Салыстырмалы диагностикасы. · Гормональды белсенді емес гипофиз аденомасы (2.3 бөлімді қараңыз) және «бос» түрік ершігі синдромы (2.8 бөлімді

· Гормональды белсенді емес гипофиз аденомасы (2.3 бөлімді қараңыз) және «бос» түрік ершігі синдромы (2.8 бөлімді қараңыз). ГБЕГА кезінде пролактин деңгейі аздап көтеріледі. Сонымен қатар, мұндай аденомалар дофаминомиметиктермен терапия көрінісінде кішіреймейді.

· Гормональды-белсенді гипофиз аденомалары (соматотропинома, пролакто-соматотропинома).

· Симптоматикалық гиперпролактинемия (біріншілік гипотиреоз, наркотиктерді қабылдау және т.б.).

· Макропролактинемия кезінде арнайы клиникалық көрініс болмайды, оны макропролактинді анықтау арқылы дәлелдеуге болады.

· Соматикалық патология (бүйрек жеткіліксіздігі және т.б.).

· Физиологиялық галакторея (нәресте туылғаннан кейін 2–3 жыл бойы және емізу тоқтағанға дейін сақталуы мүмкін).

· Жүйкелік-рефлекторлы галакторея және гиперпролактинемия (канцерофобия элементтерімен астеноневротикалық бұзылыстар, бүл кезде науқастар үнемі сүт безі бөліністерін тексеріп, нәтижесінде өзін-өзін пальпациялаудан рефлекторлы түрде галактореяны үдетеді).

Емі

1. Дофамин агонистерімен медикаментозды терапия микро- және макропролактиномалар, идиопатиялық ГГ кезінде көрсетілген. Гипофизарлы дофаминергиялық рецепторларды ынталандыра отырып, пролактин синтезі мен бөлінуін бөгейді, пролактотрофтарда митоз жиілігін төмендетеді, пролактинсекрециялайтын гипофиз аденомаларының өсуін тежейді. Науқастардың басым көпшілігінде пролактин секрециясының қалпына келуі гипоталамустың циклдік белсенділігінің қалыптасуына, гонадотропты гормондар өндірілуінің жоғарылауына, екі фазалы менструальды циклдің, фертильдіктің қалыптасуына әкеледі. Сонымен қатар, шынайы пролактиномалардың көлемдері кішірейеді, осыған орай медикаментозды терапия хиазмалық синдром және неврологиялық симптоматика дамыған макропролактиномалар кезінде де қолданылады. Бедеулікті емдегенде дофаминомиметиктерді (бромкриптин немесе каберголин) жүктілік орнағаннан кейін тоқтатады.

— бромокриптин осы топқа жататын тұңғыш дәрілік зат және ол дофамин рецепторларына селективті емес әсер етуі мен қысқа жартылай бөліну уақытымен ерекшеленеді. Бромкриптинді тәулігіне 1–3 рет 1,25 мг –нан тамақ кезінде қабылдаудан бастап, кейін мөлшерін күніне 2–4 рет 2,5 мг–ға дейін жоғарылатады. Бромкриптиннің бірреттік мөлшері пролактин секрециясын орташа 12сағатқа тежейді. Жағымсыз көріністері (лоқсу, ортостатикалық гипотензия, іш қату) әдетте қысқа мерзімді және дәрі мөлшерін төмендеткенде жоғалады.

—каберголин дофамин D2-рецепторларының селективті агнонисті; пролактин өндірілуін ұзақ және әсерлі тежейді, осыған орай 0,25–2 мг мөлшерде аптасына 1–2 рет қабылдау жеткілікті (қажет болған жағдайда 4,0 мг немесе одан жоғары мөлшерде).

2. Хирургиялық ем дофаминомиметиктерге резистентті макропролактиномалар кезінде көрсетілген. Мұндай аденомалар ақырында иммуногистохимиялық зерттеу нәтижелерінен кейін шынайы пролактинома емес, ГБЕГА немесе аралас ісік екені анықталады.

Болжамы

Шынайы микро- және макропролактиномалар кезінде дофаминомиметиктермен терапия жақсы әсер береді, яғни ісік көлемін кішірейтеді және пролактин деңгейі мен фертильдікті қалыптастырады. Емдеуді тоқтатқаннан кейінгі науқастардың 5–10%-да ұзақ (5 жылдан астам) ремиссия байқалады. Науқастардың 1/3 менопаузадан кейін гиперпролактинемияның өздігінен ремиссиясы болуы мүмкін. Кей жағдайларда ремиссия босанудан кейін орнайды.

2.5. АКРОМЕГАЛИЯ ЖӘНЕ ГИГАНТИЗМ

Акромегалия және гигантизм — гипофиз аденомасының (соматропинома) өсу гормонын (ӨГ) артық мөлшерде өндіруінен дамитын ауыр, созылмалы нейроэндокринді ауру. Аталған бұл екі сырқат бір патологиялық үрдістің жас шамалық вариациялары, яғни нақты клиникалық көріністері остеогенездің аяқталу дәрежесімен анықталады.

Этиологиясы

Акромегалия кезінде ӨГ секрециялайтын гипофиз аденомасы, яғни макроаденома 99% жағдайда анықталады. Иммуногистохимиялық, шынайы соматотропты аденомалардан (шамамен 45% жағдайда) басқа аралас пролактосоматропиномалар (шамамен 30 %) ажыратылады. Қалған 25 % аденомалар басқа да аденогипофизарлы гормондар синтездейді: ТТГ, α-субъбірлік, ЛГ, ФСГ.

2.5 кесте. Акромегалия

Даму тегі бойынша соматотропинома соматотрофтардың соматикалық мутациясынан дамитын моноклональды ісіктер. 40% жағдайда соматотропиномаларда соматолиберин (өсу гормонының рилизинг гормоны – ӨГ-РГ) рецепторларының белсенуіне әкелетін G-ақуызының α- және β-субъбірліктерінің димеризациясын қамтамасыз ететін Gsp-ақуызының мутациясы анықталады. Мұндай ісіктер жиі микроаденомалар болып табылады. Соматотропинома көптеген эндокринді неоплазиялар синдромының 1-типінің (КЭН-1) (9.2.1 бөлімді қараңыз) құрамдас бөлігі болуы мүмкін.

Патогенезі

Акромегалия кезінде ағзада дамитын өзгерістер мезензимальды тіндердің жайылып өсуі себебінен шынайы гипертрофия мен гиперплазия (спланхомегалия) болып табылады. Барлық ішкі ағзалардың ұлпасы мен стромасы үлғаяды: өкпе, жүрек, бауыр, ұйқыбезі, ішек, көкбауыр. Аурудың үдеуімен барлық ағзаларда дәнекер тінінің пролиферациясы дамып, нәтижесінде ағза шамасыздығымен сипатталатын склеротикалық өзгерістер орын алады. Осымен қатар, эндокринді ісіктерді қоса қатерлі және қатерсіз ісіктердің даму қаупі жоғарылайды. Балалар мен жасөспірімдердің бойлай өсуіне байланысты өсу гормонының созылмалы гиперпродукциясы гигантизммен көрінеді, яғни физиологиялық шеңберлерден асып кететін салыстырмалы түрде пропорционалды сүйектердің эпифизарлы және периостальды өсуімен, жұмсақ тіндер мен ағзалардың ұлғаюымен сипатталады. Ересектерде эпифизарлы шеміршектердің сүйектенуінен кейін өсу мүмкін болмағандықтан акромегалия(akros — шеткі, megas — үлкен) дамиды. Акромегалия кезінде науқас денесі ұзындығына емес, еніне қарай жұмсақ тіндердің ұлғаюы есебінен өседі, бұл қаңқа сүйектерінің диспропорционалды периостальды өсуімен, ішкі ағзалар массасының жоғарылауымен, зат алмасудың бұзылуымен көрінеді.

Эпидемиологиясы

Акромегалияның халық арасында таралуы жылына млн. халыққа 40-60 жағдай, жылына жаңа тіркелген жағдайлар жиілігі млн. халыққа 3–4 жағдай. 40–60 жас аралығында ерлер мен әйелдерде бірдей жиілікте кездеседі. Гигантизм- казуистикалық сирек патология.

Клиникалық көрінісі

Акромегалия, әдетте баяу басталып, торпидті ағымы симптоматиканың біртіндеп артуымен және сырт-әлпетінің өзгеруімен сипатталады. Акромегалия диагнозы ауру басталған соң шамамен орташа 7 жылдан кейін қойылады. Басты симптомдарына жатады:

· Сырт бет-әлпетінің өзгеруі жиі кездеседі және акромегалияның

дамуына күмән туғызатын басты белгі. Науқасқа қас үсті доғасының, бетұшы сүйегінің, төменгі жақтың ұлғаюына байланысты бет-әлпеттің дөрекіленуі тән. Беттің жұмсақ тінінің гипертрофиясы дамиды: мұрын, ерін, құлақ. Төменгі жақтың ұлғаюы тіс аралықтарының (диастема) кеңеюіне байланысты дамитын тістемнің бұзылуына (прогнатизм) әкеледі. Тілі үлкейеді (макроглоссия), онда тістердің ізі анықталады. Сырт-әлпеттің өзгеруі баяу дамиды, сондықтан науқас оны байқамайды (2.6 сурет). Сонымен қатар қолдары пен табанның өлшемдері үлкейеді (науқастар жиі айтарлықтай аяқ киім өлшемдерінің ұлғайғанын айтады) (2.7сурет). Гигантизм кезінде акромегалиямен салыстырғанда бойлай өсуі күшейеді.

Буындардың шеміршек тіндерінің айқын гипертрофиясы арталгияныңдамуына әкеледі. Тер бездерінің саны мен белсенділігінің артуына байланысты науқастар тершеңдікке шағымданады (науқасты қарап тексергенде кейде тердің дене бойымен ағатынын көруге болады (жылға тәрізді) ). Май бездерінің белсенуі мен гипертрофиясы, терінің қалыңдауы сырқатқа тән сипатқа өзгертеді (тығыз, жуандаған, бас терісінің шашты бөлігіндегі терең қыртыстар).

2.6 сурет. Акромегалиямен сырқаттанған науқастың бет-әлпетінің өзгеру динамикасы:

а – 1972 ж.; б – 1979 ж.; в – 1991 ж.

2.7 сурет. Акромегалия кезіндегі қол мен саусақтардың үлкеюі (қасында сау адамның қолы)

· Ағзалық жеткіліксіздікпен асқынатын спланхномегалия.

Аурудың бастапқы сатыларында өсу гормонының ішкі ағзалар мен бұлшықеттерге әсері айтарлықтай байқалмайды, тіпті спортсмендер мен физикалық еңбекпен айналысатын адамдарда жағымды қабылданады, себебі еңбекке қабілеті мен физикалық белсенділігі жоғарылайды, алайда аурудың үдемелі дамуына байланысты бұлшықет талшықтары біртіндеп дегенерацияланып, жалпы әлсіздіктің бірте-бірте күшейіп, еңбекке қабілетінің үдемелі төмендеуіне әкеледі. ӨГ компенсацияланбай ұзақ уақыт артық өндірілуі миокардтың шоғырланған (концентрлік) гипертрофиясын дамытады, кейін ол гипертрофиялық миокардиодистрофиямен, ал асқынған жағдайларда науқастардың өліміне әкелетін жүрек жеткіліксіздігімен аяқталатын дилатациялы түрге ауысады. Акромегалия көрініс берген науқастардың 30%-да артериялық гипертензия анықталады.

· Түрік ершігі мен оның диафрагмасының деструкциясына, бассүйек

ішілік гипертензияға байланысты дамитын бастың ауыруы.

· Акромегалиямен науқастардың 90 %-да ұйқы кезіндегі апноэ

синдромыдамиды. Бұл жоғарғы тыныс жолдарының жұмсақ тіндерінің жайылып өсуімен және тыныс орталықтарының зақымдалуына байланысты дамиды.

· Гипофизарлы жеткіліксіздік гипофиздің ісікпен жаншылуынан

немесе бұзылуынан дамиды. Репродуктивті бұзылыстар (менструальды циклдің бұзылуы, эректильді дисфункция) гонадотропин өндірілуінің бұзылуымен қатар, жиі гиперпролактинемиямен байланысты дамуы мүмкін, ал ол өз кезегінде гипофиз аяқшасының жаншылуынан немесе ісікпен пролактиннің артық өндірілуінен болуы мүмкін (пролактосоматропинома).

· Хиазмалық синдром (2.3 бөлімді қараңыз).

· Симптоматикалық қант диабеті (науқастардың 50%-да).

· Өсу факторларының (ИТФ-1 ж. т.б.) созылмалы гиперпродукциясы

нәтижесінде түрлі локализациядағы қатерлі және қатерсіз ісіктердің дамуы. Акромегалия кезінде жиі түйінді немесе жайылмалы жемсау, бүйрек үсті безінің аденоматозды гиперплазиясы, фиброзды-кистозды мастопатия, жатыр миомасы, аналыз бездердің поликистозы, ішек полипозы көрініс береді. Ішек полиптері 20–50% жағдайда, ішек аденокарциномасы — барлық акромегалия жағдайларының 7%-да кездеседі.

Диагностикасы

1. ӨГ базальды деңгейінің жоғарылауы акромегалияның айқын клиникалық көрінісі дамыған науқастардың басым көпшілігінде анықталады.

2. Оральды глюкозотолерантты сынама кезінде ӨГ бастапқы деңгейі зерттеледі, сонымен қатар 75 г глюкозаны ішке қабылдағаннан соң 30, 60, 90 және 120 минуттан кейін анықталады. Қалыпты жағдайда глюкоза жүктемесінен кейін ӨГ деңгейі төмендейді. Акромегалияның белсенді сатысында ӨГ 2нг/мл-ден төмендемейді немесе ӨГ парадоксальды жоғарылауы мүмкін. Глюкозотолерантты сынама акромегалияның клиникалық көрінісі айқын, бірақ гормональды зерттеу нәтижесінде ӨГ базальды деңгейі шамалы ғана жоғарылаған немесе қалыпты болғанда қолданылады. Сонымен қатар, емдік шаралардың нәтижесін бағалау мақсатында жүргізіледі.

3. ИТФ-1 (соматомедин С) деңгейін анықтау аса ақпаратты зерттеу болып табылады. Ересек адамдарда ИТФ-1 деңгейінің жоғарылауы тек бір себеппен, яғни акромегалиямен түсіндіріледі, ал қалыпты деңгейі бұл диагнозды түбегейлі жоққа шығарады. ИТФ-1 өсу гормонынан айырмашылығы қан сарысуындағы жартылай шығару кезеңі ұзағырақ, сондықтан ол ұзақ уақыт бойы ӨГ деңгейі туралы мәлімет бере алады.

4. Аденоманы визиуализациялау мақсатында гипофиз МРТ жүргізу.

5. Мүмкін болатын асқынуларды зерттеу (ішек полипозы, қант диабеті, көптүйінді жемсау).