Гиперосмолярлы кома
Гиперосмолярлы кома (ГОК) — абсолютті инсулин тапшылығы көрінісінде айқын дегидратация мен гипергликемия нәтижесінде дамитын, жоғары өлім көрсеткішімен сипатталатын ҚД-2-нің сирек жедел асқынуы (7.14 кесте).
Этиологиясы
ГОК жиі ҚД-2-мен сырқаттанған науқастарда дамиды. Мұндай науқастар жиі жалғыз тұрады, қараусыз, өз жағдайына немқұрайлы қарайды және қажетті мөлшерде сұйықтық қабылдамайды. Жиі декомпенсацияға инфекциялар (диабеттік табан синдромы, пневмония, жедел пиелонефрит), бас миы қанайналымының бұзылуы әкеледі, нәтижесінде науқастар нашар қозғалып, қант деңгейін төмендететін дәрілер мен сұйықтықты қабылдамайды.
7.14 кесте. Гиперосмолярлы кома (ГОК)
| Этиологиясы | Егде жастағы науқастарда (> 60–70 жас) қосалқы патология әсерінен дамыған ҚД-2-нің айқын декомпенсациясы (инфаркт, инсульт, инфекциялар), қант деңгейін түсіретін дәрілерді қабылдауды тоқтату, күтімнің болмауы, сұйықты қабылдауды шектеу |
| Патогенезі | Кетогенезді тежеуге жеткілікті қалдықты инсулин өндірілуінің сақталуына қарамастан дамитын айқын гипергликемия, осмотикалық диурез, сусыздану |
| Эпидемиологиясы | Өте сирек дамиды, жиі егде адамдарда көрініс береді; ГОК ҚД-2-мен сырқаттанған егде науқастарда дамитын жедел гипергликемиялық жағдайлардың 10–30%-ын алады; 2/3 жағдайда бұған дейін диагностикаланбаған ҚД дамиды |
| Басты клиникалық көріністері | Айқын дегидратация белгілері (сусыздану, терінің құрғауы, тахикардия, артериальді гипотензия, лоқсу, әлсіздік, шок); фокальді немесе генерализацияланған құрысулар; қосалқы сырқаттар мен асқынулар (инфекциялар, терең көктамырлардың тромбоздары, пневмония, бас миы қанайналымының бұзылуы, гастропарез), естің бұзылуы (сопор, кома) |
| Диагностикасы | Анамнезінде ҚД-2, егде жас, клиникалық көрінісі, айқын гипергликемия (>30–40 ммоль/л), кетонурия мен кетоацидоз болмауы, гиперосмолярлық |
| Салыстырмалы диагностикасы | Кетоацидоздық және гипогликемиялық кома, басқа генезді естен тану (инсульт, миокард инфаркті және т.б.) |
| Емі | Регидратация (алғашқы 3 сағатта 2,5–3 литр жоғалтады), инсулиндік терапия («аз мөлшер» тәртібі), электролитті бұзылыстарды коррекциялау, қосымша патологияны емдеу |
| Болжамы | Нашар: өлім көрсеткіші 15–60 %; болжамы егде жастағы науқастарда өте қолайсыз, нашар |
Патогенезі
Үдемелі өршіген гипергликемия мен осмостық диурез нәтижесінде айқын дегидратация туындайды, жоғарыда келтірілген себептерге байланысты оның орны толтырылмайды. Гипергликемия мен дегидратация нәтижесінде плазма гиперосмолярлығы дамиды. ГОК патогенезінің басты компоненті салыстырмалы инсулин тапшылығы мен контринсулярлы гормондардың артық өндірілуі болып табылады, бірақ ҚД-2 кезінде сақталған қалдықты инсулин секрециясы липолиз бен кетогенезді тежеп тұруға жеткілікті болғандықтан, кетоацидоздің дамуына жол бермейді.
Бірқатар жағдайларда тіндік гипоперфузия көрінісінде дамыған гиперлактатемия нәтижесінде орташа айқындылықтағы ацидоз анықталады. Айқын гипергликемия кезінде осмостық балансты сақтау мақсатында цереброспинальді сұйықтықта натрий мөлшері жоғарылайды, яғни натрий бас миы жасушаларынан шығады, оның орнына жасуға калий енеді. Жүйке жасушаларының трансмембраналық потенциалы бұзылады. Естің үдемелі бұзылуы құрысу синдромымен бірге ұштасып дамиды (7.10 сурет).
Эпидемиологиясы
ГОК ҚД-2-мен сырқаттанған егде науқастарда дамитын жедел гипергликемиялық жағдайлардың 10–30%-ын алады; 2/3 жағдайда ГОК бұған дейін ҚД диагностикаланбаған науқастарда дамиды.
Клиникалық көрінісі
Гиперосмолярлық команың клиникалық көріністерінің ерекшеліктері: —дегидратация мен гипоперфузия көріністері мен асқынуларының кешені: сусыздану, шырышты қабықтардың құрғауы, тахикардия, артериальды гипотензия, лоқсу, әлсіздік, шок;
— фокальды және жайылған құрысулар;
— қызба, лоқсу және құсу (40–65 % жағдайларда);
— қосымша сырқаттар мен асқынулардың ішінде жиі дамитындары: терең көктамырлардың тромбозы, пневмония, бас миы қанайналымының бұзылуы, гастропарез.
Диагностикасы
Клиникалық көріністеріне, науқастың жасына, анамнезінде ҚД-2, кетонурия мен кетоацидоз болмағанмен айқын гипергликемия мәліметтеріне негізделеді. ГОК-ке тән зертханалық белгілер төмендегі 7.12 кестеде көрсетелген.
7.10 сурет.Гиперосмолярлы команың патогенезі
| 7.10 сурет. Относительный дефицит инсулина- Инсуллиннің салыстырмалы тапшылығы Нарушение утилизации глюкозы инсулинзависимыми тканями- Инсулинге тәуелді тіндерде глюкоза сіңірілуінің бұзылуы Повышение уровня контринсулярных гормонов- Контринсулярлы гормондар деңгейінің жоғарылауы Гипергликемия- Гипергликемия Активация глюконеогенеза- Глюконеогенездің белсенуі Гиперосмолярность- Гиперосмолярлық Глюкозотоксичность- Глюкозаның уытты әсері Интеркуррентные заболевания- Интеркуррентті аурулар Осмотический диурез- Осмостық диурез Потеря электролитов- Электролиттердің жоғалуы Дегитратация- Дегитратация Рвота, диарея, прием диуретиков, кровотечение, почечная недостаточность, снижение чувства жажды- Құсу, диарея, диуретиктерді қабылдау, қан кету, бүйрек жеткіліксіздігі, шөлдеу сезімінің төмендеуі Гиповолемический шок- Гиповолемиялық шок Гипоксия-Гипоксия Повышение уровня лактата- Лактат деңгейінің жоғарылауы Снижение мозгового, почечного, периферического кровотока- Ми, бүйрек, шеткі қан айналымның төмендеуі Анурия-Анурия Кома- Кома |
Дата добавления: 2016-03-27; просмотров: 778;