Лечение и превенция

Антивирусные препараты, как правило, применяются для лечения диссеминированной ЦМВ инфекции у людей с иммунодефицитом, например, с укорененной ВИЧ инфекцией (Hebart & Einsele, 1998; Mussi-Pinhata et al., 1998). Однако, ни один из этих антивирусных препаратов не является лицензионным для применения во время беременности. Кроме того, все три наиболее часто применяемых препарата (ганцикловир, фоскарнет и цидофовир) обладают тератогенным или эмбриотоксическим эффектом у животных, хотя доказательства тератогенности у людей нет. Антивирусная терапия во время беременности для снижения риска врожденной ЦМВ инфекции в настоящее время не является панацеей.

Не существует установленного лечения врожденной ЦМВ инфекции, хотя существует предположение, что ганцикловир или фоскарнет предотвращают прогрессирование заболевания. Однако нет доказанных антивирусных препаратов для применения новорожденным с целью превенции прогрессирования ЦМВ болезни, и существуют только курьёзные данные о применении ганцикловира при лечении детей с симптоматической врожденной ЦМВ инфекцией. По данным исследования в фазе I-II в США, применение внутривенного ганцикловира в течение 6 недель новорожденным с симптоматической ЦМВ инфекцией, наблюдалась репрессия репликации ЦМВ, но выделение вируса возобновлялось после лечения (Whitley et al., 1997). Продолжается рандомизированное исследование новорожденных с симптоматической врожденной ЦМВ инфекцией.

До сих пор не существует вакцины с защитными свойствами против ЦМВ (Boppana & Pass, 1999). Клеточный иммунитет играет важную защитную роль, поэтому предположительно, что вакцина, воздействуя на эту часть иммунной системы, может применяться как для предотвращения первичной ЦМВ инфекции у беременных женщин, так и для превенции развития серьезных последствий у врожденно инфицированных новорожденных. По данным одного исследования установлено, что рутинная иммунизация всех женщин 15-25 лет может быть выгодной даже если только 15% из них были серо-отрицательными или восприимчивыми. При 55-70% серораспространенности, 30-45% беременных женщин, восприимчивых к первичной инфекции, 24 случая симптоматической врожденной инфекции на 100 тыс. иммунизированных женщин будут предотвращены (Porath et al., 1990).

Политика скрининга

Как профессионалы, так и общество, должны поднять вопрос о рациональности проведения антенатального или неонатального скрининга, но большинство авторов придерживаются мнения, что рутинный антенатальный скрининг в настоящее время не является необходимым. Так как большинство материнских инфекций является бессимптомными, повторный серологический скрининг всех восприимчивых серо-отрицательных женщин будет необходим в течение беременности. У серо-положительных женщин присутствие ЦМВ-специфического IgM может указывать на инфекцию в ранние сроки беременности, но так как IgM может персистировать в течение 3-6 месяцев после первичной инфекции или даже дольше, невозможно исключить инфекцию до зачатия. Не существует эффективного лечения как матери, так и ребенка, и единственной интервенцией, которая может быть предложена женщине с первичной инфекцией, является прерывание беременности. Риск рождения ребенка с врожденными ЦМВ пороками от женщины с первичной инфекцией составляет 5% или меньше, поэтому маловероятно проведение рутинного скрининга.

Так как 1/3 первичных материнских инфекций ведет к инфекции плода, а большинство инфицированных детей является нормальными, предлагается проведение пренатальной диагностики внутриматочной ЦМВ инфекции путем амниоцентеза и выделения ЦМВ из околоплодных вод (Grose et al., 1992). Однако, эта процедура не позволяет отличить нормальный плод от поврежденного и, кроме того, выделение вируса из околоплодных вод не подтверждает инфекции плода, а отрицательные результаты не исключают инфицирования плода. В отличие от краснухи, когда риск повреждения плода связан с инфекцией в раннем сроке беременности, дети матерей с приобретенной ЦМВ инфекцией могут быть подвержены риску повреждения на любой стадии беременности. Инфекции в ранние сроки беременности могут быть пропущены, и при сероконверсии при первичной материнской инфекции лечение не назначается. В соответствии с низким риском повреждения плода терапевтический аборт не является приемлемой альтернативой.

Предполагается проведение неонатального скрининга для идентификации детей с потенциальным риском неврологических проблем, особенно сенсороневральной потери слуха. Так как у 10% бессимптомных новорожденных с врожденной инфекцией проявятся проблемы, связанные с ЦМВ, и не существует их лечения, то польза от этого мероприятия сомнительна. Неонатальный скрининг может быть связан с серьезными и ненужными психологическими последствиями для родителей и детей, большинство которых является здоровыми. Единственной выгодой является ранняя диагностика такой проблемы, как нарушение слуха. Проведение вирусной культуры всех новорожденных не является возможным, а серологический скрининг не является достаточно чувствительным. Возможно внедрение ПЦР ДНК ЦМВ (Demmler, 1991), которая может проводиться при сборе анализов крови новорожденных, что дает возможность обнаружения связи ЦМВ с умственной отсталостью или проблемами слуха у детей (Fischler et al., 1999).

Глава 8

Ветряная оспа

G.Justus Hofmeyr

Введение

Исторически, ветряная оспа во время беременности заслуживала меньше внимания нежели другие возбудители врождённых инфекций (представители “STORCH” группы, такие как сифилис, токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус и вирус герпеса). Современные исследования подчёркивают важность ветряной оспы, как причины врождённых и перинатальных инфекций. Распознание признаков ультразвукового исследования врождённой ветряной оспы изменило взгляд на рациональный подход к инфекции во время беременности.

Распространённость

Ветряная оспа - распространённое детское инфекционное заболевание, вызванное varicella-zoster вирусом (VZV). В первой половине ХХ века было замечено, что ветряная оспа и опоясывающий герпес вызываются одним и тем же вирусом, что было подтверждено Weller (1996). Ветряная оспа не распространена среди взрослого населения, но пропорция инфекций взрослых растёт и особенно высока в тропических странах.

Ветряная оспа – высокозаразное заболевание с частотой случаев до 90% среди домочадцев. Выделения дыхательных путей и кожные высыпания являются заразными, а инфекционный период составляет от 2-х дней до появления кожных высыпаний до того, как они покроются корочкой. Инкубационный период 10-21 день (в среднем 15 дней). Сыпь наблюдается на 1-2 день продрома заболевания с лихорадкой, головной болью, общей усталостью и анорексией. Если существует, то продолжается 1-3 дня. Тяжесть этих симптомов усиливается с возрастом. Сыпь проявляется на туловище, на волосяном покрове головы, лице, конечностях и прогрессирует в течение недели от пятен до папул, везикул, пустул которые затем покрываются корочкой.

Опоясывающий герпес может проявляться спустя месяцы и годы после первичной инфекции ветряной оспы. Нарушение иммунной системы способствует проявлению заболевания. Сыпь проявляется унилатерально в области одной дерматомы, а тяжелые невралгические боли могут персистировать месяцами после исчезновения кожных высыпаний.

Материнская инфекция ветряной оспы встречается в 0,5-3/1000 беременностей. Точная частота врожденных инфекций неясна, но предполагается, что она является низкой – в районе 2% при проявлении инфекции во втором триместре беременности (Pastuszak et al., 1994; Enders et al., 1994). Oпоясывающий герпес матерей не связан с инфицированием плода из-за отсутствия виремии, и плод защищен антителами матери.

Факторы риска

Перед риском находятся женщины без ранее перенесенной инфекции ветряной оспы. Вторичные инфекции встречаются, но очень редко. Контакт с больным ветряной оспой чреват высоким риском трансмиссии при его проживании в том же доме или при контакте лицом к лицу более пяти минут, или на небольшом отдалении в течение часа. Казуальные транзиторные контакты не составляют большого риска. Около 20% инфицированных индивидов не подозревают о перенесенной инфекции.