Амбулаторно-поликлиническое лечение больных с ГЭРБ

В основном лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях. Если достигнута ремиссия, то больной находится под диспансерным наблюдением.

Если достигнута лишь частичная ремиссия, то необходимо:

- проанализировать дисциплинированность пациента;

- продолжить лекарственное лечение, предусмотренное для рефлюкс-эзофагита высокой степени тяжести в течение 4 недель (при этом исключается сопутствующая патология, отягощающая течение основного заболевания).

Если не достигнута ремиссия в течение 8 недель адекватного лечения, то показано стационарное лечение и если имеются осложнения.

Экспертиза трудоспособности

Временная нетрудоспособность составляет 12-21 день, при развитии осложнений длительность периода нетрудоспособности может увеличиться.

Диспансеризация

Цели – обеспечение клинико-эндоскопической ремиссии болезни. Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (недостаточности кардии) не исключает ремиссию ГЭРБ.

Больные хроническим эзофагитом осматриваются терапевтом 2-3 раза в год, язвенным эзофагитом – 3-4 раза в год.

Назначается ОАК, ФЭГДС. Рентгенологическое обследование – по показаниям. 1 -2 раза в год больные направляются к гастроэнтерологу, онколог – по показаниям.

Медикаментозная терапия проводится по требованию, то есть при возврате симптомов (изжога, срыгивание, чувство жжения за грудиной и др.)

Терапия «по требованию» проводится в объеме, рекомендуемом при рефлюксе без эзофагита или с эзофагитом, или прием ингибиторов протоновой помпы 1 раз в день в 15 ч. в течение 2 недель (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг).

При исчезновении симптомов больной в дальнейшем обследовании и лечении не нуждается.

Контрольные эндоскопические исследования верхних отделов пищеварительного тракта проводятся только больным, у которых либо не наступила ремиссия, либо был диагностирован пищевод Баррета.

Хронический гастрит

Хронический гастрит – группа хронических заболеваний, которые морфологически характеризуются наличием воспалительных и дистрофических процессов в слизистой оболочки желудка, прогрессирующей атрофией, функциональной и структурной перестройкой с разнообразными клиническими признаками.

Заболевание широко распространено, встречается более чем у половины всего взрослого населения, но только 10-15% лиц, имеющих гастрит, обращаются к врачу. На долю хронического гастрита приходится 85% всех заболеваний желудка.

Этиология

  1. Хеликобактерная инфекция (Helicobacter Pylori)

HP – самая частая причина хронического гастрита. Согласно Григорьеву П.Я. (1998), НР является причиной гастритов в 95% случаев. НР – микроаэрофильные, грамотрицательные бактерии, имеющие изогнутую S-образную или слегка спиралевидную форму. Бактериальная клетка покрыта гладкой оболочкой, один из полюсов имеет от 2 до 6 мономерных жгутиков. В настоящее время известно 9 видов хеликобактерий. Они продуцируют ряд ферментов: уреазу, щелочную фосфатазу, глюкофосфатазу, протеазу, муциназу, фосфолипазу, супероксиддисмутазу, а также гемолизин, вакуолизирующий цитотоксин, белок, ингибирующий секрецию соляной кислоты, и белки-адгезины.

Благодаря своему строению и продуцированию вышеназванных веществ, хеликобактерии способны преодолевать защитные барьеры в полости желудка, прикрепляться к клеткам желудочного эпителия, колонизировать слизистую оболочку желудка, повреждать ее и вызывать развитие хронического гастрита.

  1. Аутоиммунный фактор

Приблизительно в 15-18% случаев хронический гастрит обусловлен развитием аутоиммунных процессов - образованием аутоантител к париетальным (обкладочным) клеткам слизистой оболочки желудка, вырабатывающим соляную кислоту и внутренний фактор Касла – гастромукопротеин.

  1. Дуоденогастральный рефлюкс

Он обусловлен недостаточностью замыкательной функции привратника, хроническим дуоденостазом и связанной с ним гипертензией в 12-перстной кишке. При дуоденогастральном рефлюксе в желудок забрасывается дуоденальный и панкретический сок, смешанный с желчью, что приводит к разрушению слизистого барьера (в первую очередь в антральном отделе) и формированию рефлюкс-гастрита. Нередко такой гастрит развивается как следствие резекции желудка и реконструктивных операция на желудке.

  1. Лечение гастротропными лекарственными препаратами

К ним относятся: салицилаты (в первую очередь ацетилсалициловая кислота); НПВС, калия хлорид; резерпин и препараты, его содержащие; противотуберкулезные препараты и др.

5. Пищевая аллергия

6. Алиментарный фактор

7. Злоупотребление алкоголем

8. Курение

9. Профессиональные вредности

10. Воздействие эндогенных факторов: хр.инфекции (полости рта, носоглотки, туберкулез,), заболевания эндокринной системы, нарушение обмена веществ (ожирение, подагра), дефицит железа в организме, легочная и сердечная недостаточность различного генеза, аутоинтоксикация при ХПН (выделение токсических продуктов азотистого метаболизма слизистой оболочкой желудка)

Клиника

Модифицированная классификация хронических гастритов (Хьюстонская классификация)

 

Тип гастрита   Синонимы Этиологические факторы
Неатрофический Поверхностный, диффузный антральный, хронический антральный, интерстициальный, гиперсекреторный, тип В H. pylori другие факторы
Атрофический:   аутоиммунный     мультифокальный     Тип А, диффузный тела желудка, ассоциированный с пернициозной анемией     Аутоиммунный     H. pylori Особенности питания Факторы среды
Особые формы:
  1. Химический
   
  1. Радиационный
 
  1. Лимфоцитарный
   
  1. Неинфекционный
гранулематозный    
  1. Эозинофильный
   
  1. Другие инфекционные
  Реактивный; рефлюкс-гастрит; тип С   Вариломорфный, ассоциированный с целиакией     Изолированный гранулематоз     Аллергический     Химические раздражители, желчь, НПВП   Лучевые поражения   Идиопатический, иммунные механизмы Глютен H. pylori   Болезнь Крона, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, инородные тела, идиопатический   Пищевая аллергия, другие аллергены   Бактерии (кроме H. рylori), вирусы, грибы, паразиты

 

Гастрит типа А (аутоиммунный) встречается редко. Обычно в процесс вовлечены дно и тело желудка, в антральном отделе изменения незначительны. Часто встречается у больных В12-дефицитной анемией. При этом заболевании в 9% случаев обнаруживаются антитела к париетальным клеткам и к Н+ -К+ -АТФазе, в 60% случаев – антитела к фактору Касла, в 50% случаев – антитериоидные антитела.При аутоиммунном гастрите разрушаются железы желудка, содержащие обкладочные клетки, и в результате снижается секреция соляной кислоты. Так как обкладочные клетки секретируют и внутренний фактор Касла, то нарушается всасывание цианокобаламина (В12), развивается мегалобластная анемия. При выраженной атрофии фундальных желез клинически наблюдаются гиперплазия G-клеток, гипергастринемия в ответ на ахилию. У лиц с аутоиммунным гастритом в 3-10 раз выше риск возникновения рака желудка, чем в популяции.

Гастрит типа В (антральный) - наиболее распространенная форма хронического гастрита вызывается H. рyiori. Хроническая инфекция, вызванная Н.pylori , приводит к атрофическому гастриту и метаплазии желудочного эпителия.

Гастрит типа С обусловлен химическим повреждением. Одним из проявлений является рефлюкс_гастрит, развивающийся у больных с резецированным желудком и связанный с воздействием кишечного сока, желчи на слизистую оболочку желудка при рефлюксе.

При НР – ассоциированном хроническом гастритеклиника зависит от стадии заболевания.

Для ранней стадии болезни (наблюдается чаще у лиц молодого возраста) характерна локализация в антральном отделе желудка. Для него характерна язвенно-подобная симптоматика:

· периодические боли в эпигастрии через 1,5-2 часа после еды

· нередко голодные боли (рано утром, натощак)

· изжога: отрыжка кислым

· нормальный аппетит

· наклонность к запорам

объективно:

· язык чистый или слегка обложен у корня

· локальная болезненность в эпигастрии преимущественно справа

· нижняя граница, определяемая по шуму плеска, расположена нормально (на 3-4 см выше пупка)

· при выраженном обострении возможно небольшое похудание

 

В поздней стадии (диффузная форма) жалобы на:

· плохой аппетит, иногда тошнота

· ощущение металлического привкуса, сухость во рту

· отрыжка воздухом, пищей, иногда тухлым

· чувство тяжести в эпигастрии и переполненности после еды

· тупые неинтенсивные боли в эпигастрии после еды

· урчание и вздутие живота

· наклонность к учащенному и жидкому стулу

объективно:

· снижение массы тела

· язык густо обложен

· в углах рта трещины (заеды)

· умеренная болезненность в эпигастрии

· нижняя граница, определяемая по шуму плеска, расположена ниже нормального уровня (на уровне пупка или ниже)

· нередко определяется урчание при пальпации толстого кишечника, может выявляться значительный метеоризм

При хроническом аутоиммунном гастрите жалобы на:

  • ощущение тяжести, полноты в эпигастрии после еды, реже – тупые боли после приема пищи
  • отрыжка воздухом, а при выраженной секреторной недостаточности – тухлым, съеденной пищей, горьким
  • изжога, ощущение металлического вкуса во рту
  • плохой аппетит
  • при выраженной секреторной недостаточности урчание, переливание в животе, неустойчивый стул
  • жалобы обусловленные функциональным демпинг-синдромом: после приема пищи богатым углеводами, появляются резкая слабость, головокружение, потливость. Указанные жалобы обусловлены тем, что в связи с низким содержанием соляной кислоты в желудке углеводы пищи быстро поступают в тонкий кишечник, всасываются в кровь и вызывают большой выброс инсулина.

Объективно:

· похудание

· сухость кожи, иногда ее потемнение вследствие развития гипокортицизма (кожа пигментирована в области сосков, лица, ладонных складок, шеи, половых органов)

· бледность кожи (вследствие анемии)

· признаки гиповитаминоза (дефицит витамина А-сухость кожи, ухудшение зрении; дефицит витамина С – кровоточивость и разрыхление десен; дефицит витамина В2 – «заеды» в углах рта, дефицит витамина РР – дерматит, поносы)

· выпадение волос, ломкость ногтей

· возможно снижение АД (за счет гипокортицизма)

· язык обложен

· разлитая болезненность в эпигастрии

 

 









Дата добавления: 2015-12-08; просмотров: 3461; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ


Поиск по сайту:

При помощи поиска вы сможете найти нужную вам информацию, введите в поисковое поле ключевые слова и изучайте нужную вам информацию.

Поделитесь с друзьями:

Если вам понравился данный ресурс вы можете рассказать о нем друзьям. Сделать это можно через соц. кнопки выше.
helpiks.org - Хелпикс.Орг - 2014-2020 год. Материал сайта представляется для ознакомительного и учебного использования. | Поддержка
Генерация страницы за: 0.019 сек.