Салыстырмалы диагностикасы. Күмәнді жағдайларда (айқын клиникалық көріністер болмаса да гипергликемияның болуы

Күмәнді жағдайларда (айқын клиникалық көріністер болмаса да гипергликемияның болуы, үлкен жаста манифестациясы) ҚД типтері арасында салыстырмалы диагностика жүргізу мақсатында С-пептид анықталады (базальды және тағам қабылдаған соң 2 сағаттан кейін). Жанама диагностикалық маңыздылыққа ҚД-1-дің иммунологиялық маркерлерін анықтау жатады — ұйқыбез аралшықтарына қарсыденелер, глутаматдекарбоксилаза (GAD65) және тирозинфосфатазаға (IA-2 және IA-2β.) қарсыденелер. ҚД-1 мен ҚД-2 салыстырмалы диагностикасы 7.6 кестеде көрсетілген.

7.6 кесте. ҚД-1 мен ҚД-2 айырмашылықтары мен салыстырмалы диагностикасы

Емі

ҚД-ң кез келген түрін емдеу үш басты қағидаға негізделеді: қант деңгейін түсіретін терапия (ҚД-1 кезінде— инсулинмен ем), емдәм және науқастарды оқыту. ҚД-1 кезінде инсулиндік терапия орынбасушы сипатқа ие және оның басты мақсаты компенсация қағидаларына жету үшін гормонның физиологиялық өнімін максимальды имитациялау, яғни физиологияға барынша ұқсастыру болып табылады (7.3 кесте). Инсулиннің физиологиялық секрециясын имитациялауға ең қолайлы қарқынды инсулиндік терапия болып табылады. Базальды секрецияға сәйкес келетін инсулин тапшылығы орташа әсерлі инсулинді екі рет егумен (таңертең және кешке) немесе ұзақ әсерлі инсулинді бір рет егумен (гларгин) қамтамасыз етіледі. Базальды инсулиннің жалпы мөлшері дәрінің тәуліктік мөлшерінің жартысынан аспауы қажет. Инсулиннің тағамдық немесе болюстік секрециясы әр тамақ қабылдау алдында қысқа немесе ультрақысқа инсулинді енгізу арқылы қамтамасыз етіледі. Ол қабылданғалы тұрған тағам құрамындағы көмірсулар мөлшеріне және әрбір егу алдында глюкометр арқылы анықталатын гликемия деңгейіне байланысты есептеледі (7.7сурет).

Күн сайын өзгеріп отыратын қарқынды инсулиндік терапияның болжалды сызбасын былайша көрсетуге болады. Инсулиннің тәуліктік мөлшері шамамен 1 кг дене салмағына 0,5–0,7 Бр тең (дене салмағы 70 кг науқастар үшін шамамен 35–50 Бр). Осы мөлшердің ¹/₃ – ¹/₂ бөлігін ұзартылған инсулин (20–25 Бр), ¹/₂ – ²/₃ бөлігін қысқа немесе ультрақысқа инсулин құрайды. НПХ инсулинінің мөлшері 2 рет егуге бөлінеді: таңертең жалпы мөлшердің ²/₃ бөлігі (12 Бр), кешке — ¹/₃ (8–10 Бр) бөлігі.

Инсулиндік терапияны таңдаудың бірінші кезеңінің мақсаты ашқарынға глюкоза деңгейін қалыптастыру болып табылады. НПХ инсулинінің кешкі мөлшері әдетте кешкі 22–23 сағатта, ал таңертеңгі мөлшері таңғы тағамды қабылдау алдында берілетін қысқа әсерлі инсулинмен бірге енгізіледі. НПХ инсулинінің кешкі мөлшерін таңдау барысында бірқатар феномендердің даму мүмкіндігін есекеру қажет.

7.7 сурет.Қарқынды инсулинді терапияның сызбасы

Таңертеңгі гипергликемияның дамуына ұзартылған инсулин мөлшерінің жеткіліксіздігі себеп болуы мүмкін, бұл таңертең ағзаның инсулинге сұранысының жоғарылауымен түсіндіріледі («таң шапағы» феномені). Таңғы гипергликемияға мөлшердің жеткіліксіздігімен қатар оның артық болуы да әкелуі мүмкін — Сомоджи (Somogyi) феномені немесе гипогликемиядан кейінгі гипергликемия. Бұл феномен инсулинге тіндердің максимальды сезімталдығының түнгі 2 мен 4 сағат аралығында жоғарылауымен түсіндіріледі. Осы сәтте ең басты контринсулярлы гормондардың деңгейі қалыпты жағдайда аса төмен болады (кортизол, өсу гормоны және т.б.). Егер ұзартылған инсулиннің кешкі мөлшері артық болса, гипогликемия дамиды. Клиникалық ол қорқынышты түстермен көрінетін ұйқымен, ұйқы барысында ессіз әрекеттермен, таңертең басының қатты ауырумен және әлсіздікпен көрінеді. Осы кезде гипогликемияның дамуы ағзаның компенсациясы ретінде глюкагон және басқа да контринсулярлы гормондардың бөлінуін күшейтіп, таңғы сағаттарда гипергликемияның дамуына әкеледі. Егер осы жағдайда кешке енгізілетін ұзартылған инсулин мөлшерін төмендетпей, керісінше жоғарылататын болсақ түнгі гипогликемия мен таңертеңгі гипергликемия тереңдеп, созылмалы инсулинді артық енгізу синдромының (Сомоджи синждромы) дамуына әкеледі. Ол созылмалы ҚД декомпенсациясының семіздікпен ұштасуы, жиі гипогликемия және үдемелі дамитын кеш асқынулармен көрінеді. Сомоджи феноменін диагностикалау үшін гликемия деңгейі түнгі сағат 3 шамасында анықталады, бұл инсулинді терапияны таңдауда міндетті ажырамас компонент болып табылады. НПХ-ныі кешкі мөлшерін түнгі гипогликемияға әкелмейтіндей мөлшерге дейін төмендету таңғы гипергликемиянының дамуына әкелсе («таң шапағы» феномені), науқасқа таңертең ертерек тұруды ұсынады (таңғы сағат 6–7), себебі бұл кезде түнде енгізілген инсулин гликемияны қалыпты деңгейде ұстайды.

НПХ инсулинінің екінші егуі қысқа (ультрақысқа) әсерлі таңғы инсулинмен бірге таңғы асты қабылдау алдында жасалады. Бұл жағдайда инсулин мөлшері күндізгі негізгі тағам қабылдау (түскі және кешкі ас) алдында анықталған гликемия көрсеткіштеріне тәуелді таңдалады, сонымен қатар тамақ қабылдау аралығындағы гипогликемияны шектеуге мүмкіндік береді, мысалы таңертеңгі ас пен түскі ас арасында.

Ұзартылған инсулиннің (гларгин) барлық мөлшері тәулігіне бір-ақ рет енгізіледі және енгізу уақытын қатаң сақтау міндетті емес. Гларгин және детемир инсулиндерінің кинетикасы түнгі гипогликемияның даму қаупі болғанда аса қолайлы.

Қысқа және ультрақысқа әсерлі инсулин мөлшері науқастың ем қабылдауының алғашқы күнінен-ақ қабылданатын көмірсулар мөлшері мен (нан бірлігі) егу алдындағы гликемия деңгейіне тәуелді болады. Шартты түрде инсулиннің қалыпты жағдайда бөліну ырғағына сәйкес қысқа әсерлі инсулиннің ¼-і кеші асқа (6–8 Бр), қалған бөлігі теңдей таңғы және түскі асқа бөлінеді (10–12 Бр). Гликемияның бастапқы деңгейі жоғары болған сайын, ол енгізілетін инсулин бірлігіне аздап төмендейді. Қысқа әсерлі инсулин тағам қабылдау алдында 30 минут бұрын, ал ультрақысқа инсулин тағам қабылдау алдында немесе тағам қабылдағаннан кейін жасалынады. Қысқа әсерлі инсулин мөлшерінің адекваттылығы тағам қабылдағаннан соң екі сағаттан кейін немесе келесі тағам қабылдау алдындағы гликемия көрсеткіштеріне негізделе отырып бағаланады.

Қарқынды инсулиндік терапия кезінде инсулин мөлшерін есептеу үшін тек көмірсулық компонентке негіздей отырып, НБ анықтау жеткілікті. Бұл кезде барлық көмірсулар есепке алынбайды, тек саналатын көмірсулар. Оларға картоп, дақылдар, жемістер, сұйық сүт және тәтті тағамдар жатады. Құрамында сіңірілмейтін көмірсулары бар тағамдар есепке алынбайды (көкөністердің басым бөлігі). Көмірсулар мөлшерін НБ айналдыратын, оған сәйкес инсулин мөлшері анықталатын арнайы алмасу кестелері құрастырылған. Бір НБ 10–12 г көмірсуларға сай келеді (10.7 кесте).

Құрамында 1 НБ бар тағам қабылдағаннан кейін гликемия деңгейі 1,6–2,2 ммоль/л дейін жоғарылайды, ал 1 Бр инсулин мөлшерін енгізгенде осыншама қандағы глюкоза мөлшері төмендейді. Басқаша айтқанда, әрбір қабылданатын НБ (тәулік уақытына тәуелді) 1 Бр инсулин енгізу қажет. Сонымен қатар, әрбір егу алдында және тәулік уақытында гликемия деңгейін бақылау нәтижелерін есептеу міндетті (таңертеңгі және түскі аста 1 НБ-не 2 Бр инсулин, кешкі аста 1 НБ-не 1 Бр инсулин). Егер гипергликемия анықталса, келесі тағам қабылдауға сайкес есептелген инсулин мөлшерін жоғарылату (НБ негізделе отырып), ал гипогликемия анықталса керісінше инсулин мөлшерін төмендету қажет.

7.7 кесте.1 НБ құрайтын тағамдарды эквивалентті ауыстыру

Мысалы, науқаста құрамында 5 НБ бар кешкі ас алдында 30 минут бұрын, гликемия деңгейі 7 ммоль/л болса, гликемия деңгейі қалыпты деңгейге түсу үшін 1 Бр инсулин артық енгізіледі: 7 ммоль/л-ден 5 ммоль/л дейін. Сонымен қатар тағы 5 Бр инсулин қалған 5 НБ жою үшін енгізіледі. Осылайша, науқасқа қысқа және ультрақысқа әсерлі 6 Бр инсулин қабылдау тағайындалады.

ҚД-1 манифестациясынан кейін және ұзақ уақытқа созылған инсулиндік терапия басталғаннан кейін инсулинге деген қажеттілік тек 0,3–0,4 Бр/кг құрайды. Бұл кезең ремиссия кезеңі немесе «бал айы» деп аталады. Қалған 10–15% β-жасушалардан бөлінетін инсулин секрециясын тежейтін, гипергликемия мен кетоацидоз кезеңінен кейін, инсулин енгізу арқылы гормональды-метаболикалық бұзылыстар компенсацияланып, аз болсада инсулин жасушаларының қызметін қалпына келтіріп,инсулинмен ағзаны қамтамасыз етуге мүмкіндік жасайды. Бұл кезең бірнеше аптадан бірнеше жылдарға дейін созылуы мүмкін, бірақ соңында қалған β-жасушалардың аутоиммунды деструкциясы нәтижесінде «бал айы» аяқталады.

Өзін-өзін басқара алатын және инсулин мөлшерін таңдай алатын арнайы оқытылған науқастарда ҚД-1 кезінде емдәм еркін болуы мүмкін. Егер науқаста артық салмақ немесе салмақ тапшылығы болмаса, емдәм изокалориялы болуы тиіс. ҚД-1 кезінде тағамның басты құрамы тәуліктік калораждың 65%-ын құрайтын көмірсулар болып табылады. Құрамында күрделі, баяу сіңірілетін және тағамдық торшаға (клетчатка) бай тағам өнімдерін қабылдау қажет. Жеңіл сіңірілетін көмірсулары бар тағамдардан бас тарту керек (тәтті нан тағамдары). Ақуыздар мөлшері микроангиопатияның алдын алу мақсатында 10–35%-ға төмендетіледі, ал атеросклероздың даму қаупін төмендету мақсатында майлар 25–35%-ға төмендетіледі және тәуліктік калораждың 7%-ын құрауы міндетті. Бұған қоса, әсіресе күшті алкоголь сусындарынан бас тарту қажет.

ҚД-1-мен сырқаттанған науқастарды емдеуде нәтижелі компенсацияға қол жеткізуде емнің басты құрамдас қажетті бөлігі науқастарды оқыту болып табылады. Науқас өмір бойы кез-келген сыртқы түрткілерге байланысты өзі инсулин мөлшерін реттеп отыру қажет. Әрине, науқасты оқытуға баулу дәрігерден арнайы дағдыларды талап етеді. Сондықтан эндокринологиялық ауруханаларда немесе амбулаторлы «ҚД-1-мен сырқаттанғандар мектебі» ұйымдастырылады, онда науқастарды өзін-өзі бақылау ұстанымына негізделе отырып, түрлі жаңа интерактивті тәртіпте көрнекті әдістемелерді қолдана отырып дәрігер немесе арнайы оқытылған мейірбике 5–7 құрылымдық сабақтар жүргізеді.

Болжамы

Инсулиндік терапияны қабылдамаған ҚД-1-мен сырқаттанған науқас кетоацидоздық комадан қайтыс болады. Адекватты емес инсулиндік терапия нәтижесінде, ҚД компенсациясы критерийлеріне қол жетпесе, науқас үнемі созылмалы гипергликемия жағдайында жүріп (7.3 кесте), диабеттің кеш асқынулары дамып, үдей бастайды (7.8 бөлім). ҚД-1 кезінде диабеттік микроангиопатиямен (нефропатия, ретинопатия) және нейропатия (диабеттік табан синдромы) аса клиникалық маңыздылыққа ие. Макроангиопатия ҚД-1 барысында маңыздылығы бойынша бірінші орынға сирек жағдайларда ғана шығады.

7.6. ҚАНТТЫ ДИАБЕТТІҢ 2 ТИПІ

Қантты диабеттің 2 типі — инсулинрезистенттілік және β-жасушалардың секреторлы дисфункциясы әсерінен гипергликемияның дамуымен, липидті алмасудың бұзылуы нәтижесінде атеросклероздың дамуымен сипатталатын көмірсу алмасуының бұзылуымен көрінетін созылмалы ауру. Науқастардың өлімі мен мүгедектігіне әкелетін басты себептердің бірі жүйелік атеросклероздың асқынулары болып табылады. Кейде ҚД-2-ні жүрек-қантамыр жүйесінің ауруы деп те атайды.

7.8 кесте.Қантты диабеттің 2 типі

Этиологиясы

ҚД-2 көп факторлы тұқымқуалаушы бейімділікпен сипатталатын сырқат. Бір жұмыртқалы егіздерде ҚД-2 конкорданттылығы 80%-дан асады. ҚД-2-мен сырқаттанған науқастардың туыстарында да ҚД-2 ауыратындығы анықталады; ата-ананың біреуінде ҚД-2 дамыса, оның ұрпағында сырқаттың дамуы қаупі өмір бойында 40%-ды құрайды. ҚД-2 дамуына бейім полиморфизмді анықтайтын қандайда бір ген осы күнге дейін анықталмаған. ҚД-2-ге тұқымқуалаушы бейімділік көрінісінде сырқаттың дамуына сыртқы орта түрткілері, ең алдымен өмір сүру салты әсер етеді. ҚД-2 даму қаупін туғызатын себептерге жатады:

— семіздік, әсіресе висцеральды (11.2 бөлімді қараңыз);

— этникалық тиесілік (әсіресе, дәстүрлі өмір салтын батыстық өмір сүру салтына ауыстырғанда);

— жақын туыстарында дамыған ҚД-2;

— аз қозғалатын адамдардың өмір салты;

— емдәм ерекшеліктері (құрамында рафинирлі көмірсулар көп және аз мөлшерде торшалар бар тағамдарды қабылдау;

— артериальды гипертензия.

Патогенезі

ҚД-2 патогенетикалық зат алмасу бұзылыстарының гетерогенді тобы болып табылады, сондықтан бұл сырқаттың айқын клиникалық біркелкі еместігін көрсетеді. Оның патогенезінің негізінде β-жасушаларының секреторлы дисфункциясы көрінісінде дамитын инсулинрезистенттілік жатыр (инсулин әсерінен тіндермен глюкоза утилизациясының төмендеуі). Осылайша, инсулинге сезімталдықтың өзгеруі мен инсулин секрециясы арасындағы тепе-теңдік бұзылады. β-жасушалардың секреторлы дисфункциясы қанда глюкоза деңгейінің жоғарылауына жауап ретінде инсулиннің «ерте» секреторлы бөлінуінің бұзылысымен түсіндіріледі. Секрецияның бірінші фазасы (жылдам), яғни инсулинге толы везикуланың босауы, шын мәнінде болмайды; 2-ші (баяу) секреция фазасы тұрақтанған гипергликемияға жауап ретінде үнемі тоникалық тәртіпте бөлінеді, бірақ инсулиннің артық бөлінуіне қарамастан, инсулинорезистенттілік көрінісінде гликемия дәрежесі қалпына келе алмайды (сурет 7.8).

Гиперинсулинемия нәтижесінде инсулин рецепторларының сезімталдығы мен саны төмендеп, инсулин әсерінен ынталанатын пострецепторлы механизмдердің тежелуіне (инсулинорезистенттілік) әкеледі. Бұлшықет және май жасушаларында глюкозаның басты транспортері (GLUT-4) мөлшері висцеральді семіздік көрініс берген науқастарда 40%-ға және ҚД-2-мен сырқаттанған науқастарда 80%-ға төмендейді. Гепатоциттердің инсулинрезистенттілігі мен портальды гиперинсулинемия нәтижесінде бауырмен глюкозаның артық өндірілуінен, ҚД-2-мен сырқаттанған науқастардың басым бөлігінде, кейде аурудың бастапқы сатыларында дамитын ашқарынға гипергликемия анықталады.

Гипергликемия өз кезегінде β-жасушалардың секреторлы белсенділігінің дәрежесі мен сипатына кері әсерін тигізеді (глюкозаның уытты әсері). Ұзақ жылдар бойы дамыған гипергликемия ақыр соңында β-жасушалардан инсулин өндірілуінің азаюына (таусылуына) және науқастарда инсулин тапшылығы симптомдарының дамуына (дене салмағының төмендеуі, инфекциялық аурулармен ұштасатын кетоз) әкеледі. Дегенмен, кетоацидоз дамуының алдын алатын қалдықты инсулин өндірілуі ҚД-2 кезінде үнемі сақталады.

Эпидемиологиясы

ҚД-2 жалпы ҚД эпидемиологиясын анықтайды, себебі ол барлық қант диабеттің шамамен 98%-ын құрайды. ҚД-2 таралу жиілігі әр мемлекеттер мен этникалық топтарда түрліше ауытқиды. Европа мемлекеттерінде, АҚШ және Ресей Федерациясында ол халықтың 5–6%-да көрініс береді.

7.8 сурет.Қантты диабеттің 2 түріндегі β-жасушалардың секреторлы дисфункциясы (инсулин секрециясының 1-ші жылдам фазасының

түсіп қалуы).

ҚД-2-мен сырқаттану жас ұлғайған сайын артады: ересектердің 10%, Батыс елдері мен Ресейде 65 жастан асқан адамдардың 20% көрініс береді. ҚД-2-мен сырқаттану Америка мен Гавай аралдарының тұрғылықты халқында 2,5 есе көбірек дамыса, ал Пима тайпасының үнділерінің 50%-да (Аризона штаты) анықталады. Үндістан, Қытай, Чили және Африканың ауылдық жерлерінде тұрып, дәстүрлі өмір салтымен өмір сүретін тұрғындарда ҚД-2 даму жиілігі өте төмен (шамамен 1%). Ал Үндістан, Қытайдан АҚШ пен Ұлыбританияға көшкен халықтың арасында ҚД-2 таралу жиілігі 12–15 %.

БДДҰ мәліметтері бойынша әлемде қант диабетімен сырқаттанғандар саны болашақта, яғни 20 жылда 122%-ды құрайтын болады (135 млн-нан 300 млн-ға дейін). Бұл халықтың үдемелі қартаюымен, адамдардың урбанизацияланған өмір салтының өршуімен, тереңдеуімен байланысты. Соңғы жылдары ҚД-2 «жасарғаны», тіпті балалар арасында жиелегені алаңдатады.

Клиникалық көрінісі

Бірқатар жағдайларда клиникалық белгілері анықталмауы мүмкін, тек кездейсоқ гликемия деңгейін рутинді анықтау барысында ғана анықталады. Әдетте сырқат 40 жастан асқан кезде манифестацияланады, оған қоса науқастардың басым көпшілігінде семіздік және метаболикалық синдромның басқа да компоненттері анықталады (11.2 бөлімді қараңыз). Науқастар еңбекке қабілетінің төмендеуіне, оған басқа себептер болмаса шағымданбайды. Шөлдеу мен полиурия сияқты шағымдар да аса айқын болмайды. Науқастарды жиі терінің немесе қынаптың қышуы мазалайды, сондықтан мұндай науқастар гинекологтар пен дерматологтардың көмегіне жиі жүгінеді. ҚД-2-нің манифестациясынан нақты диагноз қойылғанға дейінгі аралықта көптеген жылдар өтетіндіктен (шамамен 7 жыл), науқастардың көбінде ауру алғаш анықталғанда ҚД кеш асқынуларының симптомдары мен көріністерібасым болады. Бұған қоса, науқастар жиі дәрігерге кеш симптомдарының көрініс беруіне байланысты шағымданып келеді. Науқастар аяқтың ойық жаралық зақымдануына байланысты (диабеттік табан синдромы) хирургиялық стационарларда, көру қабілетінің үдемелі төмендеуіне байланысты (диабеттік ретинопатия) офтальмологтарда, инфарктар, инсульттар, аяқ қантамырлардың облитерациялаушы зақымдануына байланысты қаралған мекемелерде гипергликемия алғаш анықталады.

Диагностикасы

Барлық ҚД ортақ диагностикалау қағидалары 7.3. бөлімде көрсетілген. ҚД-2 диагнозы басым жағдайда типті клиникалы көріністері дамыған науқастарда гипергликемия анықталуына (семіздік, 40–45 жастан жоғары жас шамасы, ҚД-2-ге оң отбасылық анамнез, метаболикалық синдромның басқа компоненттері), инсулиннің абсолютті тапшылығын дәлелдейтін клиникалық және зертханалық белгілердің болмауына (айқын дене салмағының төмендеуі, кетоз) негізделіп қойылады. ҚД-2 халық арасында кең таралуына, ұзақ уақыт симптомсыз дамуына, ерте диагностикалау нәтижесінде кеш асқынулардың алдын алуға болатынына орай, клиникалық белгілері көрініс бермеген науқастарда ҚД-2 дамуын жоққа шығару мақсатында скринингті зерттеу жүргізу қажет. Басты сынама, жоғарыда көрсетілгендей ашқарынға гликемияны анықтау болып табылады. Ол келесі жағдайларда тағайындалады:

1. Артық дене массасы (ИМТ 25 кг/м2 астам) бар 45 жастан асқан барлық ересек адамдарға 3 жылда бір рет.

2. Артық дене массасы (ИМТ 25 кг/м2 астам) бар және төмендегідей қосымша түрткілері бар жас адамдар:

— аз қозғалыстағы өмір сүру салты;

— жақын туыстарындағы ҚД-2;

— ҚД-2 даму қаупі жоғары ұлттар арасында (афроамерикандықтар, латиноамерикандықтар, жергілікті американдықтар және т.б.);

— дене салмағы 4 кг артық нәресте босанған және/немесе анамнезінде гестациялы диабет көрініс берген әйелдер;

— артериялық гипертензия (140/90 мм Hg);

— ТЖЛП > 0,9 ммоль/л және/немесе триглицеридтер > 2,8 ммоль/л;

— аналық бездің поликистозды синдромы;

— ГТБ және АГБ;

— жүрек-қантамыр аурулары.

ҚД-2-нің жас балалар арасында жиі таралуы жоғарғы қауіп-қатер тобындағы жас балалар мен жасөспірімдер арасында гликемия деңгейін скринингті анықтауды қажет етеді (10 жастан бастап 2 жыл интервалмен немесе пубертаттың басталуымен егер одан ерте жаста дамыса), бұларға дене массасы жоғары (ИМТ және/немесе жасына сәйкес дене массасы >85 перцентиль, қалыпты дене салмағымен салыстырғанда 120% жоғары дене массасы) және төменде көрсетілген түрткілерге қатысты балалар мен жасөспірімдер жатады:

• бірінші немесе екінші қатардағы туыстар арасында ҚД-2 болуы;

• жоғарғы қауіптегі ұлтқа жату;

• инсулинрезистенттілікпен ассоцирленген клиникалық көріністер (acanthosis nigricans, артериальды гипертензия, дислипидемия);