Антибактериальное лечение пневмоний

Перед назначением лечения у тяжелого больного при возможности следует взять материал для посева. До получения результатов чувствительности флоры к антибактериальным препаратам выбор антибактериального средства проводят эмпирически. Показаниями к замене препарата является отсутствие клинического эффекта в течение 36–48 часов при нетяжелой, и 72 часов при тяжелой пневмонии, а также развитие побочных эффектов.

Внебольничная пневмония. Эмпирический выбор антибиотика при внебольничных пневмониях базируется на его доступности с учетом данных о лекарственной аллергии. При нетяжелых пневмониях предпочтительны оральные препараты; если терапия была начата парентерально, по достижении эффекта (падения температуры) следует перейти на оральный препарат (ступенчатый метод). При обычных курсах назначение противогрибковых препаратов и пробиотиков не оправдано. Лечение нетяжелых пневмоний при хороших условиях возможно на дому.

Препаратами первого выбора при нетяжелых типичных пневмониях являются амоксициллин, у детей 1–6 мес. – амоксициллин/клавуланат; у недавно леченых антибиотиками и у детей из интернатов также следует начинать с защищенных пенициллинов. Оспен и оральные цефалоспорины I поколения могут не дать эффекта при гемофилюсной пневмонии.

При атипичных пневмониях препараты 1 выбора – макролиды, они эффективны и при кокковой пневмонии, что расширяет их применение в школьном возрасте. У новорожденных из макролидов предпочтительны 16‑членные (мидекамицин, джосамицин), у детей до 5 лет – азитромицин (как действующий на гемофилюс).

При тяжелых пневмониях показана госпитализация, лечение начинают с в/м или, лучше, в/в введения: у детей до 4–5 лет защищенных пенициллинов или цефалоспоринов II или III поколений, у старших‑ ампициллина или цефазолина. Комбинации антибиотиков, расширяющие антимикробный спектр, показаны при осложненных формах и неясности этиологии. При подозрении на стафилококк оправдан ванкомицин, при анаэробной пневмонии (гнилостный запах!) используют аугментин в/в, клиндамицин, метронидазол. Выбор стартового антибиотика представлен в таблице 39.

Таблица 39 – Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии

Смену на альтернативный препарат при отсутствии эффекта лучше проводить по данным посева, ее следует осуществлять быстро (в течение 24–36 часов), поскольку (если возбудитель не определен) препарат приходится менять иногда 3–4 раза. Монотерапия возможна противостафилококковыми препаратами, цефалоспоринами II‑III поколений. При тяжелых формах чаще требуется комбинированная те‑рапия, предпочтительно в/в. По показаниям вводят противогрибковые препараты (флуконазол). В крайне тяжелых случаях, и у детей старше 12 лет при грамотрицательной, в т.ч. псевдомонадной этиологии, может быть использован ципрофлоксацин.

Таблица 40 – Стартовая терапия при внутрибольничной пневмонии

Примечание: * Гентамицин ‑ 15 мг/кг/сут, амикацин – 30–50 мг/кг/сут.

Вентилятор‑ассоциированные пневмонии. При ранних ВАП назначают защищенные пенициллины или цефалоспорины II поколе‑ния, альтернатива – цефалоспорины III поколения, аминогликозиды, ванкомицин. При ИВЛ с 3–4 суток в стационаре, терапия как при внутрибольничных пневмониях.

При поздних ВАП назначают защищенные уреидопенициллины, цефалоспорины III поколения, в т.ч. противосинегнойные с аминогликозидами, цефипим, альтернатива – ванкомицин, карбопенемы, ципрофлоксацин.

Пневмонии у лиц с иммунодефицитом. Эмпирически используют цефалоспорины III поколения или ванкомицин в сочетании с аминогликозидами. При пневмоцистозе используют котримоксазол (20 мг/кг/сут/ триметоприма), противогрибковые препараты, ацикловир при герпетической, ганцикловир – при ЦМВ‑инфекции. Длительность терапии составляет не менее 3 недель.