Салыстырмалы диагностикасы. Гигантизмді басқа да ұзын бойлылықтан ажырату қажет (конституциональды ұзын бойлылықтан

Гигантизмді басқа да ұзын бойлылықтан ажырату қажет (конституциональды ұзын бойлылықтан, Клайнфелтер синдромы, түрлі этиологиялы біріншілік гипогонадизм). Акромегалияның салыстырмалы диагностикасы ауыр гипотиреозбен, Педжет ауруымен және сыртқы келбеттің жеке дара ерекшеліктерімен жүргізіледі.

Емі

Акромегалияның емінің мақсаты: ӨГ автономды гиперпродукциясын ликвидациялау, қанда ИТФ-1 деңгейін қалыптастыру және глюкозотолерантты сынамада (75г глюкоза) ӨГ плазмалық деңгейін 1 нг/мл-ден жоғарылатпау. Көрсетілген критерийлер аурудың ремиссиясына сай келеді. Акромегалияны емдеудің жалпы алгоритмі 2.8 суретте көрсетілген.

· Акромегалиямен сырқаттанған науқастарда емдеудің таңдау әдісі гипофиз аденомасын транссфеноидальды алып тастау болып табылады. 85 % жағдайда микроаденомаға жасалған операциядан кейін ӨГ мөлшері қалыпты деңгейге оралады. Үлкен емес инкапсулярлы аденомаларға орындалған операциялардан кейін сырқаттың тұрақты ремиссиясы орнайды. Макроаденома кезінде бірінші жасалған операциядан кейін толық сырқаттан айығу тек 30% жағдайда болады. Экстраселлярлы өсуі тән ісіктердің болжамы нашар болады.

· Соматостатин туындылары (октреотид, ұзақ әсерлі октреотид, ланреотид) науқастардың 50–70 %-да ӨГ мен ИТФ-1 деңгейін қалыптастырады. Гипофиз аденомасының көлемі сирек жағдайда 30–50 % ғана кішірейеді және болмашы ғана.

· ӨГ рецепторларын бөгеушілер (пегвисомант) эндогенді өсу гормоны рецепторларымен байланысу үшін бәсекелесіп, ИТФ-1 синтезін төмендетеді. Пегвисоманттармен терапия нәтижесінде науқастардың 90 %-да ИТФ-1 деңгейі төмендейді. Қазіргі таңда бұл емдеу түрі басқа емдеу әдістері нәтижесіз болғанда қолданылады.

· Сәулелік терапияның әсері төмен, сондықтан тек қосымша емдеу әдісі ретінде ғана қолданылады. Перспективті әдіс γ-бөлшектермен қалған ісікті сәулелендіру (гамма-пышақ) болып табылады.

Болжамы

Акромегалиядан дамитын өлім көрсеткіші жалпы халыққа шаққанда 2–4 есе жоғары, ең алдымен жүрек-қантамыр ауруларына байланысты. ИТФ-1 деңгейі қалыптасқанда және СТГ гиперсекрециясы жойылғанда өлім көрсеткіші орташа статистикалық көрсеткіштерге дейін төмендейді.

2.8 сурет. Акромегалияны емдеу алгоритмі

ГИПОПИТУИТАРИЗМ

Гипоталамус-гипофиз жеткіліксіздігі (гипопитуитаризм)– адненогипофиздің деструкциясы нәтижесінде дамитын, тропты гормондар синтезінің төмендеуімен және шеткері эндокринді бездер қызметінің бұзылуымен сипатталатын клиникалық синдром (2.6 кесте).

2.6 кесте. Гипоталамус-гипофиз жеткіліксіздігі

Пангипопитуитаризм— аденогипофиздің барлық гормонадарының тапшылығы және жиі кездесетін парциальды гипопитуитаризмдеп екіге бөледі.

Этиологиясы

1. Тропты гормондар өндірілуінің жоғалуымен сипатталатын гипофиз деструкциясына әкелетін гипофиз ісіктері.

2. Гипофиз маңы ісіктері (краниофарингиома, менингиома, түрлі ісіктердің метастазы және т.б.).

3. Гипоталамус-гипофиз аймағына жаслғаноперациялық араласулар, гипофиздің сәулеленуі.

4. Гипофиз апоплексиясы (септико-эмболиялық немесе ишемиялық

инфаркт) немесе Шиен-Симмондс (ШСС) синдромы. Классикалық ШСС сепсис, тромбоэмболия, массивті қан кетумен асқынған босанудан кейінгі әйелдерде суреттелген болатын. Жүктілік кезінде гипофиздің алдыңғы бөлігінің гипертрофиясы, босанудан кейін оның инволюциясымен алмасуы есебінен, гипофизде қанайналым бұзылып, ангиоспазм дамып, гипоксия мен некроздың дамуына әкеледі. Соңғы жылдары сирек кездеседі. ШСС секілді синдром басқа генезді қан кетулер кезінде де суреттелген, соның ішінде ер адамдар да анықталған.

5. Инфильтративті аурулар (саркоидоз, лимфоцитарлы гипофизит, гемохроматоз, гистиоцитоз).

6. Ауыр бассүйек-ми жарақаттары

7. «Бос» түрік ершігі синдромы (2.8 бөлімді қараңыз). Гиперпролактинемиямен ұштасқан жеңіл дәрежелі парциальды гипопитуитаризм науқастардың 10%-да ғана анықталады.

8. Туа біткен және жүре пайда болған синдромдар:

—өсу гормоны мен тропты гормондардың тұқым қуалайтын тапшылығы (өсу гормоны, Pit-1 және Prop-1 гендерінің мутациясы);

—гипоталамус-гипофиз жүйесінің даму ақаулары (голопрозэнцефалия, септооптикалық дисплазия, туа біткен гипофиз аплазиясы мен гипоплазиясы және т.б.);

—гипофиздің тропты гормондары мен өсу гормонының идиопатиялық тапшылығы.

Патогенезі

Пангипопитуитаризмнің патогенезінің негізінде тропты гормондар мен өсу гормонының (ӨГ) тапшылығы жатыр. Деструктивті үрдістің орналасуына, ауқымдылығы мен қарқындылығына байланысты гипофиздегі гормон түзілудің төмендеуі немесе жоғалуы толық (пангипопитуитаризм) немесе жартылай (бір немесе бірнеше гормондардың өндірілуі сақталады) болып жіктеледі. Аутопсиялық мәліметтер бойынша гипофиздегі некроздік үрдістер 1,1–8,8% жағдайда анықталсада, жартылай гормональды жеткіліксіздік гипофиздің алдыңғы бөлігі 60–70% зақымданғанда, ал пангипопитуитаризм 90% зақымданғанда көрініс береді. Нәтижесінде бүйрек үсті безі қыртысының, қалқанша бездің, тер бездердің екіншілік гипофункциясы дамиды. Сирек жағдайларда гипофиздің артқы бөлігінің немесе аяқшаларының патологиялық үрдіске ұшырауынан вазопрессин мөлшері төмендеп, қантсыз диабеттің дамуы мүмкін. Вазопрессин антагонистері болып табылатын АКТГ мен кортикостероидтардың бір уақытта төмендеуі, вазопрессин жеткіліксіздігінің клиникалық көріністерін жұмсартып көрсетуі мүмкін. Пролактин өндірілуінің жоғалуы агалактияға әкеледі. Парциальды гипопитуитаризм кезінде жиі гонадотропты және соматропты қызметтер зардап шегеді, сирек жағдайда АКТГ мен ТТГ синтезі бұзылады. Ересек адамдарда ӨГ синтезінің төмендеуі ішкі ағзалардың, қаңқа бұлшықеттерінің, тегіс салалы бұлшықеттердің үдемелі атрофиясына әкеледі, себебі ӨГ ақуыз синтезіне жан-жақты әсер етеді.

Манифестті түрде ӨГ туа біткен тапшылығы нанизм синдромымен көрінеді (лат. nanos — карлик). Нанизм синдромы кезінде науқас физикалық және бой өсуі жағынан артта қалуымен сипатталады. Гипофизарлы нанизм этиологиясы мен патогенезі бойынша біртекті емес: науқастардың басым көпшілігінде басқа ФСГ, ЛГ, ТТГ секілді гипофизарлы гормондардың тапшылығы эндокринді және зат алмасулық бұзылыстармен ұштасады (пангипопитуитарлы нанизм). Тропты гормондардың тапшылығымен ұштасатын ӨГ жеткіліксіздігінің тұқымқуалайтын түрлері Рrор-1 немесе Pit-1 факторларының тапшылығымен байланысты. Pit-1 факторы эмбриогенездің ерте сатыларынан бастап соматотрофтар, лактотрофтар, тиротрофтар құрамында болып, гендер экспрессиясының инициациясында маңызды қызмет атқарады. Бұл гендер аденогипофиз жасушаларының гормондарды синтездеуіне жауап береді. Фактор Prop-1 (prophert, Pit1 жолашары) сомато-, пролакто-, тиреотрофтардың біріншілік жапырақшаларының түзілуін анықтайды, ал олардың дифференциациясы Pit-1транскрипциясының белсенуі арқылы іске асады. Аталған гендерде дамитын мутация ӨГ, пролактиннің және ТТГ аралас тапшылығын шақырады. Гипофизарлы нанизмнің басым бөлігі идиопатиялық ӨГ тапшылығы болып табылады.

Эпидемиологиясы

Гипопитуитаризмнің әр түрлерінің таралуы жөніндегі нақты мәліметтер жоқ. ШСС қазіргі таңда өте сирек ауру ретінде қарастырған жөн. ШСС 20–40 жас аралығындағы әйел адамдарда жиі суреттелген. Гипофизарлы нанизм 1:15000 жиілікте кездеседі, ал ересек жаста алғаш дамыған өсу гормонының тапшылығы 1:10000 жиілікте дамиды.

Клиникалық көріністері

1. Парциальды гипопитуитаризм клиникалық түрлі үйлесімде

екіншілік гипотиреозбен, гипогонадизммен, гипокортицизммен және ӨГ тапшылығының бейспецификалық симптоматикасымен көрінеді (2.7кесте).

2. Пангипопитуитаризм Шиен-Симмондс (ШСС) синдромының

классикалық ағымында бірнеше жылдарда дамиды. Ауыр жағдайларда науқастың дене массасы 25–30 кг-ға дейін үдемелі төмендейді.Науқас біркелкі арықтайды, бұлшықеттері атрофияланады, ішкі ағзаларының көлемі кішірейеді. Тері жабындыларына арнайы өзгерістер тән: терінің жұқарып, құрғауы оған папирус қағазына ұқсас сипат береді, терісі әжімденіп, қабыршақтанып, балауыз секілді ақшыл-сары реңге ие болады.

2.7 кесте. Гипопитуитаризмнің клиникалық көріністері

Қолтық астындағы және қасағадағы түктену жоғалады, ареолалар және шат аймағы депигментацияланады. Аменорея, либидоның төмендеуі, эректильді дисфункция, жыныс мүшелері мен сүт бездерінің баяу атрофиясы көрініс береді. Босанудан кейін дамыған ауруға агалактия тән. Тән жағдайда «7А» синдромы анықталады (Аменорея, Агалактия, Аксиллярлы түктенудің жоғалуы, Ареола депигментациясы, «Алебастрлі» тері бозғылттығы мен гипотрофиясы, Апатия, Адинамия). Кеш сатыларына кенет дамитын жалпы әлсіздік, апатия, адинамия, тіпті толық қимылдың болмауына дейін, гипотермия, ортостатикалық коллапс, коматозды жағдай тән, егер емдік шараларды дер кезінде қолданбаса өліммен аяқталады. Жедел аденогипофизарлы жеткіліксіздік (гипофизарлы кома)- жедел бүйрек үсті безінің жеткіліксіздігі мен гипотиреоидты команың ұштасуы.

3. Гипофизарлы нанизм науқастың бойы мен физикалық дамуының

кенеттен артта қалуымен сипатталады. Гипофизарлы нанизммен сырқаттанған ер адамдардың бойы 130 см-ден төмен, ал әйелдердің бойы 120 см-ден төмен болады. Ең кіші бойлы суреттелген ергежейлі адамның бойы 38 см болған. Классикалық соматотропты жеткіліксіздікпен ауыратын балалар қалыпты дене массасы және дене ұзындығымен туылады, кейін 2–4-жасынан бастап дамуы жағынан артта қала бастайды. Органикалық генезді ӨГ тапшылығы бар балаларда (краниофарингиома, бассүйек-ми жарақаттары және т.б.) бой өсудің артта қалуы 5-6-жастан кейін байқалады. Идиопатиялық гипофизарлы нанизммен ауыратын баланың бой ұзындығының артта қалуына қарамастан, дене пропорциялары қалыпты болады. Дер кезінде емделмеген ересек адамдарда дене пропорциялары балалар секілді болады. Бет-әлпеті кішкентай («қуыршақ бет»), мұрынның екі көз арасындағы қыры түсіңкі (пұшық мұрын) келеді. Тері жабындысы бозғылт, сарғыш реңді, құрғақ, кейде цианоз, терінің мрамор тәріздес болуы байқалады. Ем қабылдамаған науқастарда ерте қартаю байқалады, терісі жұқарып, әжімденеді (геродерма), бұл ӨГ анаболикалық әсерінің жеткіліксіздігімен және жасушалық регенерацияның баяулауымен түсіндіріледі. Тері асты шелмай қабатының таралуы арықтаудан семіздікке дейін ауытқиды, науқастарға жоғарғы немесе «кушингоидты» (висцеральды) май жиналу тән. Шаштары қалыпты немесе құрғақ, жұқа, сыңғыш болуы мүмкін. Жиі екіншілік түктену болмайды. Бұлшықет жүйесі нашар дамыған. Ер балаларда әдетте - микропенис. Жыныстық жетілу кешеуілдеген және ол балалардың сүйектік жасы пубертаттық деңгейге жеткенде басталады. ӨГ жетімсіздігі көрініс берген балалардың басым көпшілігінде сәйкес гонадотропиндердің тапшылығы орын алады.

Диагностикасы

Ересек адамдарда гипопитуитаризм диагнозын қою үшін анамнез мәліметтері өте маңызды (гипофизге жасалған операциялар, гипофиздің сәулеленуі, көлемді қан кетумен асқынған босанулар және т.б). Гормональды зерттеу кезінде шеткері эндокринді бездер гормондарының (Т4, тестостерон, эстрадиол, кортизол) төмен деңгейі және ӨГ мен тропты гормондар деңгейінің тіркесіп төмендегені анықталады. Көп жағдайларда стимуляциялық сынамалар арқылы тропты гормондар мен ӨГ тапшылығын дәлелдеу қажет (2.1 кестені қараңыз). Барлық науқастарға бас миының МРТ тағайындалады.

Гипофизарлы нанизмнің клиникалық диагностикалаудың басты әдісі антропометрия мен оның нәтижелерін перцентильді кестелермен салыстыру болып табылады. Түрлі сүйектік дисплазияларды жоққа шығару үшін (ахондроплазия, гипохондроплазия) дене пропорциялары бағаланады. Қол мен білезік буындарының рентгенографиясы арқылы науқастың сүйектік (рентгенологиялық) жасы анықталады. Гипофизарлы нанизмге сүйектенудің кешеуілдеуі тән. ӨГ тапшылығын инсулинді гипогликемия сынағымен дәлелдеу өте маңызды (2.1кесте). ӨГ тапшылығын диагностикалық зерттеуде ИТФ-1 деңгейін анықтау құнды әдіс болып табылады.