Салыстырмалы диагностикасы. Көрсеткіштер бойынша симптоматикалық генезді семіздікті жоққа шығару қажет (кіші дексаметазонды тест

Көрсеткіштер бойынша симптоматикалық генезді семіздікті жоққа шығару қажет (кіші дексаметазонды тест, ТТГ және т.б.). Дәрәгер мен семіздікпен сырқаттанған науқастар арасындағы дәстүрлі мәселе болып науқастың семіздік себебі қандайда бір сырқаттың нәтижесі деп бой бермеуі табылады.

Емі

1. Тағам қабылдау тәртібін реттеу және физикалық белсенділікті арттыру.

2. Гипокалориялық емдәм. Энергетикалық құныдылығы тәулігіне 1200 ккал болуы тиіс және май қабылдауды минимальді дәрежге жеткізу қажет. Қосымша көп мөлшерде тағамдық талшықтарды қабылдау тағайындалады. Емнің мақсаты болып бір жыл көлемінде дене массасын 5–10 %-ға төмендету табылады.

3. Медикаментозды ем науқастың өмір сүру салтын, емдәмін, сонымен қатар семіздік асқынулары мен жүрек-қантамыр жүйесі патологиясының даму қаупі жоғарылағанда тағайындаймыз:

3.1. Семіздіктің емі:

•орлистат (ксеникал) ішектік және панкреатиттік липазаларды ингибирлейді, нәтижесінде майлардыңғ ыдырауы бұзылып, ішекте сіңірілуі нашарлайды.

• сибутрамин (меридиа) мономиндердің (серотонин, норадреналин) кері қармалуының ингибиторлары болып табылады. Синапстарда осы нейротрансмиттердің жоғарылауы орталық 5-НТ-серотонин және адренергиялық рецепторларды тітіркендіріп, қойым сезімін арттырып, тәбеттің төмендеуіне және жылу алмасудың жоғарылауы әкеледі.

3.2. Липидті спектрді коррекциялау. Осы мақсатпен ГМГ-КоА-редуктаза (статин) және фибраттар ингибиторлары тағайындалады.

3.3. Гипотензивті терапия. ААФ ингибиторлары және т.б. дәрілік заттар тағайындалады.

3.4. Инсулинорезистенттілік және гипергликемия. Қант диабетін емдеу қағидалары 7.6.бөлімде көрсетілген.Метформин кей жағдайларда диабет алды сатысында тағайындалады.

4. Хирургиялық ем: кіші асқазанның түзілуі (гастропластика), асқазанды шунттау, жіңішке ішек резекциясы және т.б.

Болжамы

25–30 жас аралығында дамитын морбидті семіздік әсерінен дамитын өлім көрсеткіші қалыпты дене массасымен адамдармен салыстырғанда 12 есе жоғары. 10 %-ға немесе одан да көпке науқас арықтағанда өлім көрсеткіші 20 %-ға, жүрек-қантамыр жүйесі аурулары 9 %-ға, қант диабеті — 44 %-ға, онкологиялық аурулар— 40%-ға төмендейді.

11.3. ЖҮЙКЕЛІК АНОРЕКСИЯ

Жүйкелік анорексия (ЖА) (an — жоқ, orexis —тағамқа шақыру) —ауыр айқын эндокринді және соматикалық бұзылыстарға әкелетін, ағзаға түрлі әдістердің көмегімен (жасанды түрде құсу рефлексін шақыру, іш өткізетін, зәр айдайтын дәрілерді қабылдау) немесе тағамнан саналы түрде бас тарту нәтижесінде дамитын тағам қабылдау тәртібінің патологиялық бұзылысы (11.4 кесте).

11.4 кесте.Жүйкелік анорексия

Этиологиясы

ЖА дамуына генетикалық бейімділіктің әсер ететіні сөзсіз: бір жұмыртқалы егіздерде конфорданттылық 50 %, ал егіз болып табылмайтын апалы-сіңілілерде — 20 %. Генетикалық бейміділік, тұлғаның преморбидті ерекшеліктері, эмоционалды лабильділік, психопатизация, «мінсіз дене пішіні» жөніндегі қоғамда қалыптасқан пікір ЖА дамуына әкеледі. Үлкен маңыздылыққа отбасыда тәрбие, науқастың физикалық және психикалық дамуы, әлеуметтік түрткілер ие болады. ЖА-мен жиі жоғарғы интеллекті, эмоциональді лабильді, депрессияға бейім, клептомания, фобияға жақын, истероидты, шизодты, параноидальді тұлғалық типті қыз балалар ұшырайды. ЖА сирек жағдайда психикалық аурулары бар ер адамдарда дамиды. Әдетте, ЖА перипубертантты кезеңде, эндокринді жүйеде дамитын физиологиялық өзгерістер көрінісінде жарыққа шығады. ЖА-ның булимиялық түрі гипоталамус-гипофизарлы жүйенің преморбидті ерекшеліктерімен тығыз байланысты.

Патогенезі

Жоғарыда көрсетілген түрткілер науқастардың тағам қабылдаудан бас таруына әкелетін тұрақты дисморфоманиясы мен дисморфофобиясына әкеледі. ЖА түрлерінің бірі жүйкелік булемия болып табылады. Жүйкелік булемияұзақ уақыт бойы ашығу эпизодтарының ретсіз көп мөлшерде тағам қабылдауынан кейін жасанды түрде құсу рефлексін шақырып, асқазанды шаюымен сипатталады. Жүдеуге әкелетін ашығу екіншілік нейроэндокринді және метаболикалық өзгерістердің дамуына жол ашады. Менстуральды цикл аменореяға дейін бұзылады, бұл гонодотропты гормондар деңгейінің пубертаттық кезеңге дейінгі мөлшерге дейін төмендеуімен түсіндіріледі. Ауыр ЖА-ға гипокалиемия, калийдің абсолютті тапшылығы, сусыздану, жасушаішілік ацидоз тән. Кенеттен дамитын науқастардағы өлім себебі элекролитті бұзылыстармен байланысты.

Эпидемиологиясы

ЖА жиі солтүстік европалық мемлекеттерде көрініс береді, жылына жаңа жағдайлар жиілігі 100 мың халыққа 4 жағдайды құрайды. 16–18 жас аралығындағы жас қыздардың 1 %-да көрініс береді; жасөсіпірім қыздар мен қыздардағы дене салмағын жоғалтудың басты себебі. ХХ ғасырдың 60-жылдарынан бастап ЖА ауруының даму жиілігі артты, бұл сұлулық қағидаларының өзгеруіментікелей байланысты болды. Зерттеу нәтижелері бойынша жоғарғы сыныпта оқитын қыздардың 40%-ы өздерінде артық салмақ бар деп санайды, шынында артық дене салмағы сол қыздардың тек 4 %-да ғана болған. Батыс мемлекеттерінде 15 жасар қыздардың 11%-ы дене массасын коррекциялау мақсатында жасанды құсу рефлексін шақыратын дәрілерді, 8% — анорексигенді дәрілерді, 7 % — іш айдайтын дәрілерді қолданады.

Клиникалық көріністері

Сырқат басым жағдайда балет мектептерінде, спорт мектептерінде, жоғары оқу орындарында оқитын қыз балалар арасында кеңінен таралады. Қауіп топтарына орташа артық дене массасы бар қыз балалар кіреді. ЖА диагнозы дене салмағының айқын тапшылығы кезінде кеш қойылады. Бұл науқастардың тағам қабылдаудан бас тартуын жасыру үшін құсу рефлексін шақыратын дәрілік заттарды, зәр айдағыш дәрілерді қабылдаумен түсіндіріледі.

1. Бастапқы кезең. Дисфорфоманияның түзілуі жүреді (сырт келбетіне көңілі толмайды, дене бітіміндегі жеткіліксізділікті дұрыстауға ұмтылады).

2. Анорексиялық кезең бастапқы дене массасымен салыстырғанда 25–50 %-ға жүдеумен көрінеді, айқын клиникалық симптоматика мен екіншілік соматикалық бұзылыстар жарыққа шығады. Науқастар үнемі тәбеттің жоқтығына шағымданады, бірақ тамақ туралы көп айтады және тамақ жасауды ұнатып, қонақтарға белсенді түрде тағамдар ұсынады. Науқастар тағамды «жақсы» яғни, жеміс-жидектер және «нашар» яғни, көмірсулар мен майлар деп бөледі. Жиі аштыққа шыдай алмай, кейін булимия ұстамаларына байланысты жасанды түрде құсу рефлексін шақырады, кейін құсу тұрақтанады: құсып, асқазаны тазарғаннан кейін өздерін жеңіл сезініп, «тазарғанына» рахаттанады. Жасанды түрде құсу рефлексін шақыратын науқастарда жиі сұқ саусағында терінің қаттылануы (мозоль) байқалады. Науқастардың тіс эмалі бұзылады. Көбісі зәр және іш айдайтын дәрілерді қабылдайды. Осы кезеңде көпшілігінде аменорея дамиды. Айналымдағы сұйықтық көлемінің азаюы мен электролитті бұзылыстар брадикардия мен артериялық гипотензияға әкеледі. Науқастардың тамақтанудан бас тартуына байланысты созылмалы гипогликемия байқалады.Үдемелі жүдеуге, трофикалық бұзылыстардың белгілеріне қарамастан, науқастардың интеллектуальдік және қимыл белсенділігі сақталады. Бұл дене массасының төмендеуімен сипатталатын басқа аурулардан ЖА басты ерекшелігі, яғни қимыл белсенділігін сақталуы.

3. Кахексиялық кезеңде бастапқы дене массасымен салыстырғанда науқас салмағы 50 %-дан артық төмендейді. Науқастардың өз сырт әлпетіне деген критикалық көзқарасы жоғалады, тері асты шел май қабаты болмайды, ақуызсыз ісік, айқын электролитті бұзылыстар дамиды. Бұл жағдай терапиялық көмек болмаса өлімге әкеледі (11.1сурет).

ЖА науқастарда әлсіздіктің пайда болуы мен күнделікті іс-әрекеттерін тоқтату өмірге қауіпті электролиттік бұзылыстар көрінісі, сол себепті науқасты госпитализациялау науқас өмірін сақтау үшін өте маңызды.

11.1 сурет.Жүйкелік анорексиямен сырқаттанған науқастың сырт келбеті

Диагностикасы

DSM-IV психикалық аурулар жіктемесіне сәйкес, ЖА диагнозының критерийлері:

1.Салмағының төмендеуіне қарамастан, дене салмағын қосу жөніндегі ой туралы үрейлі қорқыныш.

2.Жағдайының ауырлауына қарамастан, сырт-әлпеті жөніндегі уайым-қайғы.

3. Өз жасы мен бойына сай минимальды қалыпты деңгейден дене массасын сақтаудан бас тарту.

4. Аменорея.

Жүйкелік булемияның дигностикалық критерийлері:

— артық тағам қабылдау эпизодтарының жиілеуі (шектелген уақыт аралығында көп мөлшерде тамақ қабылдау, кем дегенде аптасына 2 рет 3 ай көлемінде).

— жоғары калориялы, тез сіңірілетін тағамдарды ұстама «ашқарақтық» кезінде қабылдау (кейде қабылдаған тағамның энергетикалық құныдылы 5000 ккал жоғары болады).

— ұстама кезінде байқамай көп жеп қою (тағам қабылдау реттілігін бақылай алмау).

ЖА-ға тән гормон метаболизмі мен тасымалдаушы ақуыздардың бұзылуымен сипатталатын гормональды ауытқуларға жатады:

— тестостерон мен кортизол деңгейінің жоғарылауы;

— эстралдиол деңгейінің төмендеуі;

— АКТГ мен Т3 деңгейінің төмендеуі («төмен Т3 синдромы»).