД-1 кезінде 10% жағдайда және ҚД-2 кезінде 30% жағдайда протеинурия ДНФ-мен байланыссыз дамиды.

Емі

ДНФ-нің біріншілік және екіншілік профилактикасыныңбасты шарттары ҚД-нің компенсациясы мен жүйелік артериялық қысымды қалыпты жағдайда ұстау болып табылады. Сонымен қатар, ДНФ-нің біріншілік профилактикасы тағамда ақуызды шектеуді білдіреді — тәуліктік калораждың 35%-ы.

Микральбуминурия және протеинурия сатысында науқастарға ААФ ингибиторлары немесе ангиотензин рецепторларының блокаторлары міндетті түрде тағайындалады. Қосымша дамыған артериялық гипертензия кезінде науқастарға аталған дәрілік заттар гипотензивті мөлшерде тағайындалады, қажет болған жағдайда басқа гипотензивті дәрілермен бірге беріледі. Қалыпты артериялық қысым кезінде аталған дәрілер гипотонияға әкелмейтін мөлшерде тағайындалады. ААФ ингибиторлары да (ҚД-1 және ҚД-2 кезінде), ангиотензин рецепторларының блокаторлары да (ҚД-2 кезінде) микроальбуминурияның протеинурияға айналуына жол бермейді. Бірқатар жағдайда көрсетілген терапия барысында, басқа көрсеткіштер бойынша да диабет компенсациясына қол жеткізілсе микроальбуминурия жойылады. Сонымен қатар, микроальбуминурия сатысында ақуыздарды төмендету қажет, яғни тәуліктік калораждың 10% дейін және тұзды тәулігіне тек 3 граммнан артық қабылдамау керек.

СБЖ сатысында қант деңгейін төмендететін терапияны коррекциялау қажет. ҚД-2-мен сырқаттанған науқастарды инсулинді терапияға көшіру қажет, себебі ҚДТД-дің кумуляциясы ауыр гипогликемияның даму қаупін тудыруы мүмкін. ҚД-1-мен сырқаттанған науқастардың басым көпшілігінде инсулинге деген қажеттілік төмендейді, себебі бүйрек инсулиннің метаболизмі жүретін басты ағзалардың бірі болып табылады. Қан сарысуында креатинин мөлшері 500 мкмоль/л –дан асқанда науқасты экстракорпоральды (гемодиализ, перитонеальды диализ) немесе хирургиялық (бүйрек трансплантациясы) секілді емдеу жолдары жөнінде сұрақ қою қажет. Бүйрек трансплантациясы креатинин деңгейі 600–700 мкмоль/л және шумақтық фильтрация жылдамдығы 25 мл/мин болғанда, гемодиализ — 1000–1200 мкмоль/л және 10 мл/мин кем болғанда тағайындалады.

Болжамы

Протеинурия көрініс берген ҚД-1-мен сырқаттанған науқастардың 50%-да, ҚД-2-мен сырқаттанған науқастардың 10%-да 10 жыл ішінде СБЖ дамиды. ҚД-1-мен ауырған жасы 50-ден жас науқастардың өлім көрсеткішінің 15%-ы ДНФ әсерінен дамыған созылмалы бүйрек жеткіліксіздігінен болады.

7.8.4. Диабеттік нейропатия

Диабеттік нейропатия (ДНЕ) дегеніміз жүйке жүйесінің зақымдануы нәтижесінде дамитын синдромдардың ұштасуы. ДНЕ жүйке жүйесінің бөлімдерінің зақымдануына (сенсомоторлы, автономды) мен таралуына және ауырлық дәрежесіне қарай жіктеледі (7.20 кесте).

I. Сенсомоторлы нейропатия:

— симметриялық;

— фокальды (мононейропатия) немесе полифокальді (краниальді, проксимальды моторлы, кеуде және аяқ-қол мононейропатиясы).

II. Автономды (вегетативті) нейропатия:

— кардиоваскулярлы (ортостатикалық гипотензия, жүрек денервациясы синдромы);

— гастроинтестинальды (асқазан атониясы, өт жолдарының дискинезиясы, диабеттік энтеропатия);

— урогенитальды (бүйрек және жыныс жүйесі қызметтерінің бұзылуы);

— науқаста гипогликемияны түсініп білу қабілетінің бұзылуы;

— көз қарашығы қызметінің бұзылуы;

— тер бездері қызметінің бұзылуы (дистальды ангидроз, тағам қабылдау барысында дамитын гипергидроз).

7.20 кесте. Диабеттік нейропатия

Этиологиясы мен патогенезі

Диабеттік нейропатия (ДНЕ) басты себебі- гипергликемия. Оның патогенезінің бірнеше механизмдерін қарастыруға болады:

• глюкоза метаболизмінің полиолдық жол арқылы белсенуі нәтижесінде жүйке жасушаларында сорбитол, фруктоза жиналып, миоинозитол мен глутатион мөлшері төмендейді. Бұл өз кезегінде, бос радикалдар үрдісін белсендіріп, азот тотығы деңгейін азайтады;

• жүйке жүйесінің мембраналық және цитоплазмалық ақуыздарының энзимдік емес гликолизденуі;

• микроангиопатия vasa nеrvorum капиллярлы қанайналымның төмендеуіне және жүйке гипоксиясына әкеледі.

Эпидемиологиясы

ДНЕ-нің ҚД екі түрінде де таралу жиілігі шамамен 30%-ды құрайды. ҚД-1 кезінде сырқат басталғаннан 5 жылдан кейін науқастардың 10% көрініс бере бастайды. ҚД-2 кезінде ДНЕ жаңа жағдайлары жылына науқастардың шамамен 6%-да байқалады. Жиі анықталатын түрі симметриялық сенсомоторлы ДНЕ болып табылады.

Клиникалық көрінісі

Сенсомоторлы ДНЕ қозғалыстың және сезімталдықтың бұзылу кешенімен көрінеді. ДНЕ-нің дистальды түрінің жиі симптомы ұюмен және жыбырлаған сезіммен сипатталатын парестезия болып табылады. Науқастар қолмен ұстағанда жылы болуына қарамастан, аяқтың жиі тоңуына шағымданады, бұл белгі полинейропатияны ишемиялық өзгерістерден ажыратуға мүмкіндік береді, себебі екіншісінде қолмен ұстағанда аяқ салқын болады. Сенсорлы нейропатияның ерте көрінісі вибрациялық сезімталдықтың бұзылуы болып табылады. Оған «мазасыз аяқ» синдромы тән, бұл түнде дамитын парестезиямен, сезімталдықтың жоғарылауымен көрінеді. Аяқтағы ауыру сезімі науқасты түнде мазалайды, кейде науқас тіпті жамылғының аяққа тиюін де көтере алмайды. Типті жағдайларда облитерациялық артерия ауруларында ауыру сезімі жүрген кезде басылады. Жылдар өте ауыру сезімі жүйке талшықтарының жойылуына байланысты тоқтауы мүмкін. Гипоэстезия сезімталдықтың «шұлық» және «қолғап» типі бойынша түсіп қалуымен сипатталады. Терең, проприоцептивті сезімталдықтың бұзылуы координацияның бұзылуы мен қозғалыстың қиындауына (сенсорлы атаксия) әкеледі. Науқас «өзге аяқ» белгісіне, «мақта үстінде тұру» сезіміне шағымданады. Трофикалық иннервацияның бұзылуы терінің, сүйектің және сіңірдің дегенеративті өзгерістеріне әкеледі. Ауыру сезімінің бұзылуы жиі науқастың өзі байқамай инфицирленетін табан микрожарақаттарына әкеледі. Координация мен жүрістің бұзылуы табан буындарына физилогиялық емес жүктеменің түсуіне әкеледі. Нәтижесінде аяқтың тірек-қимыл аппаратында анатомиялық арақатынас бұзылады. Тобық байланымдары деформацияланады, ісінеді, фрактуралар, созылмалы іріңді үрдістер дамиды (7.8.5 бөлімді қараңыз).

Автономды ДНЕ-нің бірнеше формаларын ажыратуға болады. Кардиоваскулярлы түрінің себебі— ірі қантамырлар мен жүрек-өкпе кешені иннервациясының бұзылысы. Кезбе жүйкесі анағұрлым ұзын болады, сондықтан ол басқалармен салыстырғанда ерте зақымданады. Симпатикалық әсерлердің басым болуы нәтижесінде тыныштық кезде тахикардия дамиды. Ортостазға адекватты емес реакция ортостатикалық гипотензия мен синкопальды жағдаймен көрінеді. Өкпе-жүрек кешенінің вегетативті денервациясы жүрек ырғағы вариабельділігінің болмауына әкеледі. Автономды нейропатиямен ҚД-мен сырқаттанған науқастардың арасында ауырсынусыз өтетін миокард инфаркті кең таралады.

ДНЕ-нің гастроинтестинальды түрінің симптомдары асқазанның тез немесе баяу босауымен сипатталатын гастропарез болып табылады, бұл инсулиндік терапияны таңдауда аса қиындықтар тудырады, себебі көмірсулардың сіңірілу уақыты мен көлемі ауытқып отырады; өңеш атониясы, рефлюкс-эзофагит, дисфагия; сулы диарея. ДНЕ-нің урогенитальды түрінде несепағар мен қуық атониясы дамып, несеп инфекцияларының дамуына, эректильды дисфункция (шамамен науқастардың 50%); ретроградты эякуляцияға әкеледі.

ДНЕ-нің басқа вегетативті көріністері — гипогликемияны анықтау қабілетінің бұзылуы, көз қарашығы қызметінің бұзылуы, тер бездері қызметінің нашарлауы (ангидроз), диабеттік амиотрофия.

Диагностикасы

ҚД-мен сырқаттанған науқастарды неврологиялық тексеруді жыл сайын жүргізу қажет. Ол минимальды түрде дистальды сенсомоторлы нейропатияны анықтауға бағытталған тестерді жүргізуді білдіреді. Бұл үшін градуирленген камертон арқылы вибрациялық сезімталдықты, монофиламенттер көмегімен тактильды сезімталдықты, сонымен қатар температуралық және ауырсыну сезімталдығын анықтайды. Көрсеткіштер бойынша вегетативті жүйке жүйесінің жағдайы зеттеледі: жүректің парасимптатикалық иннервациясы жеткіліксіздігін диагностикалау мақсатында бірқатар функционалдық сынамалар қолданылады, мысалы жүрек ырғағының вариабельділігін бағалаумен терең тыныс алу барысында ЖЖЖ анықтау, Вальсальва сынамасы; жүректің симпатикалық иннервациясының жеткіліксізділігін диагностикалау мақсатында ортостатикалық сынамалар жүргізу.