Дифференциалды диагностикасы

ГА-ның қалыпты ҚБ қызметімен дамитын симптоматикасы ұқсас аурулармен (атеросклеротикалық кардиосклероз көрінісінде жүрекшелердің жыпылығы) салыстырмалы диагностикасы ҚБ қызметін бағалайтын гормональды зерттеулердің қолжетімді болуына орайы еш қиындықтар туғызбайды. Біраз қиындықтар ГА-ның тиреотоксикозбен дамитын ауруларымен ажырату диагностикасын жүргізгенде дамиды. Бұл кезде диагностикалау барысында басқа ауруларда дамымайтын эндокринді офтальмопатияның болуы үлкен көмек береді.

Жеделдеу тиреоидитте, сонымен қатар деструктивті тиреотоксикозбен дамитын басқа да аурулар (босанудан кейінгі, «үгсіз» және цитокининдуцирлейтін тиреоидит, 2 типті амиодарониндуцирлейтін тиреоидиттер) кезінде ҚБ сцинтиграфиясында радиофарм препараттың сіңірілуінің төмендеуі немесе мүлдем сіңірілмеуі анықталады. Сонымен қатар, жеделдеу тиреоидит айқын клиникалық көрініспен (ауырсыну синдромы) және ЭТЖ жоғарылауымен сипатталады. ҚБ функционалды автономиясы клиникалық жиі егде жаста басталатын көптүйінді уытты жемсаумен көрініс береді (жиі 50–60 жас аралығында); ҚБ сцинтиграфиясында «ыстық» түйіндер анықталады, аутоиммунды патология белгілері болмайды (ТПО-АД, ТГ-АД, ТТГр-АД).

ГА диагностикасы жүкті әйелдерде айтарлықтай қиындықтар тудырады. Қалыпты жағдайда жүктілік кезеңде адамның хорионды гонадотропині деңгейінің жоғарылауына байланысты ҚБ гиперстимуляциясы дамиды, бірқатар әйелдерде (шамамен 30 %) ТТГ деңгейінің нормадан төмендеуі, ал кей әйелдерде (2 %) бұнымен қатар бос Т4 гормонының жоғарылауы анықталады. Бұл жағдайды ГА ажыратуға (транзиторлы гестациялық гипертиреоз) ЭОП-тың және тиреотоксикозға тән белгілердің болмауы, динамикалық бақылау барысында өзгерген көрсеткіштердің біртіндеп қалыптасуы көмек береді. Жүкті әйелдердің барлығында дерлік эстрогеннің әсерінен ТБГ мөлшері артып, жалпы Т4 гормоны қалыптан жоғары болады. Осыған орай, жүктілік кезінде ҚБ қызметін бағалау мақсатында Т4 және ТТГ мөлшерін анықтау қолданылады. Артифициальды (науқастың үлкен дозада тиреоиды гормондар препараттарын қабылдауы) тиреотоксикоздың ГА-мен салыстырғанда айырмашылығы ҚБ гиперфункциясымен дамитын бірқатар ауруларға тән сцинтиграфия нәтижелері бойынша РФП сіңірілуінің төмендеуі және тиреоглобулин деңгейінің артық болмауы болып табылады.

Емі

ГА емдеудің үш түрлі әдісі бар (тиреостатикалық дәрілік заттармен консервативті емдеу, хирургиялық ем және ¹³¹I-пен терапия), дегенмен аталған үш әдістің ешқайсысы этиотропты ем болып табылмайды. Түрлі мемлекеттерде аталған емдеу әдістерін қолдану реттілігі әртүрлі. Мысалы, Европа мемлекеттері мен Ресейде біріншілік емдеу әдісі ретінде тиреостатиктермен консервативті терапияны қолданса, АҚШ-та науқастардың басым көпшілігі ¹³¹I-пен терапияны қабылдайды.

Консервативті терапия тиамазол (мерказолил, тирозол, метизол) және пропилтиоурацил (ПТУ, пропицил) секілді тиомочевина препараттары арқылы іске асады. Екі дәрілік заттың да әсер ету механизмі мынаған негізделген: олар ҚБ-де белсенді түрде жиналып, онда тиреоглобулинде тирозин қалдығына йодтың байланысуын іске асыратын тиреоидты пероксидазаны тежеп, тиреоидты гормондардың синтезін тосқауылдайды. Тиамазолдің параллельді түрде аурудың ремиссиясына әкелетін иммуномодулдеуші әсер етуі жөнінде қарама-қайшы мәліметтер белгілі.

Тиреостатикалық терапия науқасты басқа да емдеу әдістеріне дайындау мақсатында (операция), яғни эутиреоз көрінісінде немесе 12–18 айға созылған тиреостатикалық терапия курсы ретінде тағайындалуы мүмкін. Тиреостатикалық терапияны қабылдау барлық науқастарда дерлік эутиреоидты жағдайға қол жеткізуге мүмкіндік береді; тиреостатикалық препараттарға деген резистенттілік казуистика болып табылады.

Ұзаққа созылған (12–18 ай) консервативті терапияны барлық науқастарға жаппай тағайындауға болмайды. Бірінші кезекте ҚБ көлемі сәл ұлғайған науқастарға (35–40 мл-ге дейін) тағайындау; ал үлкен көлемдегі жемсау кезінде тиреостатиктерді тоқтатқаннан кейін даусыз тиреотоксикоз дамиды. Сонымен қатар, тиреотоксикоздың ауыр асқынулары көрініс берген науқастарға консервативті терапияны тағайындауды жоспарлау қателік болып табылады (жыпылықты аритмия, айқын остеопороз және т.б.). Тиреостатикалық терапиядан 12–18 айдан кейін тиреотоксикоз рецидиві дамыған науқастарға қайталамалы тиреостатикалық курсты жүргізу қауіпті және еш нәтиже бермейді.

Егер науқасқа тиреостатикалық курс тағайындау жоспарланса, алғашында тионамидтер салыстырмалы жоғары мөлшерде беріледі: 30–40 мг тиамазол (1–2 ретті қабылдауға) немесе ПТУ — 300–400 мг (3 рет қабылдауға). Мұндай терапиядан 4–6 аптадан кейін орташа ауырлықтағы тиреотоксикоз дамыған науқастардың 80–90%-да, бірінші белгісі бос Т4 және Т3 гормондарының мөлшері қалыптасуымен сипатталатын эутиреоидты жағдайға қол жеткізуге болады. ТТГ деңгейі ұзақ уақыт бойы төмендеген күйде болуы мүмкін. Эутиреоз дамығанға дейін тиреотоксикоздың жүрек-қантамырлық симптомдарын тосқауылдау мақсатында бета-адреноблокаторларды тағайындау орынды (пропранолол — 120–180 мг/тәу, атенолол — 50–100 мг/тәу). Бос Т4 гормонының мөлшері қалыптасқаннан кейін тиреостатиктердің мөлшері сүйемелдеуші мөлшерге дейін төмендетіледі (күніне 5–15 мг тиамазол). Кейінірек тиреостатикалық терапияның екі түрін қолдануға болады. Терапияның бірінші түрінде («тежеу» сызбасы) бір ғана тиреостатикалық препарат үлкен емес мөлшерде тағайындалады (5–10 мг/тәу тиамазол), ал екінші түрінде («тежеу және орынбасу» сызбасы) салыстырмалы үлкен мөлшерде тағайындалатын тиреостатикпен бірге (10–20 мг тиамазол) науқаста медикаментозы гипотиреоздың алдын алу мақсатында левотироксин (L-T4) беріледі. Терапияның адекватты екендігінің қағидасы Т4 және ТТГ деңгейлерінің қалыпты мөлшерде тұрақтануы болып табылады (соңғысы ем басталғаннан бірнеше айлар бойы қалыптасуы мүмкін).

Сүйемелдеуші терапия 12 айдан 18 айға дейін созылуы мүмкін. Емдеу барысында науқаста лейкоциттер мен тромбоциттер мөлшерін анықтап отыру қажет. Тионамидтердің (тиамазол, ПТУ) сирек, бірақ елеулі асқынуларының бірі агранулоцитоз болып табылады, өте сирек- оқшауланған тромбоцитопения. Емдеу курсы аяқталғаннан кейін препараттарды қабылдау доғарылады, жиі рецидив емді аяқтағаннан бір жылдан кейін дамиды. ҚБ сәл ұлғайған науқастардың өзінде рецидив 70–75%-ға жетеді. Тиреотоксикоз қайталаса, егер науқас ұзақ тиреостатикалық терапияны қабылдау қағидаларына сай келмеген жағдайда радикалды ем тағайындалады: операция немесе ¹³¹I-мен терапия.

Оперативті емнің мақсаты, ¹³¹I-мен терапиядағыдай, барлық ҚБ алып тастау болып табылады, бірақ бір жағынан ол операциядан кейінгі гипотиреоздың дамуына (оңай компенсацияланады) жол ашады, екінші жағынан тиреотоксикоздың қайталауын жояды. Осы мақсатта тиреоидэктомия немесе ҚБ субтотальды резекциясын (2 мл дейін тиреоидты қалдық қалдырылады) тағайындайды. Функционалды көзқарас бойынша ҚБ субтотальды резекциясының нәтижесі тиреоидэктомиямен (екі жағдайда да гипотиреоз дамиды) пара-пар.

Әлемнің бірқатар елдерінде уытты жемсаудың басқа түрлеріндегідей ГА-мен сырқаттанған науқастарға басты емдеу әдісі ретінде радиоактивті ¹³¹I-пен терапия тағайындалады. Бұл, әдістің әсерлі, инвазивті емес, салыстырмалы түрде арзан, ҚБ жүргізілген операция кезінде дамитын асқынулардың болмауымен байланысты. ¹³¹I-пен терапияға басты қарсы көрсеткіш жүктілік пен лактация болып табылады. ¹³¹I аз мөлшерде ҚБ жиналады, без тінінде ол сәуле ұзындығы 1–1,5 мм болып табылатын бета-бөлшектерге ыдырап, тироциттердің локальды сәулелік деструкциясын шақырады. Аталған емнің басты құндылығы- алдын ала тиреостатиктермен дайындықты талап етпейді. ГА кезінде емнің басты мақсаты ҚБ бұзу болып табылады, осыған орай терапиялық белсенділік ҚБ көлемін, ҚБ йодты максимальды сіңіру мен жартылай шығару уақытын ескеру арқылы болжалды сіңірілген мөлшер 200–300 Грей ретінде есептелінеді. Алдын ала дозиметриялық зерттеулерсіз науқасқа эмпирикалық қарау барысында үлкен емес көлемдегі жемсауға 10мКи, ал үлкен көлемдегі жемсауға — 15–30 мКи тағайындалады. Гипотиреоз әдетте ¹³¹I енгізгеннен кейін 4–6 айда дамуы мүмкін.

ГА емдеудің жалпы сызбанұсқасы төмендегі 3.13 суретте көрсетілген. Мұндай емдеу әдісі Европа елдері мен РФ-да қабылданған. Төменде көрсетілген түрткілермен қатар ГА-мен сырқаттанған науқасты емдеу түрі науқастың жеке ерекшеліктерімен (өте үлкен көлемдегі жемсау, бірге дамитын басқа патология, жүктілікті жоспарлау) және әлеуметтік түрткілермен де анықталады.

3.13 сурет. Грейвс ауруының емдеу сызбасы

Жүктілік кезінде ГА-ны емдеу ерекшелігі тиреостатиктерді (плацентадан нашар өтуіне байланысты ПТУ беріледі) минимальды мөлшерде («тежеу» сызбасы бойынша) бос Т4 гормон мөлшерін қалыптыда немесе сәл жоғарылаған деңгейде ұстау мақсатында тағайындайды. Жүктілік мерзімі артқан сайын тиреостатик мөлшері төмендейді, 25–30 аптадан кейін препаратты қабылдау мүлдем тоқтатылады. Дегенмен, босанғаннан кейін науқастардың басым көпшілігінде (әдетте 3–6 айдан кейін) аурудың рецидиві дамиды.

Тиреостатикалық кризді емдеу қарқынды түрде үлкен мөлшерде тиреостатиктерді тағайындаумен сипатталады. Әрбір 6 сағат сайын 200–300 мг мөлшерде ПТУ беріледі, науқас өзі қабылдай алмаса-назогастральды зонд арқылы жіберіледі. Сонымен қатар β-адреноблокаторлар (пропранолол: тәулігіне 160–480 мг per os немесе көктамырға тамшылатып 2–5 мг/сағ), глюкокортикоидтар (гидрокортизон: 50–100 мг әрбір 4 сағ сайын немесе преднизолон (60 мг/тәу), дезинтоксикациялы терапия (физиологиялық ерітінді, 10 % глюкоза ерітіндісі) гемодинамика көрсеткіштерін бақылаумен тағайындалады. Тиреотоксикалық кризді емдеудің әсерлі әдісі плазмаферез болып табылады.

Болжамы

Дер кезінде ем жүргізілмеген жағдайда болжамы нашар, ол жүрекшелер фибрилляциясымен, жүрек жеткіліксіздігімен, арықтаумен (марантикалық тиреотоксикоз) анықталады. ҚБ қызметі қалыптасқан кезде тиреотоксикалық кардиомиопатия болжамы оңтайлы- науқастардың басым көпшілігінде кардиомегалияның регрессі дамып, синусты ырғақ қалыптасады. 12–18-айға созылған тиреостатикалық терапия курсынан кейін тиреотоксикоздің рецидив беру мүмкіндігі - науқастардың 70–75%.

3.5. ЭНДОКРИНДІ ОФТАЛЬМОПАТИЯ

Эндокринді офтальмопатия (ЭОП, Грейвс офтальмопатиясы, аутоиммунды офтальмопатия) — Грейвс ауруымен патогенетикалық байланысты, ісінумен және лимфоцитарлы инфильтрациямен, кейін ретробульбарлы шелмай мен көзқозғалтқыш бұлшықеттердің фиброзды өзгерістерімен сипатталатын аутоиммунды ауру.

3.6 кесте. Эндокринді офтальмопатия

95 % жағдайда ЭОП Грейвс ауруымен бірге дамып, бұл жүйелік аутоиммунды аурудың ажырамастай бөлігі болып табылады (оның «визитті картасы»), бірақ ЭОП тиреотоксикоздан бұрын басталуы мүмкін. Шамамен 5% жағдайда ЭОП аутоиммунды тиреоидитпен ұштасады, ал қалған 5%-да — жекеленген ауру ретінде, яғни ГА кезінде дамитын аутоиммунды аурудың дара компоненті ретіне дамиды. Түсініксіз себеппен 5–10 % жағдайда ЭОП-ға біржақты сипат тән (3.6 кесте).

3.14 сурет. Эндокринді офтальмопатияның даму сатылары

Этиологиясы

Кең таралған теориялардың біріне сәйкес, ГА кезінде дамитын аутоиммунды үрдіс нәтижесінде түсініксіз себеппен ретробульбарлы шелмайдың преадипоциттері ТТГ-ға рецептор экспрессирлейтін адипоциттерге дифференциациялады. Одан кейін шелмай иммунды қабынуды иницирлейтін ТТГ рецепторларына сенсибилизацияланған В лимфоциттермен инфильтрацияланады. Қабынуға дейінгі цитокиндердің түзілуіне жауап ретінде ретробульбарлы шелмай адипоциттері көп мөлшерде қышқыл гликозамингликандарды өндіре бастайды. Олар айқын гидрофильды қасиетке ие болғандықтан, ретробульбарлы шелмай ісініп, көлемі жағынан үлкейеді. Уақыт өте қабынулық өзгерістердің қарқындылығы бәсеңдеп, түрлі дәрежедегі фиброзды өзгерістер дамиды.

Патогенезі

ЭОП-ның дамуында екі кезеңді ажыратуға болады (3.14 сурет). Белсенді қабынудың бірінші кезеңде ретробульбарлы шелмайда қабынулық өзгерістер дамиды. Бұл өзгерістер шелмайдың көлемінің ұлғаюымен көрініс береді, нәтижесінде экзофтальмның дамуына әкеледі, ауыр жағдайларда тіпті көз жүйкесінің жаншылуын шақыруы мүмкін (көз жүйкесінің нейропатиясы) (3.15 сурет). Көзқозғалтқыш бұлшықеттердің қабынуы біртекті дамымайды, сондықтан көрудің бір бұрышында (жоғары немесе жанына қарағанда) науқаста диплопия анықталуы мүмкін. Ауыр жағдайда тұрақты диплопиямен сипатталатын қитарлық көрініс береді. Ауыр ағымдағы ЭОП-ның қауіпті асқынуы-көздің толық жабылмауына, кейін қасаң қабықтың өзгеріп, тіпті жаралануына әкелетін айқын экзофтальм.

3.15 сурет. Эндокринді офтальмопатия кезінде дамитын экзофтальм мен көз жүйкесі компрессиясының патогенезі

ЭОП-ның екінші белсенді емес кезеңінде көз шарасында дамыған қабынулық үрдістер біртіндеп бәсеңдейді. Жеңіл дәрежедегі ЭОП толық ремиссияның дамуымен аяқталады, ал ауыр дәрежедегі ЭОП кезінде тұрақты экзофтальмге, жоғарғы қабақтың тұрақты ретракциясына, диплопиямен сипатталатын қитарлыққа, катаракта секілді көз алмасы жағынан дамитын екіншілік ауытқуларға әкелетін фиброзы өзгерістер орын алады. ЭОП-ның белсенді емес сатысында глюкоркортикоидтар секілді қабынуға қарсы дәрілік заттарды қолдану нәтижесіз. ЭОП-ның қауіп факторлары мен үдемелі дамуына әкелетін түрткілерге темекі тарту және ҚБ қызметінің бұзылуы (гипотиреоз және тироетоксикоз секілді) жатады.

Эпидемиологиясы

ЭОП Грейвс ауруымен сырқаттанған науқастардың 50–75%-да дамиды. Түрлі дәрежедегі ЭОП және ретробульбарлы тіндердегі минимальды өзгерістерді анықтайтын арнайы әдістердің көмегімен (МРТ) ГА көрініс берген науқастардың барлығында дерлік дамуы мүмкін. Кей мәліметтер бойынша ЭОП дамыған жаңа жағдайлар жиілігі жылына әйелдер үшін 100 000 халыққа 16 жағдай, ал ер адамдар үшін 2,9:100 000.

3.16 сурет. Эндокринді офтальмопатиямен (а, б, в) сырқаттанған науқастар

Клиникалық көріністері

ЭОП кезінде бірнеше симптомдар топтамасы көрініс беруі мүмкін. Тиреотоксикоздың көздік симптомдары төмендегі 3.7 кестеде көрсетілген және ол ЭОП-ның көріністері болып табылмайтынын айта кеткен жөн, бұл симптомдар кез келген генезді тиреотоксикозда дамиды. Олардың патогенезі көз алмасының вегетативті иннервациясының бұзылуымен байланысты. Бұл симтомдарға бұрын ҚБ қызметін тура бағалауда гормональды зерттеу жүргізу қиындықтар тудырғанда маңыздылыққа ие болған. Уақыт өте, көптеген көздік симптомдардың, мысалы көз жұмғанда дамитын қабақтың треморы тиреотоксикоз дамымаған сау адамдарда да кездесетіні анықталды.

3.7 кесте. Тиреотоксикоздың көздік симптомдары

3.8 кесте. Эндокринді офтальмопатияның жіктемесі NOSPECS

ЭОП-ға екі симптомдар топтамасы тән: біріншісі- орбитаның жұмсақ тіндерінің өзгерісімен байланысты, екіншісі- көзқозғалтқыш бұлшықеттердің өзгерістерімен байланысты. Ретробульбарлы және жартылай периорбитальды тіндердің өзгерісі нәтижесінде жоғарғы қабақтың ретракциясының кейін дамуымен сипатталатын экзофтальм көрініс береді (3.16 сурет). ЭОП –ның алғашқы симптомдарына көзге «құм түскендей» сезім, көзден жас ағу және жарықтан қорқу жатады.

3.17 сурет. УДЗ мәліметтері бойынша эндокринді офтальмопатия кезінде дамыған көзқозғалтқыш бұлшықеттерінің жуандауы

Басты бұлшықеттік симптомдарға жоғарыға немесе жанына қарағанда дамитын диплопия, бір жаққа көз жанарын ауыстыра алмау, ауыр жағдайларда-қитарлық жатады. Офтальмопатия ауырлығын NOSPECS Халықаралық жіктемесі бойынша жіктейміз (3.8 кесте). Жиі жағдайда ЭОП емдік шараларды қажет етпейтін жеңіл дәрежеде өтеді, ал көрудің бұзылуына қауіп төндіретін ауыр дәрежедегі ЭОП 1–1,5 % жағдайда ғана кездеседі.

Диагностикасы

Басты, бірақ абсолютті емес маңыздылыққа бірге дамитын ГА, сирек жағдайда аутоиммунды тиреоидит ие болады. Бұл жағдайда науқаста екі жақты үрдістің дамуы диагнозды толығымен растайды. Сирек орындалатын орбиталар УДЗ-сі көзқозғалтқыш жүйкелерінің жуандағанын көрсетеді (3.17 сурет).

Бұл зерттеу әдісі клиникалық айқын емес ЭОП-ны белсенді түрде диагностикалау мақсатында жүргізіледі, себебі ол тиреотоксикозбен дамитын бірқатар сырқаттардан ажырату барысында ГА диагнозын дәлелдеуге мүмкіндік береді. Бұл мақсатта аса қымбат, бірақ әлдекайда ақпаратты зерттеу МРТ жүгізуге болады. МРТ жүргізуге басты көрсеткіш болып науқаста біржақты экзофтальмді анықтау табылады (әсіресе, басқа көз симптомдары мен қабынулық өзгерістер дамымағанда). Сонымен қатар, МРТ ретробульбарлы ісікті жоққа шығару мақсатында орындалады. ЭОП диагностикасындағы емді тағайындау жөніндегі маңызды сұрақтардың бірін шешу үшін ЭОП белсенділігін анықтау қажет. Осы мақсатта клиникалық көріністер мен анамнез мәліметтері (динамикадағы қарау) маңызды. Оларды төменде көрсетілген 3.9 кестедегі ЭОП клиникалық белсенділігі шкаласында қосып, топтастырады.

3.9 кесте. ЭОП-ның клиникалық белсенділігінің шкаласы