Салыстырмалы диагностикасы. ҚД-тің айқын декомпенсациясына әкелетін қосымша патологиялар әсерінен дамитын ҚД-мен сырқаттанған

ҚД-тің айқын декомпенсациясына әкелетін қосымша патологиялар әсерінен дамитын ҚД-мен сырқаттанған науқастарда дамитын басқа жедел жағдайлар.

Емі

ГОК емі мен мониторингі кейбір ерекшеліктері болмаса, кетоацидоздық диабеттік комадан айырмашылығы жоқ (7.7.1 бөлім):

• алғашқы регидратацияның басым бөлігі 1-ші сағатта 1,5–2 л; 2-3-ші сағатта —1 л, кейін натрий хлоридінің изотоникалық ерітіндісі 500 мл/сағ;

• құрамында калийі бар ерітінділерді құюға қажеттілік, әдетте кетоацидоздық комаға қарағанда сұранысы жоғары;

• инсулиндік терапия КК кезіндегідей ұқсас, дегенмен инсулинге тапшылық аздау және гликемия деңгейін тез төмендету қажет емес, сағатына 5 ммоль/л аспау, яғни бас миы ісінуінің алдын алу мақсатында орындалады;

• гипотониялық ерітіндіні енгізуден бас тарту қажет (NaCl 0,45 %) (тек айқын гипернатриемия: >155 ммоль/л және/немесе әсерлі осмолярлық >320 мОсм/л);

• бикарбонатты енгізуге қажеттілік жоқ (рН < 7,1 ацидоз кезінде тек арнайы реанимациялық бөлімшеде).

Болжамы

ГОК кезінде летальділік көрсеткіші жоғары 15–60%. Болжамы ҚД декомпенсациясына және ГОК дамуына әкелетін ауыр қосалқы патологиялар көрініс берген науқастарда қолайсыз.

Гипогликемия

Гипогликемия – қан сарысуында глюкоза деңгейінің төмендеуінен (<2,2– 2,8 ммоль/л), симпатикалық жүйке жүйесінің белсену белгілері мен/немесе орталық жүйке жүйесінің дисфункциясымен сипатталатын клиникалық синдром. Гипогликемия зертханалық феномен ретінде «гипогликемиялық симптоматика» ұғымымен бірдей емес, себебі зертханалық мәліметтер мен клиникалық көріністер әдетте барлық кезде бір-біріне сай келмейді.

Этиологиясы

—инсулин, сондай-ақ сульфонилмочевина дәрілері мен олардың

туындыларын шамадан тыс қабылдау;

— өзгермеген қант деңгейін төмендететін терапия барысында тағамды жеткіліксіз қабылдау;

— алкогольді ішімдіктерді қабылдау;

— өзгермеген қант деңгейін төмендететін терапия барысында және/немесе

қосымша көмірсуларды қабылдамай физикалық жүктемемен айналысу;

— өзгермеген қант деңгейін төмендететін терапия барысында (бүйрек

жеткіліксіздігі кезінде ҚДТД-ды қабылдауды жалғастыру және оның кумуляциясы, инсулиннің бастапқы мөлшерін өзгертпеу) ҚД-нің кеш асқынуларының (гастропарезбен автономды нейропатия, бүйрек жеткіліксіздігі) және бірқатар аурулардың дамуы (бүйрекүсті безінің жеткіліксіздігі, гипотиреоз, бауыр жеткіліксіздігі, қатерлі ісіктер);

—инсулин енгізу техникасының бұзылуы (тері астына енгізудің орнына бұлшықетке енгізу);

— артифициальды гипогликемия (науқастың өзі ҚДТД шектен тыс қабылдауы);

— органикалық гиперинсулинизм — инсулинома (10.3 бөлімді қараңыз).

Патогенезі

Гипогликемия патогенезі қанға глюкоза түсуі мен оның утилизациясы және инсулин мен контринсулярлы гормондардың деңгейі арасындағы тепе-теңдіктің бұзылуына негізделеді. Қалыпты жағдайда гликемия деңгейі 4,2–4,7 ммоль/л деңгейінде болғанда, β-жасушалардан инсулиннің бөлінуі тежеледі. Гликемия деңгейінің 3,9 ммоль/л-ден төмендеуі контринсулярлы гормондардың өндірілуін үстемелейді (глюкагон, кортизол, өсу гормоны, адреналин). Нейрогликопениялық симптоматика гликемия деңгейі 2,5–2,8 ммоль/л төмендегенде көрініс береді. Инсулин мен/немесе сульфонилмочевина дәрілерін шектен тыс қабылдағанда гипогликемия экзогенді немесе эндогенді гормондардың гипогликемиялық әсер етуінен туындайды. Сульфонилмочевина дәрілерін шектен тыс қабылдағанда гипогликемиялық симптоматика дәрілік заттың тәулік бойы немесе одан да көп әсер етуіне байланысты бірнеше рет қайталануы мүмкін. ҚДТП (метформин, тиазолидиндион) әдетте өздері гипогликемияны дамытпайды, бірақ науқас сульфонилмочевина немесе инсулинмен бірге қабылдағанда қант деңгейін төмендететін дәрілердің ағзада кумуляциялануына байланысты гипогликемияның себебі болуы мүмкін (7.15 кесте).

7.15 кесте.Гипогликемия

Алкогольді қабылдау нәтижесінде бауырда глюконеогенез тежеледі, бұл гипогликемияға әкелетін басты түрткі болып табылады. Физикалық жүктемелер глюкозаның инсулинге тәуелсіз утилизациясына әкеледі, нәтижесінде қант деңгейін төмендететін терапия барысында және/немесе қосымша көмірсуларды қабылдамағанда гипогликемияға әкелетін себепке айналады.

Эпидемиологиясы

ҚД-1-мен сырқаттанған, қарқынды инсулинотерапияны қабылдайтын науқастарда жеңіл, тез тосқауылданатын гипогликемия аптасына бірнеше рет дамуы мүмкін және олар әдетте салыстырмалы түрде зиянсыз. Қарқынды инсулинотерапиядағы бір науқасқа жылына ауыр гипогликемияның бір жағдайы тиесілі. Көптеген жағдайларда гипогликемия түнгі кезде дамиды. ҚД-2-мен сырқаттанған инсулин қабылдайтын науқастардың 20 %-да және сульфонилмочевина дәрілерін қабылдайтын науқастардың 6 %-да 10 жылда аз дегенде бір рет ауыр гипогликемия эпизоды көрініс береді.

Клиникалық көрінісі

Басты екі симптомдар тобын ажыратады: адренергиялық - симпатикалық жүйке жүйесінің белсенуі және бүйрек үсті безінен адреналин бөлінуімен байланысты; нейрогликопениялық- басты энергетикалық субстраттың тапшылығы көрінісінде орталық жүйке жүйесі қызметінің бұзылуымен байланысты. Адренергиялық симптомдарға жатады: тахикардия, мидриаз; мазасыздық, ашушаңдық; қалтырау, суық тер, парестезия; лоқсу, қатты ашығу, гиперсаливация; диарея, жиі кіші дәретке бару. Нейрогликопениялық симптомдар: астения, концентрацияның бұзылуы, бастың ауруы, қорқыныш сезімі, естің бұзылуы, дезориентация, әрекеттің бұзылуы, естің ауытқуы, құрысулар, өтпелі салдану, кома. Симптомдардың даму реттілігі мен олардың көрініс беру айқындылығы гипогликемияның ауырлығына тәуелді болмауы да мүмкін. Тек адренергиялық немесе нейрогликопениялық симптомдар көрініс беруі мүмкін. Бірақ, бірқатар жағдайларда нормогликемияның қалпына келуіне және емнің жүргізіліп жатуына қарамастан, кейбір науқастар бірнеше сағаттар немесе тәуліктер бойы ступор және коматозды жағдайда болады. Ұзақ гипогликемия немесе оның жиі эпизодтары ОЖЖ-де қайтымсыз өзгерістердің дамуына жол ашады (улкен ми қытыстарында), ол тұрақты ақыл кемістігіне әкелетін делирий мен галлюцинаторлы-параноидты эпизодтардан эпилепсия ұстамалары секілді көрініс беруі мүмкін.

Гипергликемияны науқастар субъективті түрде жеңіл гипогликемияға қарағанда жақсы көтереді. Сондықтан көптеген науқастар қорқыныш сезімінен гликемияны жоғары деңгейде ұстағанды жөн көреді, бірақ бұл сырқаттың декомпенсация жағдайына сай келетінін естен шығармаған дұрыс. Осы стереотипті бұзу дәрігерлер мен оқытатындар үшін айтарлықтай қиындықтар тудырады.

Диагностикасы

ҚД-мен сырқаттанған науқаста гипогликемияның клиникалық көрінісі мен қан құрамында глюкозаның төмен деңгейін зертханалық әдіспен анықтау (әдетте, глюкометр көмегімен).