Салыстырмалы диагностикасы.

ГҚД және шынайы ҚД; жүктілер глюкозуриясы.

Емі

Ана мен бала үшін қауіп факторы, ҚД емдеу, ГҚД-тын бақылау ерекшеліктері шынайы қант диабетімен бірдей жүргізіледі. Жүктілік кезінде ҚД-нің кеш асқынулары үдемелі дамуы мүмкін, бірақ ҚД сапалы компенсациясы орнаса жүктілікті үзуге ешқандай көрсеткіштер жоқ. ҚД-мен сырқаттанған әйел (жиі ҚД-1) жүктілікті жас кезінде жоспарлауы тиіс, себебі сол кезде асқынулардың даму жиілігі төмен болады. Егер жүктілік жоспарланса, оңтайлы компенсацияға қол жеткізгеннен бірнеше айлардан кейін контрацепцияны қабылдау тоқтатылады. Жүктілікті жоспарлауға қарсы көрсеткіштерге үдемелі дамитын бүйрек жеткіліксіздігі мен ауыр нефропатия, коррекцияланбайтын ауыр ЖИА, ауыр пролиферативті ретинопатия, жүктіліктің ерте мерзіміндегі кетоацидоз (кетонды денелер тератогенді түрткі болып табылады) жатады.

Жүктілік кезінде ГҚД мен шынайы диабетті емдеудің басты мақсаты келесі зертханалық көрсеткіштерге қол жеткізу болып табылады:

• ашқарынға гликемия < 5–5,8 ммоль/л;

• тамақтан 1 сағаттан кейінгі гликемия < 7,8 ммоль/л;

• тамақтан 2 сағаттан кейінгі гликемия < 6,7 ммоль/л;

• күндізгі гликемиялық профильдің орташа мәні < 5,5 ммоль/л;

• ай сайынғы бақылау нәтижесі бойынша HbA1c мөлшері сау адамдардыкіндей болуы тиіс (4–6 %).

ҚД-1 кезінде жүктіліктен тыс кезде де әйелге инсулинді терапия тағайындалады, бірақ жүктілік кезінде гликемия деңгейін тәулігіне 7–8 рет бағалаған дұрыс. Қарапайым егулер көрінісінде нормогликемиялық компенсация орнамаса, жүкті әйелді инсулин дозаторы көмегімен инсулинді терапияға көшіру жөніндегі сұрақты шешкен жөн.

ГҚД емінің алғашқы сатысында тәуліктік калораж 25 кКал/кг дейін шектелген диетотерапия тағайындалады, яғни ең алдымен жеңіл сіңірілетін көмірсулар, жануар текті майлар шектеліп, физикалық жүктемені арттырады. Егер емдәм көрінісінде көзделген мақсаттарға қол жеткізе алмасақ, науқасқа қарқынды инсулинді терапия тағайындалады. Кез келген қандағы қант деңгейін төмендететін таблетка түріндегі дәрілік заттар жүктілік кезінде тағайындалмайды. Инсулинді терапияға жүкті әйелдердің шамамен 15%-ы көшіріледі.

Болжамы

ҚД оңтайлы емес компенсациясы нәтижесінде нәрестеде түрлі патологияның даму қаупі 30%, босанғаннан кейін алғашқы тәулікте дамитын гипогликемия — 45%. Әйелдердің 50%-да алдағы 15 жылда ҚД-2 манифестацияланады.

8 БӨЛІМ

ҚАЛҚАНША МАҢЫ БЕЗІ

АУРУЛАРЫ

8.1. ҚАЛҚАНША МАҢЫ БЕЗДЕРІНІҢ АНАТОМИЯСЫ

МЕН ФИЗИОЛОГИЯСЫ

Қалқанша маңы бездері қалқанша бездің артқы жағында қапсула сыртында, оның жоғарғы және төменгі полюсі маңында орналасады, дөңгеленген пішінді, диаметрі 5 мм, массасы 0,5 г. Қалыпты жағдайда адамда екі жұп қалқанша маңы безі болады (жоғарғы және төменгі).

Қалқанша маңы безінің (ҚМБ) саны мен орналасу орындары ауытқиды, кейде 12 жұпқа дейін жетеді. Қосымша ҚМБ қалқанша без және айырша без тіндерінде, кеудеаралығында, перикардта, өңеш артында, жалпы ұйқы артериясының бифуркациясында кездеседі. ҚМБ-і қанмен әдетте қалқанша без артериясының тармақтарымен қамтамасыз етіледі, осыған орай қалқанша безге жасалған операциялар кезінде бұл бездердің зақымдалуы мүмкін.

Без ұлпасы паратироциттерден тұрады, оның ішінде негізгі бояулармен боялатын басты және оксифильді жасушалар болады. Басты паратироциттер — гормональды-белсенді жасушалар, олар балаларда жиі кездесетін ашық түсті жасушалар және ересек адамдарда кездесетін қара түсті жасушалар болып жіктеледі. Оксифильды паратироциттер (тыныштықтағы жасушалар)10 жаста пайда болады, олар гормональды-белсенді емес.

ҚМБ-дің басты гормоны паратгормон болып табылады. Аталған гормон қалқанша маңы бездерінде паратгормон жолашарлары препропаратгормон мен пропаратгормоннан дамиды. Адам паратгормонының биологиялық белсенділігі амин қышқылы тізбегінің 1-29, 1-34 және 53-84 фрагменттеріне байланысты. Қандағы айналымда гормонның үш түрі болады: молекулалық массасы 9500 интакты паратгормон, молекулалық массасы 7000–7500 белсенді карбоксильді фрагмент, молекулалық массасы 4000 биологиялық белсенді фрагмент. Фрагменттердің түзілуі бауыр мен бүйректе жүреді. Паратгормонының әсері нысана-жасушаларының аденилатциклаза жүйесімен байланысты.

Паратгормон кальций гемостазының қалыпты болуына қатысады, кальций төмендегенде гормон секрециясы ынталанады, ал кальций деңгейі жоғарылағанда гормон секрециясы тежеледі. Кальцийге ағза сұранысы жоғарылағанда ҚМБ қызметі жоғарылайды (8.1сурет).

Паратгормон остеокластарға тікелей әсер етіп, сүйек тінінен кальций тұздарының шығуына ықпал етеді, сондықтан қандағы кальций мен фосфор деңгейі жоғарылайды. Паратгормон остеокластар жолашарларын белсендіретін жергілікті тіндік факторларды өндіретін остеобластар рецепторларына тікелей әсер етіп, остеокластар саны мен белсенділігін жоғарылатады.

Паратгормонның сүйекке қысқа және ұзақ уақыт әсер етуі түрліше: қысқа үзілісті әсер етуі- сүйектің түзілуіне, ұзақ үздіксіз әсер етуі- сүйектің деструкциясына әкеледі. Паратгормон мөлшері шектен тыс болғанда теріс сүйек балансы дамиды (сүйек тіні тығыздығының төмендеуі), бұл оксипролиннің артық өндірілуімен сипатталады.

Бүйрек түтікшелеріне әсер етіп, паратгормон фосфат реабсорбциясын төмендетіп, фосфатурия шақырады. Паратгормонның фосфор-кальций алмасуына жанама (қосалқы) әсер етуі, бүйрек түтікшелеріндегі lα-гидроксилазаны белсендіруімен байланысты, нәтижесінде 25-оксихолекальциферол белсенді 1,25-диоксихолекальциферол-ға [1,25-(OH)2-D3, кальцитриол] айналады.

8.1 сурет.Кальций алмасуының реттелуі

Кальцитриол [1,25-(OH)₂-D₃] паратгормоны синергисті ретінде кальций резервуарына әсер етеді. Оның әсері ең алдымен ішекте кальций сіңірілуін жоғарылату мен бүйрек шумақтарында оның реабсорбциясын күшейтуге бағытталған. Холекальциферол (D3 дәрумені) теріде (эпидермистің мальпигий қабатында) ультракүлгін сәулесі әсерінен 7-дегидрохолестеролдан түзіледі (8.2 сурет).

Кейін холекальциферол D-байланыстырушы ақуызбен байланысып, бауырға түседі. Бауырда холекальциферол 25гидроксилаза ферментінің әсерінен 25-оксихолекальциферолға (25-OH-D3) айналады және осы дәрумен D-байланыстырушы ақуызбен бірге қан айналымда жүреді. Проксимальды иірімді түтікшелерде lα-гидроксилаза әсерінен 25-оксихолекальциферол C1-жағдайында гидроксильденеді, нәтижесінде биологиялық белсенді 1,25-диоксихолекальциферолға [1,25-(OH)2-D3] айналады.

8.2 сурет.D3 дәруменінің синтезі мен метаболизмі

Кальцитриол деңгейінің жоғарылауы қан сарысуында 1α-гидроксилазаның тежеліп, 24-гидроксилаза белсенділігін арттырады, бұл 25-OH-D3-дан 1,25(ОН)2-D3-тің емес, биологиялық белсенді емес қосымша 24,25-(OH)2-D3 өнімнің түзілуіне әкеледі. 1,25-(OH)2-D3 жасушалық деңгейде әсер етуі стероидты гормондарға ұқсас.

Кальций алмасуының реттелуінде қалқанша безіндегі С-жасушаларда синтезделетін кальцитонин гормоны маңызды рөл атқарады. Кальцитонин 32 амин қышқылынан тұратын пептид. Остеокласттар белсенділігін төмендетіп, кальцитонин сүйек матриксінің резорбциясын тежейді, нәтижесінде кальций мен фосфоттардың бсауына жағдай жасайды. Кальцитонин және паратгормон өндірілуі өзара кері байланыста болады. Кальцитонин секрециясын басты ынталандырушы қандағы иондалған кальций концентрациясының жоғарылауы болып табылады, ал ингибиторы- кальций деңгейінің төмендеуі. Адам мен жануарларда қалқанша безді (парафолликулярлы жасушалармен бірге) алып тастау гиперкальциемияға әкелмейді және сау адамдарға кальцитонинді енгізу қандағы кальций деңгейін төмендетпейді.

Қалыпты жағдайда адам тәулігіне 1 грамм кальций қабылдайды. Қабылданған кальцийдің 25-50%-ы 1,25-диоксихолекальциферол қатысуымен сіңіріледі. Қан сарысуында кальций екі түрде болады. Альбуминмен байланысқан кальций фракциясы рутинді әдіс арқылы анықталған кальцийдің жартысынан аз бөлігін құрайды. Бос (иондалған) кальций биологиялық белсенді болып табылады. Гипокальциемия паратгормонның синтезін ынталандырады, ол болса сүйек тінінен кальцийдің қанға шығуын және фосфордың несеппен шығуын күшейтеді, осылай қалыпты кальций мен фосфор қарым-қатынасын сақтауға мүмкіндік береді.

Ағзадағы кальцийдің (99 %) басым бөлігі сүйектерде болады. Сүйек тіні үнемі жаңарып отыратын динамикалық жүйе болып табылады, себебі онда өмір бойы ремоделдену үрдістері жүріп отырады: ескі сүйектің бұзылуы- сүйек резорбциясы және сүйек тінінің жаңаруы – сүйек түзілуі. Сүйек тіні жасушалық элементтерден, жасушааралық заттан - сүйек матриксі мен минералды компоненттерден тұрады. Сүйек тінінің құрамына келесі жасушалар кіреді: ақуыз синтездеуге қабілетті остеобластар, лизосомальды ферменттер әсерінен ескі сүйек тінін сіңдіретін остеокластар, остеоциттер- терең орналасқан сүйек лакуналарында орналасатын метаболикалық белсенді емес жасушалар; остеоциттер сүйек матриксінде болатын остеобластардан дамиды.

Сүйектің ремоделдену үрдісі 5 кезеңге бөлінеді (8.3сурет).

8.3 сурет.Сүйектің ремоделдену циклі

Дені сау ересек адам денесінде тыныштық кезеңде трабекулярлы сүйек тінінің 80%-ы және кортикальды сүйек тінінің 95%-ы болады. Белсену фазасы сүйектің әрбір бөлігінде 2–3 жыл аралығында дамиды, яғни ол остеокласттар жолашарларының пролиферациясы және белсенуімен, мультиядролық остеокластардың резорбциялаушы ошаққа келуі және жабысуымен көрінеді. Кейін шамамен 1–3 аптаға созылатын резорбция фазасы орнайды. Бұл үрдіс органикалық емес сүйек матриксінің ыдырап, кейін органикалық бөлігінің деградацияланып, резорбция орнына сутегі иондары мен остеокласттардың лизосомальді ферменттерінің келуін қамтамасыз етеді. Ауыспалы фаза 1–2 аптаға созылады және резорбцияланған қуыста остеобласттар пайда болады. Сүйектің жаңаруы тәулігіне 2–3 мкм жылдамдықпен сүйек матриксіне остеобласттардың жиналуымен басталады және ол 5–10 күннен кейін минерализацияланады. Сүйектің түзілуі шамамен 3айға, ал сүйек жаңаруының толық циклі әрбір сүйек бөлігінде 4–8 айға дейін созылады. Жалпы сүйектің жаңаруы жыл сайын шамамен 4–10%-ды құрайды.

Орташа алғанда сүйек массасының ең жоғары шыңы 20 жаста болады, кейін салыстырмалы тепе-теңдік кезеңі орнайды (плато), ал 35–40 жастан бастап жылына 0,3–0,5 % жылдамдықпен физиологиялық сүйек массасының жоғалуы көрініс береді. Әйел адамдарда менопауза орнағаннан кейін сүйек массасын жоғалту жылдамдығы жылына 2–5%-ға жетеді және осы ырғақта 60–70 жасқа дейін жалғасады. Әйел адамдар өмір бойы шамамен кортикальды сүйек массасының 35%-ын, трабекулярлы сүйек массасының 50 %-ын жоғалтады. Ер адамдар болса шамамен кортикальды сүйек массасының 15–20%-ын, трабекулярлы сүйек массасының 20–30%-ын жоғалтады.

8.2. ҚАЛАҚША МАҢЫ БЕЗДЕРІ АУРУЛАРЫМЕН СЫРҚАТТАНҒАН НАУҚАСТАРДЫ ЗЕРТТЕУ ӘДІСТЕРІ

8.2.1. Физикалық әдістері

Оларға қаңқа сүйектерінің қарау, мойын аймағын пальпациялау секілді жалпы клиникалық зерттеулер жатады, бірақ кейде тіпті көлемді паратиромалардың өзі пальпациялағанда анықталмайды. Гипопаратиреоз кезінде Труссо, Хвостек және Вейс секілді симптомдар көрініс беруі мүмкін (8.5 бөлімді қараңыз).

8.2.2. Зертханалық зерттеу әдістері

Зертханалық зерттеудің басты әдістері- қан сарысуында иондалған кальций, фосфор және интакты паратгормон деңгейін анықтау. Сонымен қатар, несеппен кальций мен фосфор экскрециясын анықтауға болады. Иондалған кальций деңгейін анықтау, альбумин мөлшері, қан сарысу рН және басқа да түрткілер әсер етуі мүмкін жалпы кальций деңгейін анықтаумен салыстырғанда ақпаратты. Сүйек ремодельденуі жағдайын бағалау мақсатында сүйек резорбциясы мен сүйек түзілуінің қан сарысулық маркерлерін қолдануға болады. Олар сүйек тінінің жағдайын, остеопороздың даму қаупін және терапияның әсерлігін бағалауға мүмкіндік береді (8.1кесте).

8.1 кесте.Сүйек резорбциясы мен жаңаруының қан сарысулық маркерлері

8.2.3. Аспаптық зерттеу әдістері

ҚМБ визуализациялаудың қарапайым әдісі УДЗ болып табылады, бірақ өкінішке орай УДЗ без айтарлықтай ұлғайған кезде ғана жүргізіледі. Топикалық диагностикалау мақсатында технетрилмен сцинтиграфияжүргізіледі.

Қаңқа сүйегін зерттеуге мүмкіндік беретін зерттеу әдісі рентгенография болып қала бермек, бірақ оның остеопорозды диагностикалауда сезімталдығы төмен болғандықтан, бірқатар жағдайларда остеопороз айқын сатысында анықталады (сүйек тінінің жоғалту 20–30%-ды құрағанда). Остеопороздың ерте диагностикасында сүйек денситометриясын қолданады, ол сүйек тіні массасының 2–5% жоғалуында остеопорозды анықтап, сырқаттың даму немесе емдік шаралар жүргіу барысында сүйек тінінің тығыздығын динамикалық тұрғыдан бағалауға мүмкіндік береді. Сонымен қатар изотопты (моно- және екіфотонды абсорбциометрия), рентгендік (моно- және екіэнергетикалық абсорбциометрия, сандық компьютерлі томография) және ультрадыбысты зерттеу әдістерін қолдануға болады. Монофотонды, моноэнергетикалық және ультрадыбысты денситометрия арқылы қаңқаның шеткі бөліктерін (білек, балтыр, өкше сүйектерін) зерттеуге мүмкіндік береді және скрининг мен болжалды диагноз қойғанға өте ыңғайлы болып табылады. Қаңқаның кез келген бөлігінде сүйек тінінің минералды тығыздығын анықтауға мүмкіндік беретін әмбебап әдіс екіэнергетикалық рентгендік абсорбциометрия (DEXA) болып табылады. Осындай денситометрлерге арнайы бел омыртқалары, сан сүйегінің проксимальды бөлігін, иық белдеуі сүйектерін зерттеу мақсатында арнайы стандартты бағдарламалар, «барлық дене» бағдарламалары жасалынған. Сүйек тінінің абсолютті тығыздығы көрсеткіштерін анықтаумен қатар денситометрлер автоматты түрде Z-критерий (берілген жас шамасы мен жынысына сәйкес салыстырмалы орта мәнде сүйек тінінің минералды тығыздығы) мен Т-критерийді (30 жастағы шың мәндерімен сүйек тығыздығын салыстыру) анықтайды. Даму тегі белгісіз ауыр остеопениялық үрдістердің, остеопороз және остеомаляция, сонымен қатар басқа да сүйек патологиясы түрлерінің салыстырмалы диагностикасында сүйек тінінің биопсиясын жүргізу маңызды рөл атқарады.

8.3. БІРІНШІЛІК ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ

Біріншілік гиперпаратиреоз (БГП) — гиперкальциемия синдромының дамуымен сипатталатын, паратгормонының артық өндірілуімен көрінетін ҚМБ-нің ауруы (8.2 кесте).

8.2 кесте.Біріншілік гиперпаратиреоз

Этиологиясы

85% жағдайда БГП себебі ҚМБ-нің солитарлы аденомасы (паратирома) болып табылады, сирек жағдайда көптеген аденомалар (5%), өте сирек жағдайда (<5%) ҚМБ қатерлі ісігі әсерінен туындайды. ҚМБ-ның тұтас гиперплазиясы науқастардың 15%-да көрініс береді. БГП көптеген эндокринді неоплазия синдромының екі түрінде де кездесуі мүмкін (10 бөлімді қараңыз).

Патогенезі

Паратгормонның артық өндірілуі бүйрек арқылы фосфоттардың көп шығуына әкеледі. Фосфаттардың қан сарысуындағы деңгейінің төмендеуі 1,25-(OH)2-D3 синтезін ынталандырады, ал ол болса ішекте Са2+ шектен тыс сіңірілуіне мүмкіндік жасайды. Өте ауыр жағдайларда, паратгормонның артық мөлшері остеокласттарды белсендіріп, гиперкальциемия одан әрі өршиді. Паратгормонның артық болуы сүйек тінінде зат алмасуды, резорбция мен сүйек түзілуін күшейтеді, бірақ жаңа сүйектің түзілуі сіңірілуге қарағанда кещеуілдеуі нәтижесінде генерализацияланған остеопороздың және остеодистрофияның дамуына әкеледі, сүйек депосынан кальцийдің көптеп шығарылуы гиперкальциемия мен гиперкальцийурияға әкеледі, ал ол бүйрек түтікшелері эпителиінің зақымдалуы мен бүйректе тастардың түзілуіне ықпал етеді. Нефрокальциноз өз кезегінде бүйректің қызметін төмендетеді. Асқазан мен ұлтабардың ойық жаралы зақымдалуында артериолосклероз және қантамырлар кальцификациясына әкелетін гиперкальциемия маңызды рөл атқарады. Гиперкальциемия артериялық қысымды жоғарылатып қана қоймай, сол жақ қарынша гипертрофиясының қалыптасуына себеп болады және оның қызметін гиперпаратиреозға тән жүрек қақпақшаларының, коронарлы және миокардиальды кальцинаттары ауырлатады.

Эпидемиологиясы

БГП таралымы —щамамен 500 адамға 1 жағдай, жаңа жағдайлар жиілігі жылына 100000 халыққа 25 жағдай. Гиперкальциемия синдромының шамамен 35%-ы БГП-мен байланысты (гиперкальциемия ересектерде 0,5-1,1% жағдайда тіркеледі, жиі 50 жастан асқан әйелдерде; госпитализацияланған науқастардың 5%-да көрініс береді.). БГП қантты диабет пен қалқанша безі ауруларынан кейін эндокринді аурулардың ішінде үшінші орынды иемденеді. Сырқаттанудың жасқа байланысты шыңы 40–50 жасқа сәйкес келеді, соның ішінде БГП әйел адамдарда 2 есе жиі көрініс береді, оның 3%-ы менопаузадан кейін әйел адамдарда дамиды. БГП несеп-тас ауруымен сырқаттанған науқастардың 2–5%-да көрініс береді.

Клиникалық көріністері

Науқастардың басым көпшілігінде БГП симптомсыз өтеді және диагноз гиперкальциемияға байланысты зерттелген науқастарда қойылады.

1. Бүйректік симптомдарға полиурия, полидипсия, пиелонефритпен асқынған нефролитиаз (25%), сирек бүйрек жеткіліксіздігіне әкелетін нефрокальциноз жатады.

2. Асқазан-ішектік симптоматика: анорексия, лоқсу, обстипация, метеоризм, жүдеу. 10 % жағдайда асқазан және/немесе ұлтабар ойық жарасы, 10 % — панкреатит, сирек панкреакалькулез дамиды. Өт-тас ауруы жалпы популяциямен салыстырғанда екі есе жиі көрініс береді.

8.4 сурет.Біріншілік гиперпаратиреоз кезіндегі білек рентгенограммасы: фалангалардың субпериостальды резорбциясы

3. Жүрек-қантамырлық симптоматика: артериялық гипертензия және оның асқынулары.

4. Сүйектік өзгерістер: остеопороз, хондрокальциноз; ауыр БГП: субпериостальды резорбция, білек, аяқ фалангаларының акроостеолизі (сурет 8.4), қаңқа деформациясы, сүйектердің патологиялық сынықтары (8.5 сурет), кисталар, алыпжасушалық ісіктер және эпулидтер (кисталық түзілістер).

5. Орталық жүйке жүйесі: депрессия, ұйқышылдық, естің бұзылуы, қозғыштық, терінің қышуы.

6. Гиперкальциемиялық криз — БГП-дің өте сирек ауыр асқынуы. Үдемелі дамыған анорексиядан кейін ұйқышылдық, ступор, кома, психоз, лоқсу, құсу, эпигастрий аймағындағы ауыру сезімі, жылдам дамитын әлсіздік, сусыздану, анурия, комотозды жағдай тән. Ең ауыр асқынулары- дененің проксимальды бөліктерінің, қабырға аралық бұлшықеттердің, көкеттің миопатиясы, 38–39 °С дейін қызба.

8.5 сурет.Біріншілік гиперпаратиреоз кезінде тізе мен білек сүйектерінің сынықтары мен псевдосынықтары

Криз қан сарысуында кальций деңгейі 4 ммоль/л болғанда ғана көрініс беріп, ұзаққа созылған төсек тәртібі, тиазидті диуретиктер, кальций дәрілері және D дәрумендерін жиі қолданғанда дамиды.

Диагностикасы

· Гиперкальциемия әдетте ешқандай симптоматика көрініс бермеген науқаста рутинді биохимиялық қан талдауы нәтижесінде анықталады. Сонымен қатар, гипофосфатемия, гиперкальциурия және гиперфосфатурия тән. Қан сарысуында сілтілі фосфотаза жоғарылап, несеппен гидроксипролин мен цАМФ экскрециясы артады.

· Паратгормон деңгейі жоғарылағанда. Зерттеу екі рет тексеру барысында гиперкальциемия анықталған жағдайда ғана көрсетілген.

· Паратиромалардың топикалық диагностикасы: УДЗ, технетрилмен сцинтиграфия, КТ, МРТ (мойын мен кеудеаралық аймағын).

· БГП асқынуларының диагностикасы: остеопороз, нефрокальциноз және т.б.