Салыстырмалы диагностикасы. Аса клиникалық маңызды болып саналатын ҚД-2 мен ҚД-1 салыстырмалы диагностикасының қағидалары 7.5 бөлімде

Аса клиникалық маңызды болып саналатын ҚД-2 мен ҚД-1 салыстырмалы диагностикасының қағидалары 7.5 бөлімде берілген (7.6 кесте).

Жоғарыда көрсетілгендей, бұл қағидалар клиникалық көрініс мәліметтеріне негізделеді. ҚД типін анықтауда қиындықтар туындаса немесе ҚД сирек түріне күмәнданғанда, тұқым қуалаушы синдромдар шеңберінде де, басты тәжірибелік сұрақ науқастың инсулинотерапияға мұқтаждығын анықтау болып табылады.

Емі

ҚД-2-нің емдеудің басты құрамдас бөлігі диетотерапия, физикалық белсенділікті арттыру, қант деңгейін төмендетуші терапия, ҚД кеш асқынуларының алдын алу және емдеу болып табылады. ҚД-2-мен сырқаттанған науқастардың көбі семіздіктен зардап шегетіндіктен, емдәм дене массасын төмендетуге (гипокалориялық) және ең алдымен макроангиопатиялар (атеросклероздың) секілді кеш асқынулардың алдын алуға бағытталуы тиіс.

Гипокалориялық емдәм дене массасы артық (ИМТ 25–29 кг/м2) немесе семіздік көрініс берген барлық науқастарға тағайындалады (ИМТ 30 кг/м2). Көп жағдайларда тәуліктік тағам калоражын әйелдер үшін 1000–1200 ккал-ға, ал ер адамдар үшін 1200–1600 ккал-ға төмендетіледі. ҚД-2 басты тағам компоненттерінің арақатынасы ҚД-1-дей болады (көмірсулар — 65 %, ақуыздар 10–35 %, майлар 25–35 %). Алкогольді қабылдауды шектеу қажет, себебі ол қосымша калория көзі болып табылады. Сульфонильмочевина және инсулин препараттарымен емделу барысында алкогольді қабылдау гипогликемияның дамуын күшейтеді (7.7.3 бөлімді қараңыз).

Физикалық жүктемені арттыру жеке науқастардың жалпы жағдайына қарай анықталады. Алғашында орташа ұзақтықтағы, орта қарқынды 30–45 минуттан тәулігіне 3–5 рет (шамамен аптасына 150 минут) аэробты жүктеме тағайындалады (жаяу жүру, жүзу). Кейін біртіндеп физикалық жүктемені арттыру керек, бұл дене массасының төмендеуіне және қалыптасуына септігін тигізеді. Сонымен қатар, физикалық жүктеме инсулинрезистенттілікті төмендетеді, гипогликемиялық әсер көрсетеді. Қант деңгейін төмендететін дәрілерді тағайындамай диетотерапия және физикалық жүктемені ұштастыру науқастардың 5%-да ҚД компенсациясына қол жеткізуге мүмкіндік береді (7.3 кесте).

ҚД-2 кезінде қолданылатын қант деңгейін төмендететін дәрілер төрт топқа жіктеледі:

I. Инсулинрезистенттіліктің төмендеуіне ықпал ететін (сенситайзерлер) дәрілер. Бұл топқа метформин және тиазолидиндион жатады. Метформин қазіргі таңда бигуанидтер тобынан қолданылатын жалғыз дәрілік зат болып табылады. Оның басты әсер ету механизмдері төменде көрсетілген:

1. Ашқарынға гликемия деңгейінің төмендеуіне әкелетін бауырдағы глюконеогенездің тежелуі (бауырмен глюкоза өндірілуінің төмендеуі).

2. Инсулинрезистенттіліктің төмендеуі (шеткі тіндермен, әсіресе бұлшықеттермен глюкозаның іске асырылуын (утилизациясын) жоғарылатады).

3. Анаэробты гликолиздің белсенуі және аш ішекте глюкоза сіңірілуінің төмендеуі.

Метформин семіздік пен ашқарынға гипергликемия көрініс берген ҚД-2-мен сырқаттанған науқастарда қант деңгейін төмендету мақсатында қолданылатын бірінші кезектегі таңдау дәрісі болып табылады. Бастапқы мөлшері 500 мг, науқас түнде немесе кешкі аста қабылдайды. Кейін мөлшері біртіндеп 2–3 граммға дейін жоғарылатып, 2–3 рет бөліп қабылдайды. Жиі жағымсыз әсері ретінде диспепсиялық көріністер (диарея) кездеседі, бірақ дәріні 1–2 апта қабылдағаннан кейін өздігінен өтеді. Метформин инсулин синтезіне ынталандырушы әсер етпейтіндіктен, осы дәрімен монотерапия кезінде гипогликемия дамымайды (яғни, гипогликемиялық емес, антигипергликемиялық әсер көрсетеді). Метформинді қабылдауға қарсы көрсеткіштер: жүктілік, ауыр жүрек, бауыр, бүйрек және басқа ағзалардың жеткіліксіздігі, сонымен қатар басқа генезді гипоксиялық жағдайлар. Жоғарыда көрсетілген қарсы көрсеткіштерді есептемегенде, метформинді тағайындау нәтижесінде анаэробты гликолиздің едәуір күшеюінен лактатацидоз секілді сирек асқыну дамуы мүмкін.

Тиазолидиндиондар (пиоглитазон, розиглитазон) пероксис пролифераторімен (PPAR-γ) белсенетін γ-рецепторларының агонисті болып табылады . Тиазолидиндиондар бұлшықет және май тіндерінде глюкоза мен липидтер метаболизмін белсендіреді, нәтижесінде эндогенді инсулин белсенділігі жоғарылап, инсулинрезистенттілікті жояды (инсулин сенситайзерлері). Пиоглитазонның тәуліктік мөлшері 15–30 мг/тәу, ал розиглитазонның тәуліктік мөлшері — 4–8 мг (1–2 рет қабылдауға).

Тиазолидиндиондарды метформинмен бірге тағайындау аса нәтижелі. Тиазолидиндиондарды тағайындауға қарсы көрсеткіш бауырлық трансаминазалардың артуы (2,5 есе және одан артық) болып табылады. Гепатотоксикалық кері әсерінен басқа, тиазолидиндиондар ағзада сұйықтықтың жиналуына, ісінулерге әкеледі, бұл белгілер жиі дәріні инсулинмен бірге тағайындағанда дамиды.

II. β-жасушаларға әсер ететін және инсулин секрекциясын күшейтетін дәрілік заттар. Бұл топқа тағам қабылдаудан кейін гликемия деңгейін қалыптастыру мақсатында қолданылатын сульфонилмочевина және глинид дәрілері жатады (гликемияның прандиальды реттеушілері). Сульфонилмочевина дәрілерінің (СМД) басты нысанасы- панкреатикалық аралшықтардағы β-жасушалар. СМД β-жасушалардың мембранасында сәйкес спецификалық рецепторлармен байланысады. Бұл АТФ-тәуелді калий каналдарының жабылуына және жасуша мембранасының деполяризациясына әкелді, бұл кальций каналдарының ашылуына ықпал етеді. Β-жасушасы ішіне кальцийдің енуі, олардың дегрануляциясына және қанға инсулиннің шығуына әкеледі. Клиникалық тәжірибеде көптеген СМД қолданылады, олар бір-бірінен тек қант деңгейін түсіруші әсерінің ұзақтығы мен әсерлігі бойынша ғана ерекшеленеді (7.9 кесте).

7.9 кесте.Сульфонилмочевина дәрілері

СМД басты және жиі жағымсыз әсері гипогликемия болып табылады (7.7.3 бөлімді қараңыз). Ол препарат мөлшерін артық қабылдағанда, оның кумуляциясында (бүйрек жеткіліксіздігі), емдәмді немесе қабылдау тәртібін сақтамағанда (үлкен физикалық жүктеме алдында СМД мөлшері төмендетілмесе немесе көмірсулар қабылданбаса) көрінеді.

Глинидтер тобына (гликемияның прандиальды реттеушілері) репаглинид (бензой қышқылының туындысы; тәуліктік мөлшері 0,5–16 мг/тәу) және натеглинид (D-фенилаланин туындысы; тәуліктік мөлшері 180–540 мг/тәу) жатады. Дәрілерді қабылдағаннан кейін олар жылдам және қайтымды β-жасушаларындағы сульфонилмочевина рецепторларымен байланысады, нәтижесінде қысқа уақытқа инсулин деңгейі жоғарылап, инсулин секрециясының бірінші фазасына ұқсас болады. Дәрілер негізгі тағам қабылдау алдында 10–20 минут бұрын, әдетте тәулігіне 3 рет тағайындалады.

III. Аш ішекте глюкоза сіңірілуін төмендететін дәрілер.

Бұл топқа акарбоза мен гуар смоласы жатады. Акарбозаның әсер ету мезанизмі аш ішекте α-гликозидазанының қайтымды тосқауылдануына негізделеді, нәтижесінде көмірсулардың әрі қарай ыдарау және сіңірілу үрдістері тежеледі, бауырға глюкозаның резорбциялану жылдамдығы мен оның түсуі, постпрандиальді гликемия деңгейі төмендейді. Акарбозаның бастапқы мөлшері 50 мг тәулігіне 3 рет, кейін мөлшері 100 мг тәулігіне 3 ретке дейін жоғарылатылады; дәрі міндетті түрде тағам алдында немесе тағам қабылдау барысында қабылданады. Акарбозаның басты жағымсыз әсеріне ішектік диспепсия (диарея, метеризм) жатады, бұл сіңірілмеген көмірсулардың тоқ ішекке түсуімен түсіндіріледі. Акарбозаның қант деңгейін түсіретін әсері шамалы ғана (7.10 кесте).

Клиникалық тәжірибеде таблетка түріндегі қандағы қант деңгейін түсіретін препараттар жиі басқа да инсулиндермен қосарланып тағайындалады, себебі науқастардың басым көпшілігінде ашқарынға және постпрандиальді гипергликемия анықталады. Қазіргі таңда дәрілердің бір таблеткада қосылып, белгіленген комбинациялары бар. Жиі бір таблеткада метформинді әртүрлі СМД-мен, сонымен қатар метформинді тиазолидиндиондармен біріктіреді.

7.10 кесте.Таблетка түріндегі қанда қант деңгейін төмендететін дәрі дәрмектердің әсер ету механизмі мен потенциалды әсерлігі

IV. Инсулин және инсулиннің туындылары

Белгілі бір кезеңде ҚД-2-мен сырқаттанған науқастардың 30–40%-ы инсулин дәрілік заттарын қабылдай бастайды. ҚД-2 кезінде инсулиндік терапияға көрсеткіштер 7.4 бөлімде көрсетілген. ҚД-2-мен сырқаттанған науқастарды инсулиндік терапияға көшірудің жиі варианты әсері ұзартылған инсулинді (БХП инсулині, гларгин немесе детемир) таблетка түріндегі қант деңгейін төмендететін дәрілермен қатар тағайындау болып табылады. Ашқарындағы гликемия деңгейін метформинмен реттей алмаған жағдайда немесе соңғысына қарсы көрсеткіш болғанда, науқасқа кешке (түнде) инсулин егуі тағайындалады. Таблетка түріндегі дәрілермен ашқарынға немесе постпрандиальды гликемияны реттеуге мүмкіндік тумаса, науқас моноинсулинотерапияға көшіріледі. Әдетте, ҚД-2 кезінде инсулиндік терапия «дәстүрлі схема» бойынша жүргізіледі, яғни ұзартылған немесе қысқа әсерлі инсулиннің бекітілген мөлшерін тағайындау. Бұл кезде бір флаконда қысқа (ультрақысқа) немесе ұзақ әсерлі инсулині бар стандартты инсулин қоспаларын қолданған ыңғайлы. Дәстүрлі инсулиндік терапия ҚД-2-мен сырқаттанған егде жастағы науқастарға тағайындалады, себебі мұндай науқастар инсулин мөлшерін өзбетінше реттеп өзгерте алмайды. Сонымен қатар, басты мақсаты қалыпты, яғни қалыпты гликемияға жақын деңгейде көмірсу алмасуының компенсациясын қамтамасыз етуге негізделген қарқынды инсулиндік терапия гипогликемияның даму қаупін арттырады.

Егер жас науқастарда жеңіл гипогликемия аса қауіпті болмаса, гипогликемияны анықтайтын табалдырықтың төмендеуі байқалған егде науқастарда ол жүрек-қантамыр жүйесі жағынан жағымсыз асқынуларды тудыру мүмкін. ҚД-2-мен сырқаттанған жас науқастарға, сонымен қатар сәтті оқытуға болатын науқастарға инсулинотерапияның қарқынды варинатын тағайындауға болады.

Болжамы

ҚД-2-мен сырқаттанған науқастардың өлімі мен мүгедектігіне әкелетін басты себептердің бірі кеш асқынулар, әсіресе диабеттік макроангиопатия болып табылады (7.8 бөлімді қараңыз). Жеке кеш асқынулардың даму қаупін анықтайтын кешенді түрткілерді тиісті бөлімдерде талқылаймыз. Олардың дамуына әкелетін басты әмбебап түрткі- созылмалы гипергликемия. Мысалы, ҚД-2-мен сырқаттанған науқастарда HbA1c деңгейінің 1%-ға төмендеуі жалпы өлім көрсеткішінің шамамен 20%-ға, ал 2 % және 3 % төмендеуі —сәйкес 40 % және 60 %-ға төмендеуін көрсетеді.

7.7. ҚАНТ ДИАБЕТІНІҢ ЖЕДЕЛ АСҚЫНУЛАРЫ

7.7.1. Диабеттік кетоацидоз

Диабеттік кетоацидоз (ДКА) — уақытылы ем жүргізілмеген жағдайда инсулиннің абсолютті тапшылығы нәтижесінде кетоацидоздық кома (КК) және өліммен аяқталатын ҚД-1 декомпенсациясы.

Этиологиясы

ДКА себебі - абсолютті инсулин тапшылығы. Түрлі дәрежеде ДКА ҚД-1 манифестациясы кезінде науқастардың басым көпшілінде анықталады (ДКА барлық жағдайларының 10–20%-да).

ҚД-1 диагнозы расталған науқастарда ДКА инсулинді енгізу тоқталған кезде (ДКА жағдайларының 13%-да науқастардың өздері тоқтатады), әсіресе инфекциялық аурулар секілді қосарланған сырқаттар көрінісінде инсулин мөлшерін жоғарылатпаған кезде дамиды (30–40 %).

7.11 кесте.Диабеттік кетоацидоз

20% жағдайға дейін ДКА-дың ҚД-1-мен сырқаттанған науқастарда дамуы психологиялық мәселелер мен/немесе тамақтану тәртібінің бұзылуымен (дене салмағын қосудан, гипогликемиядан қорқыныш, жасөспірімдік мәселелер) дамиды. ДКА жиі себебіне кейбір халық топтарына инсулин дәрілерінің қымбат болуына байланысты науқастың өзі инсулинді қабылдамауы жатады (7.11кесте).

Патогенезі

ДКА патогенезі негізінде инуслин абсолютті тапшылығы мен глюкагон, катехоламиндер және кортизол секілді контринсулярлы гормондардың жоғарылауымен ұштасуы жатыр. Нәтижесінде бауырмен глюкозаның өндірілуі артып, шеткі тіндермен глюкоза утилизациясы бұзылады, гипергликемия дамып, жасуша сыртынан тыс кеңістікте осмолярлық бұзылады. ДКА кезінде инсулин тапшылығы мен контринсулярлы гормондардың салыстырмалы артуы, қан арнасына бос май қышқылдарының шығуы (липолиз) және олардың бауырда кетон денелеріне дейін тотығуына әкеледі (β-гидроксибутират, ацетоацетат, ацетон), нәтижесінде алғашында гиперкетонемия, кейін метаболикалық ацидоз дамиды. Айқын глюкозурия нәтижесінде осмотикалық диурез, сусыздану, натрий, калий және басқа да электролиттердің жоғалуы көрініс береді (7.9 сурет).

Эпидемиологиясы

ДКА жаңа жағдайларының жиілігі: жылына ҚД-1-мен сырқаттанған 1000 науқастардың 5–8- жағдайында және ол науқастарға көрсетілетін медициналық көмекті ұйымдастыру деңгейіне тәуелді. АҚШ-та жылына ДКА байланысты 100 000 госпитализация болады, госпитализация барысында бір науқасқа 13 мың доллар қажет, ал жыл сайын ДКА-мен сырқаттанған науқастарды емдеу мақсатында 1 миллиард доллар қаржы жұмсалады. Ресей Федерациясында 2005 ж ДКА ҚД-1 сырқаттанған балалардың 4,31%-да, жасөспірімдердің 4,75%-да, ересектердің 0,33 %-да анықталды.

Клиникалық көрінісі

ДКА оны шақырған себептерге байланысты бірнеше аптадан бір тәулікке дейін созылуы мүмкін. ДКА басым жағдайларда оның алдында диабет декомпенсациясы симптомдары анықталады, бірақ кейде бұл симптомдар дамып үлгірмейді. ДКА клиникалық симптомдарына полиурия, полидипсия, жүдеу, іштегі жайлған ауыру сезімі («диабеттік псевдоперитонит»), дегидратация, айқын жалпы әлсіздік, аузынан ацетон иісінің шығуы (немесе жеміс иісі), біртіндеп естің жоғалуы жатады. ДКА кезінде шынайы кома қазіргі таңда ерте диагностикаға байланысты өте сирек дамиды. Физикалық зерттеу барысында сусыздану белгілері анықталады: тері тургорының және көз алмасы тығыздығының төмендеуі, тахикардия, гипотония. Тым асқынған жағдайларда Куссмауль тыныс дамиды. ДКА көрініс берген науқастардың 25%-да «кофе қойыртпағы түстес» құсу анықталады.

7.9 сурет.Кетоацидоздық команың патогенезі

Диагностикасы

Клиникалық көрініс мәліметтеріне, науқаста ҚД-1-ің расталуына, зертханалық зерттеу мәліметтеріне негізделеді. ДКА тән: гипергликемия (басым жағдайда айқын емес), кетонурия, метаболикалық ацидоз, гиперосмолярлық (7.12 кесте).

7.12 кесте.Қант диабетінің жедел асқынуларының зертханалық диагностикасы

ҚД жедел декомпенсациясы көрініс берген науқастарды зерттеу кезінде гликемия деңгейін, креатинин және мочевинаны, электролиттерді анықтау міндетті, себебі оның негізінде эффективті осмолярлықты есептейді. Сонымен қатар, қышқылды-сілтілі тепе-теңдікті бағалау қажет. Эффективті осмолярлық (ЭО) келесі формула бойынша есептеледі:

2 х [Na+ (мЭкв/л) + глюкоза (ммоль/л)].

Қалыпты жағдайда ЭО 285 – 295 мОсм/л құрайды.

ДКА дамыған науқастардың басым көпшілігінде лейкоцитозанықталады, себебі оның айқындылығы қандағы кетон денелердің деңгейіне пропорционалды. Натрий деңгейі гипергликемияға жауап ретінде сұйықтықтың интрацеллюлярлы кеңістіктен экстрацеллюлярлы кеңістікке осмотикалық өтуінен төмендейді. Сирек жағдайда натрий деңгейі айқын гипертриглицеридемияға байланысты жалған оң нәтиже көрсетуі мүмкін. Калий деңгейі оның экстрацеллюлярлы кеңістіктен ауысуына байланысты жоғарылауы мүмкін.