Салыстырмалы диагностикасы. ЖДҚБО емі төрт басты қағидаларға негізделеді (3.32 сурет):
3.8. бөлімді қараңыз.
Емі
ЖДҚБО емі төрт басты қағидаларға негізделеді (3.32 сурет):
1. Үрдістің таралуына байланысты лимфа түйіндерімен бірге мойын шелмайын алып тастайтын тиреоидэктомия.
2. Тиреоидэктомиядан кейін — потенциалды мүмкін метастаздар мен ҚБ барлық жасушаларын ликвидациялауға (қалыпты, қатерлі) бағытталған радиоактивті 131I-пен терапия.
3. Тироциттердің пролиферациясы мен өсуін ынталандыратын ТТГ деңгейін төмен мөлшерде ұстап тұруға бағытталған L-T4-мен супрессивті терапия.
4. ЖДҚБО рецидивінің басты маркерін динамикалық бағалау- қалыпты және ісік жасушаларымен бөлінетін тиреоглобулин.
Тиреоглобулин мөлшерін анықтаумен қатар науқасқа периодты түрде барлық ағзаның 123I сцинтиграфиясы немесе йодты жинайтын тіндерді, яғни метастазды анықтау мақсатында 131I-пен сцинтиграфия орындалады. Зерттеу ісік жасушаларымен йод сіңірілуін арттыратын ТТГ мөлшерінің жоғарылаған кзінде L-T4 қабылдауды тоқтатқаннан кейін жүргізіледі. Тиреоглобулин деңгейінің жоғарылап, жергілікті рецидив мәліметтері анықталып, сцинтиграфия нәтижелері бойынша алыс метастаздар болуы ісік рецидивін дәлелдейді.
3.32 сурет.Жоғары дифференцирленген қалқанша без обырымен сырқаттанған науқастарды бақылау және емдеу алгоритмі
| 3.32 сурет Тотальная тиреоидэктомия- Тотальды тиреоидэктомия Препараты тиреоидных гормонов не назначается - Тиреоидты гормон препараттары тағайындалмайды Аблативная терапия 131I через 4-6 недель - 4-6 аптадан кейін 131I аблативті терапия Супрессивная терапия L-T4 - L-T4 супрессивті терапия Через 6 мес клин.обследов.,сцинтиграфия всего тело с 131I, УЗИ шеи, опеределение уровня тиреоглобулина - 6 айдан кейін клиникалық тексеру, бүкіл денені 131I сцинтиграфиялау, мойынды УДЗ, тиреоглобулин деңгейін анықтау Подозрение на рецидиви/или метастазы - Қайталау күмәні бар және/немесе метастаздар Данных за рецидив и/или метастазы нет - Қайталауы және/немесе метастаздар туралы мәліметтер жоқ Наблюдение и клиническое обследование, опеределение уровня тиреоглобулина (на фоне терапии L-T4), УЗИ шеи – Бақылау және клиникалық тексеру, тиреоглобулин деңгейін анықтау (L-T4 емді қабылдау барысында) Сцинтиграфия всего тело с 131I, опеределение уровня тиреоглобулина после отмены L-T4, УЗИ) - Бүкіл денені 131I сцинтиграфиялау, L-T4 тоқтатқан соң тиреоглобулин деңгейін анықтау, УДЗ Каждые 5лет –сцинтиграфия всего тело с 131I - Әр 5 жыл сайын - бүкіл денені 131I сцинтиграфиялау При рецидиве повторная терапия 131I- Рецидив кезінде 131I қайта терапия Через 10 лет- увеличение интервалов между обследованиями- 10 жылдан кейін –тексеру аралықтарын ұзарту |
ҚБМО кезінде комбинирленген мойын лимфаденоэктомиясымен бірге ҚБ экстирпациясын жүргізу тағайындалады. Науқастың отбасы мүшелерінде ҚБМО-ның отбасылық түрін немесе RET протоонкогенінің мутациялануымен сипатталатын КЭН-2 анықтағанда медуллярлы обырдың дамуына қарамастан профилактикалық тиреоидэктомия жөнінде сөз қозғалады. Анапластикалық обырды анықтағанда қажетті көлемдегі операциялық араласу орындалады.
Болжамы
ЖДҚБО болжамы қолайлы (10-жылдық өмір сүру көрсеткіші >95%). Тіпті 131I сіңіретін алыс метастаздардың болуына қарамастан жүйелі емді жүргізу (тиреоидэктомия + терапия 131I + супрессивті терапия L-T4) 95% жағдайда 10-жылдық өмір сүру көрсеткішін көрсетеді. Анапластикалық обырдың болжамы өте нашар: диагностикалаудан бастап өмір сүру көрсеткіші 6 ай, 5-жылдық өмір сүру көрсеткіші — 7%.
4 БӨЛІМ
БҮЙРЕК ҮСТІ БЕЗДЕРІНІҢ АУРУЛАРЫ
4.1. БҮЙРЕК ҮСТІ БЕЗДЕРІНІҢ АНАТОМИЯСЫ МЕН ФИЗИОЛОГИЯСЫ
Бүйрек үсті бездері — бүйректердің жоғары полюсінде шажырқай арты кеңістігінде орналасқан жұп ішкі секреция безі. Бүйрек үсті бездері XI–XII кеуде омырқалары деңгейінде орналасқан (4.1сурет).
Бүйрек үсті бездері екі дербес (жеке) морфофункционалдық эндокринді бездерден — эмбриональды шығу тегі әртүрлі милы және қыртысты заттан (тіннен) тұрады.
4.1 сурет.Бүйрек үсті бездері
| 4.1 сурет Яичковые артерии- Атабез артериясы Правая яичковая вена- Атабездің оң жақ венасы Почечная вена- Бүйрек венасы Мочеточник- Несеп ағар Левая яичковая вена- Атабездің сол жақ венасы Почка- Бүйрек Верхняя брыжеечная артерия-Шажырқайдың жоғарғы артериясы Левая почечная артерия- Сол жақ бүйрек артериясы Средняя надпочечниковая вена- Бүйрек үсті безінің ортаңғы венасы Нижняя полая вена- Төменгі қуыс вена Аорта- Қолқа Чревный ствол- Құрсақ бағаны Нижняя диафрагмальная артерия- Көк еттің төменгі артериясы Средняя надпочечниковая артерия- Бүйрек үсті безінің ортаңғы артериясы Верхние надпочечниковая артерии- Бүйрек үсті безінің жоғарғы артериясы Левый надпочечник- Сол жақ бүйрек үсті безі Левая надпочечниковая вена- Бүйрек үсті безінің сол жақ венасы Нижняя надпочечниковая артерия- Бүйрек үсті безінің төменгі артериясы |
Қыртысты зат екі біріншілік бүйректер арасында орналасатын, мезодерманың бір бөлігі болып табылатын интерреналді тіннен дифференциацияланады (сараланады). Милы заты симпатикалық бағанадан шығып, интерреналді денеге енетін, яғни жүйке жүйесінің шығу тегімен ортақ, симпатобластардан дамиды. Осындай шығу тегі параганглий мен буфуркациялы хромаффинді денешіктерге жататын экстраадренальды хромаффинді тіндерге тән.
Гистологиялық мүше тінінің 80–90%-ын алып жатқан бүйрек үсті безінің қыртысты затында 3 аймақты ажыратуға болады. Капсула (қаптама) астында альдостерон бөлетін шумақты аймақ (зона) орналасады. Одан кейін глюкокортикоидты гормон өндіретін шоғырлы аймақ, ал ішкі жағында андрогендер бөлетін торлы аймақ орналасқан (4.2 сурет).
Бүйрек үсті безінің қыртысты затынан 50 жуық стероидтар бөлінген, бірақ олардың басым көпшілігі белсенді гормондар синтезінің аралық өнімі болып табылады.
4.2 сурет.Бүйрек үсті безінің гистологиялық құрылымы
| 4.2сурет Капсула надпочечника- Бүйрек үсті безі капсуласы Клубочковая зона- Шумақты аймақ Корковое вещество- Қыртысты заты Ганглиозные клетки, нервные волокна, сосуды- Ганглиозды жасушалар, нерв талшықтары, қантамырлар Пучовая зона- Шоғырлы аймақ Сетчатая зона- Торлы аймақ Соединительно-тканные прослойки- Дәнекер тінді қаттамалар Мозговое вещество- Милы заты Синусоидные капилляры- Синусоидты қылтамырлар |
Стероидты гормондар бүйрек үсті безінің қыртысының жасушаларында жиналмайды, бірден синтез қарқындылығына қарай қан арнасына түсіп отырады. Метаболизмге әсеріне қарай бүйрек үсті безі қыртысының гормондары үш түрге бөлінеді (глюкокортикостероидтар): минералокортикоидтар, глюкокортикоидтар және андрогендер.
Кортикостероидтар, басқа стероидтар секілді холестериннен синтезделеді. Стероидты гормондардың синтезінде алғашқы реакция 6-шы көмірсулы топтың ыдырауы арқылы холестриннің (С27-стероид) прегненолонға (С21-стероид) айналуы болып табылады. Оны катализдейтін ферментті кешен P450scc деп белгіленеді және бүйір тізбектің ыдырауына әкелетін фермент (англ. side chain cleavage enzyme) немесе 20,22-десмолаза деп аталады. Бұдан кейін көптеген стероидты гормондардың түзілуімен сипатталатын стероидты ядроның гидроксильденуі жүреді (4.3сурет).
4.3 сурет.Кортикостероидтар биосинтезінің сызбасы
Ферменттердің халықаралық атауы:
P450scc — бүйір тізбекті ыдыратушы фермент (20,22-десмолаза);
P450c17 — 17α-гидроксилаза немесе С 20-22-лиаза;
3β-HSD — 3β-гидроксистероиддегидрогеназа және ∆5,4-изомераза;
P450c21 — 21-гидроксилаза; P450c11 — 11β-гидроксилаза;
P450aldo — альдостеронсинтетаза
Осындай стероидогенез аналық және аталық безде де жүреді. Стероидогенездің ерекшелігі осы мүшелерде гидроксилаза гендерінің түрлі экспрессиясымен анықталады. Шумақты аймақта Р450с17 (17-гидроксилаза/С20-22-лиаза) ферментінің болмауына орай, онда кортизол мен андрогендер синтезделмейді. Р450с11 ферменті тек шумақты аймақта болады, сондықтан шоғырлы және торлы аймақта альдостерон синтезделуі мүмкін емес. Басқа стероидты гормондар секілді глюкоркортикостероидты гормондардың әсері түрлі гендердің экспрессиясын ауыстырып отыратын транскрипция факторларымен сипатталатын жасушаішілік рецепторлы ақуыздарға тәуелді.
Бүйрек үсті безінің қыртысты заты функционалды тұрғыдан екі бөлікке бөлінеді: АКТГ — тәуелсіз шумақты аймақ және АКТГ-ға тәкелді шоғырлы және торлы аймақ. Шумақты аймақта альдостерон синтезі ренин-ангиотензин-альдостерон жүйесі, аденогипофиздің АКТГ әсерінен автономды реттеледі. АКТГ тек минералокортикоидтар биосинтезінің алғашқы сатыларына ғана әсер етеді. АКТГ секрециясы түсіп қалғаннан кейін автономды қызмет атқаратын шумақты аймақ (торлы және шоғырлы аймаққа қарағанда) атрофияға ұшырамайды. Осыған байланысты бүйрек үсті безі қыртысты затының барлық аймағының бұзылуымен сипатталатын біріншілік бүйрек үсті безі жеткіліксіздігіне қарағанда, екіншілік бүйрек үсті безі жеткіліксіздігінің ағымы жеңілірек өтеді.
Гипоталамус-гипофизарлы-бүйрекүсті безі жүйесінің бөлігі болып табылатын шоғырлы және торлы аймақтың басты секреторлы және трофикалық ынталандырушысы аденокортикотропты гормон (АКТГ) болып табылады. АКТГ бөлінуі теріс кері байланыс қағидасына сай кортикотропинрилизинг-гормонымен (КРГ) реттеледі. Кортизолдың тәуліктік қан сарысулық концентрациясының динамикасы АКТГ-ның циркадты секрециялау ырғағымен анықталады. Екі гормонның да максимальды мөлшері таңғы сағат 6-ға, ал минимальды мөлшері- 20–24 сағатқа сай келеді. АКТГ жолашары үлкен көлемдегі проопиомеланокортин (ПОМК) ақуызы болып табылады, ол ыдыраған кезде АКТГ, меланоцитстимулдеуші гормон (МСГ) және β-липотропты гормон (β-ЛПГ) түзіледі.
Бүйрек үсті безінің қыртысты заты өмірлік маңызды ағза болып табылады және оның екі басты қызметін ажыратуға болады:
• Ағзада натрийдің ұсталуы мен ішкі ортаның физиологиялық осмолярлығының тұрақтылығын альдостерон қамтамасыз етеді.
• Ағзаның сыртқы ортаның стресстік түрткілерге адаптациясын (ағзаға әсер ететін барлық түрткілер кешені: инфекциялық және жарақаттаушы агенттерден бастап, эмоционалды стресстерге дейін) глюкокортикоидтар қамтамасыз етеді, яғни адам ағзасында бұл қызметті кортизол (гидрокортизон) атқарады.
Ренин-ангиотензин-альдостерон жүйесі су, электролиттер гомеостазын реттеп, жүйелік артериялық қысымның тұрақты түрде болуын қамтамасыз етеді. Ангиотензин II өте күшті физиологиялық вазоконстриктор болып табылады және альдостерон синтезін ынталандырады. Оның нысана ағзасы-бүйрек, ангиогензин ІІ бүйректің дисталді және жинақтаушы түтікшелерінде натрийдің кері сіңірілуін күшейтеді (4.4 сурет).
Глюкокортикоидтар зат алмасуға жан-жақты әсер көрсетеді. Бір жағынан бауырда глюконеогенезді белсендіреді, екінші жағынан ақуыз катаболизмінің күшеюінен шеткі тіндерде (бұлшықет, лимфоидты тінде) глюконеогенездің аминқышқылды-субстраттарының бөлінуін ынталандырады.
4.4 сурет.Ренин-ангиотензин-альдостерон жүйесі
| 4.4 сурет Вазоконстрикция- Вазоконстрикция Реабсорбция натрия в дистальных отделах нефрона- Нефронның дистальды бөлігінде натридің кері сіңірілуі Альдостерон- Альдостерон Ангиотензин-2- Ангиотензин-2 Ангиотензинпревращающий фермент (легкие)- Ангиотензинге ауыстыратын фермент (өкпе) Ангиотензин-1- Ангиотензин-1 Ренин- Ренин Ангиотензиноген (печень)- Ангиотензиноген (бауыр) Юкстагломерулярные клетки почки- Бүйректің юкстагломерулярлы жасушалары Снижение перфузионного давления в почках, гиповолемия, гипонатриемия- Бүйректегі перфузиялы қысымның төмендеуі, гиповолемия, гипонатриемия |
Глюкокортикоидтар белок катаболизмдерін күшейте отырып, гипергликемияны дамытады, яғни контринсулярлы гормон болып табылады. Глюкокортикоидтар глюкогеногенезді ынталандырады, нәтижесінде бауырдағы гликоген қоры артады. Глюкокортикоидтардың май алмасуға әсер етуі катехоламиндер мен өсу гормонының липолитикалық әсерін күшейтуімен түсіндіріледі. Артық мөлшерде глюкокортикоидтар дененің бір бөлігінде (аяқ-қолда) липолизді ынталандырса, екінші бөлігінде (бет пен кеудеде) липогенезді ынталандырады, нәтижесінде қан сарысуында бос май қышқылдарының мөлшері артады. Жалпы глюкокортикоидтар бауырда ақуыздар мен нуклеинқышқылдары алмасуына анаболикалық әсер, ал басқа май, бұлшықет, лимфоидты тіндерге, тері мен сүйекке катаболикалық әсер көрсетеді. Фибробласттардың өсуі мен бөлінуін, коллаген өндірілуін тежейді, глюкокортикоидтар қабынулық үрдістің репаративті кезеңін бұзады.
Басты бүйрек үсті безінің андрогені дегидроэпиандростерон (ДЭА) мен андростендион болып табылады. Өзінің андрогендің белсенділігіне байланысты тестостерон олардан 20 және 10 есе басымдылық көрсетеді. Секреция алдында ДЭА-ның 99%-ы ДЭА-С-ке (дегидроэпиандростерон-сульфат) сульфатталады. Әйел ағзасында қан айналымындағы тестостеронның 2/3-і бөлігі ДЭА мен андростендионнан перифериялық түзілу нәтижесінде пайда болады. ДЭА және ДЭА-С мөлшері пубертатты кезеңде үдемелі жоғарлай бастайды (7–8 жастан 13–15 жасқа дейін), бұл адренархе кезеңіне сәйкес келеді. Тестостерон және эстрогендер қалыпты жағдайда бүйрек үсті безімен көп мөлшерде синтезделмейді.
Бүйрек үсті безінің милық затында адреналин синтезделеді. Адреналиннен ерекшелігі норадреналин нейромедиатор болып табылады және симпатикалық жүйке жүйесімен иннервацияланатын барлық тіндерде (80%) кездеседі. Катехоламиндердің жолашары тирозин амин қышқылы болып табылады. Катехоламиндердің жартылай өмір сүру уақыты 10-30 секунд. Адреналиннің басты метаболиті – ванилилминдаль қышқылы (80 %). Адреналиннің аз мөлшері (5%) өзгермеген күйде, оның басқа метаболиттері, яғни (10–15%)метанефрин мен норметанефрин (4.5 сурет) несеппен сыртқа шығарылады.
Кортикостероидтармен салыстырғанда симпатоадреналды жүйе гормондары өмірге аса маңызды емес. Олардың басты қызметі- жедел стресске ағзаның адаптациясы. Адреналин липолиздің белсенуіне, глюкозаның мобилизациясына ықпал етеді және инсулин өндірілуін тежейді. Катехоламиндер мембраналық адренорецепторлардың екі басты классы арқылы әсер етеді (α және β).
4.5 сурет.Катехоламиндер биосинтезі мен метаболизмі: 1 — тирозингидроксилаза; 2 — ДОФА-декарбоксилаза; 3 — дофамингидроксилаза; 4 — фенилэтаноламин-N-метилтрансфераза (ФNМТ); 5 — МАО (моноаминоксидаза); 6 — КОМТ (катехол-0-метилтрансфераза)
| 4.5 сурет 3,4-Дигидрокси миндальная кислота- 3,4-Дигидрокси миндаль қышқылы Гомованилиловая кислота (4-гидрокси-3-метоксифенилуксусная кислота)- Гомованил қышқылы (4-гидрокси-3-метоксифенилсірке қышқылы) Ванилилминдальная кислота (4-гидрокси-3-метоксиминдальная кислота)- Ванилилминдаль қышқылы (4-гидрокси-3-метоксиминдаль қышқылы) |
4.2. БҮЙРЕК ҮСТІ БЕЗІ АУРУЛАРЫМЕН СЫРҚАТТАНҒАН НАУҚАСТАРДЫ ЗЕРТТЕУ ӘДІСТЕРІ
4.2.1. Физикалық зерттеу әдістері
Анамнез және физикалық зерттеу мәліметтерінің бүйрек үсті безінің патологияларында үлкен диагностикалық маңызы бар. Сырқаттардың басым көпшілігінде клиникалық көріністері айқын болады (Аддисон ауруы, Кушинг ауруы), сондықтан науқасты әрі қарай зерттеу тек диагнозды растайды. Бүйрек үсті безі патологиясының спецификалық зерттеу әдістері болмайды.
4.2.2. Зертханалық зерттеу әдістері
Кортикостероидтар деңгейінің біршама тұрақсыздығы, қан сарысуында жартылай өмір сүру кезеңінің қысқалығы, кортикостероидтар секрециясының көп деңгейлі реттеу жүйесінің күрделілігі, бүйрек үсті безі қыртысын зертханалық диагностикалауда бірқатар функционалдық сынақтарды қолдануға себеп болады (4.1 кесте). Бірақ, бірқатар жағдайларда динамикалық сынақтардан басқа қан сарысуындағы кортизол деңгейін бір рет қана анықтаудың ақпараттылығы өте төмен.
4.1 кесте.Бүйрек үсті безі гормондары өндірілуі бұзылысының диагностикасы
| Гормон | Артық болуы | Жетіспеуі |
| Кортизол | Үлкен және кіші дексаметазон сынақтары | АКТГ-мен сынақ, инсулинді гипогликемиямен сынақ |
| Альдостерон | Альдостерон мен рениннің базальды деңгейі, ортостатикалық (марштық) сынақ | Альдостерон мен рениннің базальды деңгейі |
| Бүйрек үсті безі андрогендері | ДЭА (ДАЭ-С), 17-гидроксипрогестеоның базальды деңгейі, АКТГ-мен сынақ | Клиникалық маңыздылығы жоқ |
| Катехоламиндер | Қан мен несепте метанефриндер, несеппен ванилилминдаль қышқылының экскрециясы | Клиникалық маңыздылығы жоқ |
Егер кортикостероидтар мен катехоламиндер in vitro тұрақты қосылыстар болса, ал АКТГ және ренин қанның формалық элементтерін гемолиздеуші ферменттері әсерінен жылдам ыдырауға ұшырайды. Жоғарыда аталған гормондар деңгейі жөнінде нақты мәлімет алу үшін науқастан қан алғанда, оны антикоагулянты бар түтікке жинап, кейін жылдам плазмадан бөлу қажет.
Гормональды зерттеу әдістерінен басқа электролиттер деңгейін зерттеу диагностика үшін өте маңызды. Себебі, гиперкортизолизм мен гиперальдостеронизмге гипокалиемия және гипернатриемия, ал гипокортицизмге — гиперкалиемия мен гипонатриемия тән. Гемолиздің қанда калий деңгейін жоғарылатуға септігін тигізетінін естен шығармаған жөн.
4.2.3. Аспаптық зерттеу әдістері
Бүйрек үсті безін визуализациялау үшін КТ және МРТ қолданылады. Бүйрек үсті безі ауруларын диагностикалауда аталған екі аспаптық зерттеу әдісінің ақпараттылығы бірдей. КТ-нің артықшылығы- бағасының арзандылығында. Бүйрек үсті безінің жоғары полюсі томографиялық кесіндіде XI-XII кеуде омыртқасына сәйкес келеді, жиі төменгі қуыс көктамырының артында үлкен емес жолақ ретінде көрінеді. Оның сол жағында диафрагманыңы оң жақ аяқшасы мен қолқаның құрсақтық бөлімінің диафрагмаішілік бөлігі жатыр. Оң жағында бауырдың оң жақ бөлігі орналасқан. Сол жақ бүйрек үсті безі «Y» әріпі немесе үшбұрыш пішіні түрінде көрініп, сол жақ бүйректің жоғарғы полюсінен медиальды, алға қарай орналасады. Сол жақ бүйрек үсті безінің алдында, ұйқыбезі құйрығының артында көкбауыр артериясы жатыр. КТ мен МРТ кезінде бүйрек үсті безінің қыртысты және милы заты ажыратылмайды. Екі әдіс те бүйрек үсті безінің көлемін, онда дамыған патологиялық түзілістерді анықтауға, олардың көлемі мен пішінін бағалауға мүмкіндік береді (4.6 және 4.7сурет).
Ең бірінші бүйрек үсті безінің визуализациясы гиперкортицизммен сипатталатын ауруларға қажет. Бүйрек үсті безінің қатерлі ісіктерінің дамуына күмән туғанда, бүйрек үсті безінің көрші тіндермен қарым-қатынасын бағалауға мүмкіндік беретін МРТ зерттеу әдісін жүргізген орынды. УДЗ барысында диаметрі 3 см болатын ірі ісіктерден басқа жағдайда, бүйрек үсті безі нашар визуализацияланады.
4.6 сурет.Қалыпты жағдайдағы бүйрек үсті безінің компьютерлі томограммасы
Феохромоцитоманың топикалық диагностикасында аса маңызды ақпаратты 123I-метайодбензилгуанидинмен (13II-МЙБГ) сцинтиграфия береді. Біріншілік гиперальдостеронизмнің диагностикасында бірқатар жағдайларда зақымдануды латерализациялау мақсатында бүйрек үсті безі көктамырынан селективті қан алумен ангиографиялық зерттеу жүргізу қажет.
| 4.7 сурет Правая почка- Оң жақ бүрек Левая ножка диафрагмы- Диафрагманың сол аяқшасы Аорта- Қолқа |
4.7 сурет.Бүйрек үсті безінің компьютерлік немесе магнитті-резонансті томограммасының сызбалық кескіні
4.3. БҮЙРЕК ҮСТІ БЕЗІ АУРУЛАРЫНЫҢ ЖІКТЕМЕСІ
Гипер- және гипофункция жағдайларынан басқа, бүйрек үсті безі қыртысының патологиясында, басқа ішкі секреция бездерінен айырмашылығы, мұнда ағза дисфункциясымен сипатталатын жеке аурулар тобы ажыратылады. Бүйрек үсті безі дисфункциясы кезінде бір гормонның артық өндірілуі және басқаларының тапшылығы көрініс береді. Бүйрек үсті безі аурулары ағзаның функционалдық жағдайына негізделе отырып жіктеледі: гиперфункция, гипофункция, дисфункция (4.2 кесте).
4.2 кесте.Бүйрек үсті безі ауруларының жіктемесі
| Гиперкортицизм | 1. Кушинг ауруы мен синдромы 2. Біріншілік гиперальдостеронизм 3. Андростерома (вирилизациялаушы ісік) 4. Кортикоэстрома (феминизациялаушы ісік) 5. Аралас ісіктер (бірнеше гормондардың гиперпродукциясы) |
| Гипокортицизм | 1. Біріншілік гипокортицизм 2. Екіншілік гипокортицизм |
| Бүйрек үсті безі қыртысының дисфункциясы | 1. StAR-протеиннің тапшылығы (бүйрек үсті безінің липоидты гиперплазиясы, Прадер синдромы) 2.З β-гидроксистероиддегидрогеназа тапшылығы 3. Р450с17 тапшылығы 4. Р450с21 тапшылығы 5. Р450с11 тапшылығы |
| Эукортицизм | Бүйрек үсті безінің гормональды белсенді емес ісіктері (қатерлі, қатерсіз) |
| Бүйрек үсті безі милы затының патологиясы | Феохромоцитома (қатерлі, қатерсіз) |
КУШИНГ СИНДРОМЫ
Кушинг синдромы (гиперкортицизм, КС) — кортикостероидтардың эндогенді гиперфункциясынан немесе оларды ұзақ уақыт экзогенді қабылдаудан туындаған клиникалық синдром (4.3 кесте). Алғаш рет эндогенді гиперкортицизмді 1912 ж. Гарвей Кушинг (1864–1939) суреттеген болатын.
Этиологиясы
КС-ның этиологиялық жіктемесі төмендегі 4.4 кестеде көрсетілген. КС этиологиясына сәйкес АКТГ-тәуелді және АКТГ-тәуелсіз болып жіктеледі: бірінші жағдайда кортикостероидтар гиперпродукциясы АКТГ (өте сирек жағдайда КРГ) мөлшерінің көп болуымен байланысты, екінші жағдайда-байланысты емес.
4.3 кесте.Кушинг синдромы
| Этиологиясы | Гипофиз кортикотропиномасы (Кушинг ауруы), бүйрек үсті безі кортикостеромасы (қатерлі, қатерсіз), эктопирленген АКТГ-синдром (өкпе, көкірекаралық ісіктер, паранеопластикалық АКТГ өндіретін ісіктер), сырттан глюкокортикостероидтарды тағайындау |
| Патогенезі | Кортизолдың артық болуынан дамитын катаболикалық, контринсулярлы және минералокортикоидты әсерлер |
| Эпидемиологиясы | КА жаңа жағдайлар жиілігі жылына — 2 жағдай 1 млн. Әрбір КА-ның 5 жағдайына 1 кортикостерома жағдайы сай келеді. КА әйел адамдарда 8–15 есе жиі, 20–40 жас аралығында кездеседі |
| Басты клиникалық көрінісі | Кушингоидты семіздік, миопатия, тері атрофиясы, жолақтар (стриялар), остеопороз (сынықтар), кардиомиопатиялар (жүрек жеткіліксіздігі, аритмиялар), артериальды гипертензия, стероидты қант диабеті, аменорея, гирсутизм, гипокалиемия, гипернатриемия, эктопирленген АКТГ-синдромы кезіндегі тері гиперпигментациясы |
| Диагностикасы | Үлкен және кіші дексаметазонды сынақтар, гипофиз МРТ-сі, бүйрек үсті безі КТ (МРТ) |
| Салыстырмалы диагностикасы | Жасөспірім кезеңнің семіздігі, алкогольді «псевдокушинг», тән симптомдардың ұштасуы (семіздік, гипертензия, остеопороз) |
| Емі | Стероидогенез ингибиторлары, транссфеноидальды аденомэктомия, гипофиз аймағына протонотерапия, бір жақты немесе екі жақты адреналэктомия |
| Болжамы | Уақтылы ем жүргізілмеген кезде алғашқы 5 жылда өлім көрсеткіші 30–50%. Болжамы қатерсіз кортикостеромада қолайлы, эктопирленген АКТГ-синдромында қолайсыз |
4.4 кесте. Кушинг синдромының этиологиялық жіктемесі
| Кушинг синдромы | Этиологиясы | Жалпы құрылымдағы үлесі |
| АКТГ-тәуелді | Гипофиз кортикотропиномасы (кортикострофтар гиперплазиясы)- Кушинг ауруы (КА) | 70% |
| АКТГ-нің эктопиялық өнімі | 10% | |
| КРГ-нің эктопиялық өнімі | <1% | |
| АКТГ-тәуелсіз | Бүйрек үсті безінің кортикостеромасы | 10% |
| Бүйрек үсті безінің карциномасы | 8% | |
| Бүйрек үсті безінің нодулярлы гиперплазиясы | 1% | |
| Экзогенді | Глюкокортикоидты дәрілерді қабылдау | ? |
Гипофизарлы АКТГ-тәуелді Кушинг синдромы дәстүрлі Кушинг ауруы (КА) терминімен белгілі. Соңғысының патогенетикалық негізі кортикотропиноманың түзілуі немесе гипофиз кортикотрофтарының гиперплазиясы болып табылатын нейроэндокринді ауру және ол кортизолдың ингибирлеуші әсеріне гипоталамус-гипофиз жүйесінің сезімталдық шегінің жоғарылауымен ұштасады, нәтижесінде АКТГ секрециясының тәуліктік динамикасы бұзылып, бүйрек үсті безі қыртысының екі жақты гиперплазиясы дамиды. Сонымен, кортизолдың шамадан тыс артық өндірілуіне қарамастан, қалыпты жағдайдағыдай АКТГ өндірілуін тежей алмайды. Осылайша, кортизол секрециясының теріс кері байланыс механизмі бұзылады. КА-ның морфологиялық субстраты- моноклональды ісік гипофиз аденомасы (90% жағдайда микроаденома) болып табылады. КА кезінде эктопирленген АКТГ-синдромынан айырмашылығы, гипофиз аденомасымен АКТГ өндірілуі толық автономды болмайды.
Кортизолөндіруші бүйрек үсті безі ісіктерінің ықпалынан дамитын КС-ның этиологиясы әлі күнге дейін белгісіз (кортикостерома, қатерлі кортикостерома). Бұл жағдайда, кортизолдың артық өндірілуі АКТГ-тәуелсіз және абсолютті түрде автономды болады. Эктопирленген АКТГ-синдромы немесе эктопиялық АКТГ-өндірілуі (гипофиздан тыс) кейбір ісіктердің (майда жасушалы өкпе обыры, тимома, ұйқыбезінің ісіктері) АКТГ-ды (сирек жағдайда КРГ) артық өндіруімен сипатталады. Бұл ісіктердің неліктен АКТГ-ны паранеопластикалық өндіру қабілетіне ие болатыны белгісіз.
Патогенезі
КС кезінде мүшелер мен ағзаларда дамитын түрлі өзгерістердің патогенезі негізінде алдымен кортизолдың артық өндірілуі жатыр. Кортизол физиологиялық емес концентрацияда ақуыздық құрылымдарға, тіндер матрицаларына (сүйек, бұлшықет, миокард, тері, ішкі ағзалар) катаболикалық әсер көрсетеді, нәтижесінде оларда біртіндеп айқын дистрофиялық және атрофиялық өзгерістер дами бастайды. Көмірсу алмасуыныңбұзылысы гипергликемияның дамуына әкелетін (стероидты гормон) бұлшықеттер мен бауырда гликолиздің және глюконеогенездің тұрақты ынталануымен түсіндіріледі. Май алмасуға кортизолдың шектен тыс көп болуы кешенді әсер етеді: дененің бір бөлігінде май тіндері артық жиналса, екінші бөлігінде май тіндерінің атрофиясы анықталады, бұл ГК-ға май тіндерінің жеке дара сезімталдығымен түсіндіріледі. КС-ы патогенезінің басты құрамдас бөлігі, артық мөлшердегі кортизолдың бүйрекке әсерімен сипатталатын электролитті бұзылыстар (гипокалиемия, гипернатриемия) болып табылады. Электролитті ауытқулар нәтижесінде артериялық гипертензия, миопатияның ауырлауы, жүрек жеткіліксіздігі мен аритмияларға әкелетін кардиомиопатиялар көрініс береді. ГК-дың иммуносупрессивті әсері жұқпалармен сырқаттануға жол ашады.
Эпидемиологиясы
КС жиі дәрігерлер кездестіретін түрі, ГК терапиясы барысында дамитын экзогенді КС болып табылады; оның халық арасында нақты таралу жиілігі белгісіз. КА-мен сырқаттанудың жаңа жағдайлар жиілігі жылына 2:1 млн. халыққа. Әрбір КА-ның 5 жағдайына 1 кортикостерома жағдайы сәйкес келеді. КА мен корткостерома да 20–40 жас аралығындағы әйелдерде 8–15 есе жиі кездеседі. Эктопиялық АКТГ өндіру синдромы жиі егде жастағы (40–60 жас аралығы) эндогенді гиперкортицизммен сырқаттанған науқастардың 12 %-да жиі ер адамдарда (1:3 қарым-қатынасындай) көрініс береді. Екі жақты АКТГ-тәуелсіз бүйрек үсті безінің нодулярлы гиперплазиясы негізінен балалық және жасөспірімдік кезеңде дамиды. Жас балаларда тотальды гиперкортицизм өте сирек дамиды, сонымен қатар ересектермен салыстырғанда бүйрек үсті безі қыртысының ісіктері, яғни қатерлі кортикостеромалар жиі кездеседі.
4.8 сурет.Кушинг синдромымен ауыратын науқастың сырт-әлпеті
Клиникалық көрінісі
Науқасты физикалық зерттеу қорытындылары (науқасты қарау) КС-ы диагностикасында шешуші рөл атқарады, бірақ аурудың нақты түрін ажыратуға мүмкіндік бермейді (гипофизарлы немесе бүйрек үсті бездік түрі). Бірқатар жағдайларда клиникалық көрініс мәліметтеріне сүйене отырып эктопирленген АКТГ-синдромын анықтауға мүмкіндік береді.
1.Науқастардың 90%-ында семіздік дамиды. Май жасушалары диспластикалы жиналады (кушингоидты семіру түрі): іште, мойында, бетте (қошқыл-қызыл түсті, кейде цианозды («матронизм») ай тәріздес бет-әлпеті) және желкеде жиналуы(«климакстік төмпек»). Білектің сыртқы бетінде май тіндері мен тері айқын жұқарады, ал семіздіктің басқа түрлерінде бұндай өзгеріс дамымайды. Тіпті ауыр науқастарда семіздік болмаса да, тері асты шел май қабатының біркелкі таралмағаны көрінеді (4.8сурет).
2. Бұлшықет атрофиясы иық белдеуі мен аяқта айқын дамиды. Бөксе
және сан бұлшықеттерінің атрофиясы анықталады («семіген бөксе»). Науқасқа отыру және тұру секілді қимылдар ауыр тиеді. Құрсақ қуысы бұлшықеттерінің алдыңғы қабырғасы («бақа іші») атрофияланады, бұл іштің ақ сызығы бойында жарықтардың дамуына септігін тигізеді. Эктопирленген АКТГ-синдромына ауыр гипокалиемия мен бұлшықет дистрофиясына байланысты дамитын айқын миастеникалық синдром тән.
3. Терісі жұқа, айқын қантамырлар суреті мрамор тәріздес түр
береді, құрғақ, кей жерінде ошақты тершеңдік байқалады, тез қабыршақталады.
4.9 сурет.Кушинг синдромы кезіндегі жолақтар
4.10 сурет.Кушинг синдромындағы көкірек және бел омыртқа бөлігінің остеопорозы
Үдемелі семіздік пен тері коллагені ыдырауының бірге ұштасуы науқаста жолақтардың пайда болуын түсіндіреді. Жолақтар қошқыл-қызыл немесе күлгін түстес болып, іштің, санның ішкі жақтары, сүт безі, иық терісінде орналасып, ені бірнеше сантиметрлерге жетеді (4.9 сурет). Тері жабындысында акне тәрізді бөртпелер, көптеген майда тері астына қан құйылулар анықталады. Гиперпигментация жеке жағдайларда КА мен эктопирленген АКТГ-синдромында көрініс беруі мүмкін. Соңғысында меланодермия айқын дамып, семіздік орташа дәрежеде немесе мүлдем болмауы мүмкін.
4. Остеопороз - науқастардың 90%-да көрініс беретін гиперкортицизмнің
ауыр асқынуы. Жиі омыртқа бағанасының көкіректік және бел бөлігі остеопорозбен зақымдалып, компрессиялы сынулар мен омыртқа денесі биіктігінің төмендеуімен сипатталады (4.10 сурет). Рентгенограммада омыртқа денесінің бөлініп шығып тұрған шеткі пластинкалары қасында омыртқа толығымен көрінеді, («шыны тәріздес омыртқа»). Сүйектің сынулары жиі өте қатты ауыру сезімімен және кейде жұлының түбіршіктері жаншылуынан дамитын синдроммен ұштасады. Оның арқа бұлшықеттерінің атрофиясымен бірге қосарласуы жиі сколиоз және кифосколиоз секілді асқынуларға әкеледі. Егер ауру балалық шақта дамыса, баланың өсуі артта қалады, себебі глюкокортикоидтар мөлшерінің артық болуы эпифизарлы шеміршектердің дамуын тежейді.
5. КС кезінде дамитын кардиомиопатия аралас генезді. Оның дамуына
миокардқа стероидтардың катаболикалық әсері, электролиттік өзгерістер мен артериялық гипертензия септігін тигізеді. Клиникалық ол жүрек ырғағының бұзылуымен (жүрекшелер фибрилляциясы, экстрасистолия) және жиі науқастардың өліміне әкелетін жүрек жеткіліксіздігімен көрінеді.
6. Жүйке жүйесі. Симптоматикасы науқастың тежелуі мен
депрессиядан эйфория мен стероидты психоздарға дейін ауытқиды. Жиі науқас шағымдары оның ауырлығына сәйкес келмейді.
7. Стероидты қант диабеті науқастардың 10–20 % көрініс береді және
жеңіл ағымда дамып, диаетотерапия көрінісінде компенсацияланады. Жиі таблетка түріндегі қант деңгейін төмендететін дәрілер тағайындалады.
8. Жыныс жүйесі. Бүйрек үсті безі андрогендерінің көп синтезделуі
әйелдерде гирсутизмнің дамуына әкеледі (еркек типтес шектен тыс түктену). Андрогендердің көп өндірілуі мен циклдік гонадолиберин бөлінуінің бұзылуы жиі аменореяның дамуына әкеледі.
Диагностикасы
1. Кортизол мен АКТГ-ның базальды деңгейін анықтау КС диагностикасында диагностикалық маңызы аз. Скринингті тест ретінде несеппен бірге бос кортизолдың тәуліктік экскрециясын анықтау қолданылады, бірақ бұл зерттеумен салыстырғанда сезімталдығы мен спецификалық жағынан кіші дексаметазонды сынақ басымдау.
2. Науқаста КС симптомдары мен көріністері анықталғанда, ең алдымен кіші дексаметазон сынағы көмегімен кортизолдың эндогенді гиперпродукциясын жоққа шығару қажет. Хаттамаға сәйкес 1-ші күні таңғы сағат 8–9-да қан сарысуында кортизол анықталады. Сол күні сағат 24-те (түнде) науқас 1 мг дексаметазонды ішке қабылдайды. Келесі күні таңғы сағат 8–9-да науқаста қан сарысуында кортизол деңгейі анықталады. Қалыпты жағдайда және эндогенді гиперкортицизммен қосарласпайтын жағдайларда дексаметазонды тағайындағаннан кейін кортизол 2 есе төмендейді. КС-ның кез-келген түрінде кортизол өндірілуі адекватты тежелмейді.
3. Егер кіші дексаметазон сынағында кортизол деңгейі қажетті деңгейде тежелмесе, КС-ның патогенетикалық варианттары арасында, яғни КА-ы мен бүйрек үсті безі кортикостеромасы арасында салыстырмалы диагностика жүргізіледі.
4.11 сурет.Кушинг синдромы кезінде бүйрек үсті безінің компьютерлі томограммасы: оң жақ бүйрек үсті безінің кортикостеромасы
Осы мақсатта үлкен дексаметазон сынағы жүргізіледі. Хаттама бойынша үлкен дексаметазон сынағы кіші дексаметазон сынағынан тек мөлшері бойынша ажыратылады: науқасқа 8 мг дексаметазон тағайындалады. КА кезінде дексаметазонды қабылдағаннан кейін кортизол деңгейі 50%-ға төмендейді; кортикостерома мен эктопирленген АКТГ-синдромы кезінде кортизол деңгейі өзгермейді.
4. КА кезінде топикалық даигностика гипофиз аденомасын анықтау мақсатында МРТ орындалады. Сонымен қатар, бүйрек үсті безіне КТ мен МРТ жүргізу нәтижесінде КА болса екі жақты гиперплазия анықталады. Бұл әдістер кортикостероманы визуализациялау мақсатында да қолданылады (4.11сурет). Эктопирленген АКТГ-синдромы кезінде ісікті визуализациялау қиындықтар тудырады. Әдетте, ол өкпеде және көкірек аралығында локализацияланады (сирек жағдайда АІЖ) жәнее диагностикалау барысында метастаздар анықталады.
5. КС кезінде асқынуларды диагностикалау мақсатында компрессиялы сынықтарды анықтау үшін омыртқа рентгенограммасы, электролитті бұзылыстар мен стероидты қант диабетін анықтау үшін қанның биохимиялық талдауы жүргізіледі.
Дата добавления: 2016-03-27; просмотров: 1819;