ГИПОТАЛАМУС-ГИПОФИЗ

АУРУЛАРЫ

2.1. ГИПОТАЛАМУС-ГИПОФИЗ ЖҮЙЕСІНІҢ АНАТОМИЯСЫ МЕН ФИЗИОЛОГИЯСЫ

Гипофиз – сына тәрізді сүйектің түрік ершігінің гипофизарлы ойығында орналасқан ішкі секреция безі (2.1сурет). Гипофиз массасы 0,5–0,7 г, өлшемдері 1,3 х 0,6 х 1,0 см, бірақ өлшемдері адам жасы мен жынысына байланысты өзгеруі мүмкін (ер адамдармен салыстырғанда әйел адамдарда үлкендеу). Гипофизді екі бөлікке бөлуге болады: алдыңғы (аденогипофиз) және артқы (нейрогипофиз). Аденогипофиз үш түрлі жасушалардан құралады: хромофилдер тобын құрайтын ацидофильді, базофильді жасушалар және хромофобтар.

Сурет 2.1. Гипофиз (жоғарыдан қарағанда)

Ацидофильды (эозинофильды) жасушалар өсу гормоны (ӨГ; соматотрофтар) мен пролактин (лактотрофтар), базофильды жасушалар — тиреотропты гормон (ТТГ; тиреотрофтар), адренокортикотропты гормон (АКТГ, кортикотрофтар), сонымен қатар гонадотропиндер (гонадотрофтар): фолликулстимулдеуші (ФСГ) және лютеиндеуші (ЛГ) гормонды өндіреді. Хромофобты жасушалар хромофилдер дифференцирленетін жасушалар көзі ретінде қарастырылады.

Нейрогипофизде гипоталамустың супраоптикалық ядроларынан паравентрикулярлы ядроларына баратын гипоталамус-гипофизарлы жолдың талшықтары аяқталады. Нейросекреторлы жасушалардың аксондары аксовазальды синапстармен аяқталады және олар арқылы нейрогипофизге гипоталамус ядроларында өндірілетін вазопрессин (антидиурездік гормон) және окситоцин келіп түседі.

Аденогипофиз эндокринді жүйенің басты реттеушісі болып табылады. Одан бөлінетін гормондар (ЛГ, ФСГ, ТТГ, АКТГ) шеткері эндокринді бездердің қызметін реттейді: қалқанша безі, бүйрек үсті безі, гонадалар. Ал басқа гормондар (ӨГ, пролактин) мүшелер мен нысана-тіндерге тікелей әсер көрсетеді.

Гипоталамус бас миы негізінде орналасқан, алдынан көз жүйкесінің қиылысымен, артынан мамиллярлы денемен, бүйірінен көз жүйкелерімен шектеседі. Гипоталамдық аймақты жоғарыдан бас миының ІІІ қарыншасы шектейді. Ересек адамда гипоталамус массасы шамамен 4 г құрайды. Өткізгіш жолдар гипоталамусты көрші бас миының құрылымдарымен тығыз байланыстырады. Гипофиз бен гипоталамус арасындағы өзара байланыс портальды жүйе арқылы іске асады. Гипофиздің портальды жүйесіне біріншілік капиллярлы тор кіреді, ол арқылы гипоталамустың аркуатты, вентромедиальды және паравентрикулярлы ядроларының аксондарының терминальды бөліктерімен байланысады. Біріншілік капиллярлар шоғыры гипофизарлы аяқша бойымен гипофиздің алдынғы бөлігіне жетіп, портальды көктамырларға келіп жиналады да, екіншілік капиллярлы торға бөлінеді. Екіншілік капиллярлы тордың синусоидтары гипофиздің алдынғы бөлігіне гормондармен байытылған қанды тасымалдайтын әкететін көктамырларға жиналып, жүйелік қанайналымға қосылады. Қазіргі таңда белгілі гипоталамус гормондары сәйкес тропты гормондардың әсерін күшейтетін (рилизинг-гормоны, либериндер) және тежейтін (статиндер) болып жіктеледі, алайда бұл бір либерин (статин)-бір гипофиз гормоны деген ұғымға сай келмейді. Мысалы, тиролиберин ТТГ және пролактин өндірілуін ынталандырады, ал гонадолиберин ЛГ мн ФСГ-ға ортақ рилизинг-гормон болып табылады, соматостатин ГР мен АКТГ секрециясын тежейді.

Пролактин — ақуызды гормон, басты физиологиялық қызметі- лактацияны қамтамасыз ету. Баланы емізу үрдісі пролактин секрециясын ынталандырады. Гипоталамуста синтезделетін дофамин пролактин секрециясының басты ингибиторы болып табылады.

Өсу гормоны (ӨГ, соматотропин) — бауырда өсу гормоны ықпалынан синтезделетін инсулин тәрізді өсу фактор-1 (ИТФ-1) арқылы тіндер мен мүшелерге әсер көрсететін полипептидті гормон. ӨГ жас балалар мен жасөспірімдерде сүйектердің ұзына бойына өсуін ынталандырады (негізінен ұзын түтікті сүйекті). Сонымен қатар, ӨГ ақуыз синтезін және азоттың ағзада сақталуын ынталандырады, липолиздік және натрийуретикалық әсер көрсетеді. Ағзаға ӨГ физиологиялық мөлшерін енгізу қысқа әсерлі инсулин тәрізді әсер (гликемияны төмендетеді), кейін контринсулярлы әсер береді. ӨГ синтезі мен секрециясы екі гипоталамустық нейропептидтермен реттеледі- ӨГ рилизинг-гормоны (соматолиберин, ӨГ-РГ) және соматостатин. Тәулік бойы ӨГ деңгейі қан сарысуында төмен болады, шың дәрежеге тек тағам қабылдағаннан кейін жетсе, деңгейі ұйқы кезінде үдемелі түрде жоғарылайды. Өсіп келе жатқан балаларда ӨГ интегральды тәуліктік өндірілуі ересек адамдармен салыстырғанда жоғары болады.

Лютеиндеуші гормон (ЛГ) аналық бездерде овуляцияны және тека жасушалармен адрогендердің синтезін ынталандырады, ал аталық бездерде Лейдиг жасушаларымен тестостерон өндірілуін реттейді.

Фолликуластимулдеуші гормон (ФСГ) аналық бездерде гранулеза жасушаларының өсуін және эстроген секрециясын ынталандырады, ал аталық бездерде тестостеронмен бірге сперматогенезді ынталандырады ( 5.1.және 6.1 бөлімді қараңыз).

Адренокортикотропты гормон (АКТГ, кортикотропин) бүйрек үсті безінің қыртысты затында кортизол мен андрогендер өндірілуін ынталандырады (4.1 бөлімді қараңыз).

Тиреотропты гормонның (ТТГ) басты қызметі қалқанша без гормонының синтезін және секрециясын ынталандыру және тиреоциттерге трофикалық әсер көрсету болып табылады (3.1 бөлімді қараңыз).

Нейрогипофиз - гипоталамустың супраоптикалық және паравентрикулярлы ядроларының аксондарынан тұратын, дербес автономды жүйе.

Вазопрессин (аргинин-вазопрессин, антидиурездік гормон, АДГ) 9 аминқышқылдан тұратын ақуыз. АДГ рецепторлары бүйрек нефрондарының дистальды түтікшелерінде орналасады, оның белсенуі су реабсорбциясының күшеюіне әкеледі. Физиологиялық жағдайда АДГ секрециясы гипоталамустың осморецепторларымен реттеледі: қан сарысуының гиперосмолярлығы АДГ секрециясын ынталандырады. Сонымен қатар, гиповолемия және артериялық гипотензия АДГ секрециясын тікелей емес ынталандырушылар болып табылады.

Окситоцин вазопрессин секілді 9 аминқышқылдан тұрады, бірақ одан екі аминқышқылының қалдықтарымен ерекшеленеді. Окситоцин жатыр бұлшықетіне әсер ету арқылы оның жиырылу күшін күшейтеді, нәтижесінде босану кезіндегі және босанудан кейінгі жатыр жиырылуын қамтамасыз етеді. Окситоцин сүт бездері альвеолаларының миоэпителиоциттерінің жиырылуын ынталандырып, сүт жолдарына сүттің түсуіне жағдай жасайды. Окситоцин секрециясының физиологиялық ынталандырушысы әйел жыныс жолдарының кеңеюі мен емізу болып табылады.

2.2. ГИПОТАЛАМУС-ГИПОФИЗ ПАТОЛОГИЯСЫМЕН СЫРҚАТТАНҒАН НАУҚАСТАРДЫ ЗЕРТТЕУ ӘДІСТЕРІ

2.2.1. Физикалық зерттеу әдістері

Гипоталамус-гипофиз патологиясының клиникалық көрінісі өзінің алуан түрлілігімен ерекшеленеді, сондықтан бұл патологиямен сырқаттанған науқастарға арнайы физикалық зерттеу әдістері қолданылмайды. Соған қарамастан, диагноз қою үшін клиникалық көрініс жөніндегі мәліметтердің маңызы зор.

2.2.2. Зертханалық зерттеу әдістері

Гипофизарлы гормондар өндірілуінің бұзылыстарын диагностикалау мақсатында жиі гормондардың базальды деңгейін анықтайды, сирек жағдайда функционалдық сынақтар қолданылады (2.1 кесте). Қазіргі таңда гипоталамус гормондарының деңгейін зерттеудің ешқандай клиникалық маңызы жоқ.

2.1 кесте. Гипоталамус-гипофиз ауруларының зертханалық диагностикасы

*ИТФ-1 – инсулинтәрізді өсу факторы

2.2.3. Аспаптық зерттеу әдістері

Гипоталамус-гипофиз аймағын визуализациялау мақсатында қолданылатын аспаптық әдістерге рентгенокраниография, компьютерлі томография (КТ) және магнитті-резонансты томография (МРТ) жатады. Қосымша зерттеу әдістеріне көру алаңдарын анықтау (периметрия) жатады, бұл зерттеу әдісі гипофиздің макроаденомасымен сырқаттанған науқастарға, сонымен қатар көру қызметі бұзылып, жабыспалармен асқынған нейрохирургиялық араласудан кейінгі науқастарға тағайындалады.

Гипофиздің интраселлярлы ісіктерінің рентгендиагностикасы түрік ершігінің өлшемдерін анықтауға негізделеді. Қалыпты жағдайда түрік ершігінің өлшемдері тең: сагиттальды — 12–15 мм, вертикальды— 8–9 мм (2.2 сурет).

2.2 сурет. Рентгенкраниография:

а — түрік ершігінің рентгенографиялық бағдарлары;

б — қалыпты жағдайдағы түрік ершігінің рентгенограммасы

Гипофиздің үлкен аденомалары түрік ершігі өлшемдерінің үлғаюына, кіреберісінің кеңеюіне, сына тәрізді сүйек өсінділерінің жіңішкеріп, қысқаруына, түбінің тереңдеуіне, ершік арқасының бұзылуына, екі контурлы болуына (бір немесе екі кескіннің нақты болмауы) әкеледі, дегенмен бұл ешқандай диагностикалық қиындықтар тудырмайды (2.3 сурет). Түрік ершігінің шекарасынан аспайтын гипофиз микроаденомаларының рентгенограммаларында ешқандай өзгерістер анықталмайды.

Гипофизді визуализациялаудың аса қымбат емес және ақпаратты әдістерінің бірі - КТ. Дегенмен, КТ қолдануына кескіннің жазықты сипаты, сүйектік құрылымдардан тарайтын кедергілер, рентгенологиялық тығыздығы цереброспинальды сұйықтыққа немесе қалыпты ми тініне жақын шағын патологиялық түзілістерді ажырату кезіндегі қиындықтар кедергі келтіреді.

Гипофиз бен гипоталамусты визуализациялау әдісі ретінде, сонымен қатар гипоталамус-гипофизарлы аймақтағы түзілістердің топикалық диагностикасы мақсатында МРТ қолданылады (2.4сурет). МРТ гипофизде дамыған азғантай өзгерістердің өзін, ісіктердің, кисталардың, қан құйылулардың кистозды компоненттерін анықтауға мүмкіндік береді. МРТ-да сүйек тіндері мен түрлі тұздардың шөгуі анықталмайды.

Сурет 2.3. Гипофиз макроаденомасы кезіндегі бассүйек рентгенограммасы

Сурет 2.4. Гипоталамус-гипофиз аймағының магнитті-резонансты томографиясы

а — қалыпты жағдайда (сагиттальды проекция);

б — гипофиз макроаденомасы (сагиттальды проекция)

Контрасты заттарды қолдану МРТ-ның диагностикалық мүмкіндіктерін арттырады. МРТ-ның негізгі артықшылығы- сәулелік жүктеменің болмауы, яғни науқасты бірнеше рет динамикалық бақылау мүмкіндігінің болуында.

2.3. ГИПОТАЛАМУС-ГИПОФИЗ АЙМАҒЫНЫҢ ГОРМОНАЛЬДЫ-БЕЛСЕНДІ ЕМЕС КӨЛЕМДІ ТҮЗІЛІСТЕРІ МЕН ИНФИЛЬТРАТИВТІ ҮРДІСТЕРІ

Гипоталамус-гипофиз аймағының патологиялық өзгерістерінің бұл тобына гормональды-белсенді емес аденомалар, краниофарингиомалар, сирек гистиоцитоз Х, саркоидоз секілді инфильтративті аурулар, сонымен қатар киста, гемангиома, ганглионевринома, гамартома және т.б. секілді көлемді түзілістер жатады.

Гипофиздің гормональды-белсенді емес аденомалары (ГГБЕА) гипофизарлы гормон гиперсекрециясының клиникалық көріністерінсіз дамитын гипофиз аденомасы. Этиологиялары бойынша ерекшеленетін бұл үрдістердің барлығын ұқсас клиникалық көріністер мен синдромдардың болуы біріктіреді (кесте 2.2).

Этиологиясы

Қазіргі таңда ГГБЕА және басқа да гипофиз аденомаларының дамуын моноклональды соматикалық мутациялармен байланыстырады. Жасушалық трасформацияның ицициациясына әкелетін түрткілер ретінде гипоталамус гормондары мен нейротрасмиттердің әсерін қарастыруға болады. Өздерін клиникалық қандай да бір гормонды артық өндірмесе де көптеген ГГБЕА шындығында гликопротеидті гормондар бөлуі мүмкін, бұған алып тасталған ісікті иммуногистохимиялық зерттеу барысында көз жеткізуге болады (гонадотропиндер, гликопротеидті гормондардың α-субъбірлігі). ГГБЕА өсуі баяу, тіпті микроаденома сатысынан әрі аспайтын немесе қарқынды тез гипофизарлы жетіспеушілік пен неврологиялық симптоматиканың дамуына әкелетін жағдайға дейін ауытқиды.

Кесте 2.2. Гипоталамус-гипофиз аймағының гормональды-белсенді емес көлемді түзілістері мен инфильтративті үрдістері

Краниофарингиома — Ратке қалтасының (аденогипофиздің жапырақшасы болып табылатын ұрық жұтқыншағының артқы қабырғасындағы эпителиальды төмпек) қалдықтарынан дамитын гипоталамус ісігі. Ісіктің дамуы Ратке қалтасы жасушаларының эмбриональды дифференцировкасының бұзылысымен байланысты. Ісік гипоталамуста, ІІІ қарыншада, түрік ершігінде орналасады және жиі кистозды құрылымға ие. Краниофарингиомалар гормональды белсенді емес, сондықтан клиникалық көріністерінің негізінде бас миы құрылымдарын механикалық жаншуы жатыр.

Гипоталамус аймағының ісіктерінің ішінде краниофарингиомадан басқа, глиомалар, гемангиомалар, дисгерминомалар, гамартомалар, ганглионевриномалар, эпендимомалар, медуллобластомалар, липомалар, нейробластомалар, лимфомалар, плазмоцитомалар, коллоидты және дермоидты кисталар, саркомалар кездеседі. Гипоталамус шашыраған спецификалық немесе бейспецификалық инфекциялық үрдістер кезінде, сонымен қатар жүйелік аурулардың диссеминациясы кезінде патологиялық үрдіске ұшырауы мүмкін.

Патогенезі

Гипоталамус-гипофизарлы аймақтың ГГБЕА және инфильтративты патологиясының патогенезі деструктивті үрдістің таралуы мен жылдамдығына, науқастың жасына байланысты. Ісіктің өсуі және гипоталамус-гипофиз құрылымдарының деструкциясы нәтижесінде саны жағынан әр науқаста ауытқитын бірнеше типті синдромдар дамиды.

· Аденогипофизарлы жеткіліксіздік (2.6 бөлімді қараңыз) айқындылығы қандай да бір қызметтің жоғалуынан (өсу гормонының немесе гонадотропиндердің тапшылығы) тіпті пангипопитуитаризмге дейін ауытқуы мүмкін.

· Қантсыз диабет (2.7 бөлімді қараңыз). Гипофиз аяқшасының төменгі жағы зақымданса вазопрессин секрециясы ортаңғы төмпешік аксоны арқылы сақталады, нәтижесінде қантсыз диабет дамымайды. Гипоталамус аймағында дамыған деструктивті үрдіс кезінде және гипофиз аяқшасының жоғары зақымдануында вазопрессин өндірілуі төмендейді.

· Гиперпролактинемия (2.4 бөлімді қараңыз). ГГБЕА кезінде түрлі айқындылықта дамитын жиі кездесетін гормональды феномен- гиперпролактинемия. Гиперпролактинемия себебі, инфильтративті үрдісте немесе ісіктерде гипофиз аяқшасының жаншылып қалуына байланысты пролактин синтезін тежейтін дофаминнің келіп түспеуі болып табылады. Гиперпролактинемиямен бірге гипофиз аяқшасының толық жаншылуы немесе деструкциясы басқа да аденогипофиз гормондарының (ЛГ, ФСГ, ГР, ТТГ, АКТГ) тапшылығын тудырады. Аталған феномен «оқшауланған гипофиз синдромы» деген атпен де белгілі.

· Хиазмалық синдром (битемпоральды гемианопсия) гипофиздің үлкен аденомасының көру жүйкесінің қиылысын жаншуымен сипатталады (2.5 сурет).

Эпидемиологиясы

ГГБЕА барлық гипофиз аденомаларының 25%-ын құрайды (жиі кездесетін гипофиз аденомасы); супраселлярлы локализациялы ісіктердің 70%-ы ГГБЕА болып табылады. Аутопсия мәліметтері бойынша гипофиз микроинсиденталомаларының таралуы 10–25 % жетеді. Жаңа анықталған клиникалық маңызды ГГБЕА жағдайы шамамен жылына 1 млн. халыққа 6 жағдайды құрайды.

Краниофарингиома сирек ауру болып табылады, дегенмен балаларда кездесетін ең жиі супраселлярлы ісік (балалардағы бас миы ісіктерінің 5–10%-ын құрайды).

Гипоталамус қоса зақымдалатын гемангиомалар перинатальды кезеңде немесе 2 жасқа дейін анықталады.

Сурет 2.5. Гипофиз аденомасының экстраселлярлы өсуі кезінде хиазмалық синдромның қалыптасуы (битемпоральды гемианопсия)

Дисгерминома және гамартрома әдетте 2 жастан 25 жасқа дейінгі аралықта анықталады. 10 жас пен 25 жас аралығында дермоидты ісіктер, липомалар, нейробластомалар дамуы мүмкін.

Глиоманың манифестация кезеңі өте кең— жаңа туылған шақтан 50 жасқа дейін.

Клиникалық көріністері

Клиникалық симптоматика жоғарыда айталған синдромдардың жиынтығымен және айқындылығымен анықталады.

· Аденогипофизарлы жеткіліксіздік. Әйелдерде дамитын ең ерте және жиі кездесетін симптом менструальды циклдің аменореяға дейін бұзылуы болып табылады. Бұл әйелдерді гинекологқа баруға мәжбүр етеді де, эректильды дисфункция мазаласа да медициналық көмекке жүгінбейтін ер адамдармен салыстырғанда ісіктік үрдістің ерте сатыларында диагноздың анықталуына көмектеседі. Сирек бірінші орынға гипофизарлы жетіспеушіліктің басқа көріністері шығады: екіншілік гипокортицизм мен гипотиреоздың көріністері ретінде үдемелі жалпы әлсіздік және гипотония. Бірқатар жағдайларда пангипопитуитаризмнің айқын клиникалық көрінісі дамиды (2.6 бөлімді қараңыз). Гипоталамус-гипофизарлы аймақтың ГГБЕА, краниофарингиома немесе қандайда бір деструктивті үрдістер балалық шақта дамыса, әдетте физикалық және жыныстық жетілу тежеледі (бой өсудің тежелуі, пубертаттың болмауы).

· Қантсыз диабет. Клиникалық айқын полиурия (глюкозуриясыз) және полидипсиямен (2.7 бөлімді қараңыз) сипатталады. Су алмасудың бұзылысы үш кезеңмен өтеді: алғашында жедел түрде полиурия дамиды, кейін 7–10 күн шамасында жас науқастарда су алмасу қалыптасқандай болады, соңында тұрақты қантсыз диабет дамиды. Аталған үштік алғашында гипофиздің артқы бөлігіне АДГ түсуінің бұзылуымен, кейін ол аутолизге ұшырап, қанға гормондар бөлінеді, одан кейін қанға АДГ-ның түсуі мүлдем тоқтауымен түсіндіріледі. Полиурия дәрежесі кортизол мөлшері төмендеген сайын төмендейді, яғни кортизол деңгейіне тура пропорционалды. АКТГ синтезінің төмендеуіне байланысты (үдемелі гипопитуитаризм шеңберінде) полиурияның айқындылығы да төмендейді (Ханн синдромы). Бұл кортизол мен АДГ арасында антогонистік әсер болуына байланысты.

· Гиперпролактинемия. Әдетте симптомсыз өтеді, алайда кейбір көріністер (аменорея) пролактин өндірілуінің жоғарылауынан да, гипогонадотропты гипогонадизм кезінде де туындауы мүмкін.

· Неврологиялық сиптоматика: хиазмалық синдром (ГБЕГА-ның 75% жағдайында — битемпоральды гемианопсия, 15 % жағдайда-квадрианопсия), бассүйек-ми жүйкелерінің салдануы, бастың ауруы, лоқсу, құсу болуы мүмкін.

Диагностикасы

Аталған сипмтоматикалар көрініс берген науқастарға гипофиз МРТ-сі жасалады. Әдетте ГГБЕА диагнозын қою сәтіне дейін көлемі айқын аденома және нейроофтальмологиялық көріністер болады. Кранофарингиоманың 80%-да ісікте рентгенографияда кальцинаттар анықталады. Гормональды зерттеу кезінде гипофиздің тропты гормондарының белгілі дәрежеде тапшылығы (2.1 кестені қараңыз), гиперпролактинемия (жеңіл немесе орташа) анықталады.