Этиология и патогенез. Основным защитным механизмом является нижний эзофагиальный сфинктер

Основным защитным механизмом является нижний эзофагиальный сфинктер. Нарушение его функционирования приводит к развитию ГЭРБ. Нарушение функций сфинктера может быть связано с его гипотонией в базальных условиях или с учащением и увеличением продолжительности спонтанных релаксации.

Причины, приводящие к гипотонии нижнего пищеводного сфинктера в базальных условиях:

- употребление продуктов, содержащих кофеин (кофе, чай, кока-кола), а также лекарствнных препаратов, в состав которых входит кофеин (цитрамон, кофетамин и т.д.);

- прием мяты перечной;плекса в отсутствии эндоскопических проявлений эзофагита

- прием медикоментов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (антагонисты кальция, папаверин, но-шпа, нитраты, баралгин, холинолитики, анальгин, теофиллин и др.)

- поражение блуждающего нерва (вагусная нейропатия при сахарном диабете);

- курение;

- употребление алкоголя (при этом не только снижается тонус нижнего пищеводного сфинктера, но и сказывается и повреждающее влияние алкоголя на слизистую оболочку пещевода и сам сфинктер);

- беременность (влияние гормональных факторов – высокая эстрогенемия и прогестеринемия; также имеет значение и увеличение внутрибрюшного давления при беременности)

Причины,приводящие к учащению спонтанных релаксаций нижнего пищеводного отверстия:

- нарушение перистальтики пищевода

- системная склеродермия

- диафрагмальная грыжа

- торопливая, быстрая и обильная еда, во время которой заглатывается большое количество воздуха, что приводит к повышению внутрижелудочного давления, расслаблению нижнего пищеводного сфинктера и забросу содержимого желудка в пищевод

- метеоризм

- язвенная болезнь

- дуоденостаз любой этиологии

- избыточное употребление в пищу жирного мяса, тугоплавких жиров (сало), мучных изделий, острых приправ, жареных блюд

Указанные этиологические факторы обусловливают заброс желудочного содержимого, содержащий агрессивные факторы и могут вызывать повреждение слизистой оболочки пищевода.

В развитии ГЭРБ участвует комплекс патологических факторов:

· снижение непосредственно функции антирефлюксного барьера (снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере, увеличение числа эпизодов его спонтанного расслабления);

· снижение клиренса пищевода (химического – вследствие уменьшения продукции нейтрализующих биологических жидкостей-слюны и бикарбонатов слизи; механического – вследствие снижения перистальтической активности и тонуса грудного отдела пищевода);

· агрессивные свойства рефлюктата (желудочный сок, особенно при гиперсекреции соляной кислоты; щелочные жидкости - желчь, панкреатический сок);

· снижение тканевой резистентности пищевода (нарушение ее функциональной и структурной целостности, кровоснабжения).

К наиболее важным естественным антирефлюксным механизмам, которые способствуют поддержанию оптимального отношения внутрипищеводного давления к внутрижелудочному на уровне выше 1 ("состоятельности кардии"), относятся давление в нижнем пищеводном сфинктере и анатомическая конфигурация (длина) брюшного отдела пищевода. Кроме гладкомышечного нижнего пищеводного сфинктера в формировании "запирательного" антирефлюксного барьера участвуют ножки пищеводного отверстия диафрагмы и угол Гиса. Выделяют несостоятельность антирефлюксных механизмов первичного и вторичного характера.

Пищеводный клиренс включает в себя:

-нормальную эзофагиальную перистальтику;

-нормальную секреторную функцию слюнных желез. Пищевод непрерывно очищается за счет глотания слюны (до 1,5 л в сутки), которая содержит слизь и имеет нейтральную реакцию;

-прием пищи и жидкости;

-нормальную функцию желез подслизистой оболочки пищевода;

-силу тяжести (очищение пищевода улучшается в вертикальном положении).

Клиника.

В клинической картине ГЭРБ пищеводные и внепищеводные проявления. Показано, что желудочно-пищеводный рефлюкс играет значительную, а иногда и определяющую роль в патогенезе рецидивирующих пневмоний, хронического бронхита, бронхообструктивного синдрома, пароксизмального ночного апноэ, рефлюксного ларингита и фарингита, поражения зубов. ГЭРБ может привести к возникновению экстрасистолии и нарушениям проводимости. Внепищеводные (внеэзофагиальные) проявления могут иметь место и при эндоскопически негативном течении.

Пищеводные (эзофагиальные) проявления:

- изжога – жжение за грудиной, которое распространяется кверху от мечевидного отростка,

жжение возникает чаще после еды, переедания, наклонов туловища, физической нагрузки;

- отрыжка кислым, горьким. Ночная регургитация приводит к возникновению легочных симптомов (кашель, одышка) и развитию бронхолегочной патологии.

- дисфагия – ощущение затруднений при глотании пищи;

- ощущение повышенного количества слюны во рту;

- ощущение кома за грудиной – у некоторых больных становится очень тягостным проявлением ГЭРБ и требует дифференциации с «истерически комком» (glomus hystericus)

- боль в эпигастральной области (у мечевидного отростка) после еды, усиливается при наклонах туловища;

- одинофагия – боль при прохождении пищи по пищеводу. Этот симптом, как и дисфагия, требует дифференциальной диагностики с раком пищевода.

- аэрофагия – заглатывание во время приема пищи или беседы воздуха с появлением неприятных ощущений в подложечной области в виде распирания, проходящего после отхождения воздуха (самопроизвольного или насильственного).

Внепищеводные проявления:

- кардиальные (появление болей за грудиной, напоминающих боли при стенокардии);

- бронхолегочные (кашель, особенно в ночное время, приступы бронхиальной астмы);

- ларинго-фарингиальные (чувство кома в горле, избыточное слизеобразование в гортани, охриплость голоса, фарингит, редко оталгии).

По преобладанию в клинической картине тех или иных симптомов ГЭРБ различают следующие клинические формы болезни:

· латентная (бессимптомная)

· диспепсическая

· болевая

· атипичная

К осложнениям повреждений слизистой оболочки пищевода относятся: пептическая язва, кровотечение из язв пищевода, пептическая стриктура, пищевод Барретта и аденокарцинома.

Диагностика

В настоящее время используют шкалу частоты симптомов ГЭРБ (М.Кusano et al., 2004)

1. Ощущаете ли Вы изжогу?

2. Ощущаете ли Вы вздутие желудка?

3. Ощущаете ли Вы чувство тяжести в желудке после еды?

4. Растираете ли Вы подсознательно руками вашу грудную клетку?

5. Испытываете ли Вы тошноту после еды?

6. Испытываете ли Вы изжогу после еды?

7. Испытываете ли Вы необычные ощущения в глотке?

8. Ощущаете ли Вы чувство переполнения после еды?

9. Возникает ли у Вас чувство кома при проглатывании под влиянием некоторых факторов?

10. Возникает ли у вас чувство горечи в глотке?

11. Часто ли у Вас наблюдается отрыжка?

12. Возникает ли у Вас изжога при наклонах туловища?

Подсчитывается количество положительных ответов (пациент отвечает «да»):

0– никогда

1 – эпизодически

2 – иногда

3 – часто

4 – всегда

Суммарное количество баллов более 8 подтверждает наличие ГЭРБ у респондента

Методы инструментальной диагностики ГЭРБ:

1. Эндоскопическое исследование пищевода. В настоящее время для эндоскопической характеристики повреждений слизистой оболочки пищевода используется Лос-Анджелесская классификация, которая имеет 6 градаций: N, M, A, B, C, D (2000г)

- N – отсутствие повреждений слизистой оболочки пищевода

- M – минимальные изменения (эритема без ясной демаркации Z-линии)

- А – повреждения слизистой оболочки, ограниченные ее одной складкой; длина каждого не превышает 5мм

- В - повреждения слизистой оболочки, ограниченные ее одной складкой; длина как минимум одного превышает 5мм

- С – повреждения слизистой оболочки, распространяющиеся на две и более складки; охватывают менее чем 75% окружности пищевода

- D - повреждения слизистой оболочки охватывают как минимум 75% окружности пищевода

Отсутствие эзофагита (градация N) или наличие слабовыраженной гиперемии и рыхлости слизистой оболочки на уровне желудочно-пищеводного сфинктера, легкой сглаженности последнего, исчезновения блеска слизистой оболочки дистальных отделов пищевода (градация М) клинически обозначаются как эндоскопически негативная ГЭРБ (НЭРБ).

2. Исследование двигательной функции пищевода: рентгенологическое и манометрическое – эзофаготонокимография (ЭТКГ). Эзофаготонокимография позволяет определить тонус в различных отделах пищевода, давление в нижнем пищеводном сфинктере, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

3. 24-часовая внутрипищеводная рН-метрия. О наличии рефлюкса свидетельствует падение интрапищеводного рН ниже 4, патологическим считается рефлюкс, если его продолжительность превышает 5 мин. В целях дифференциальной диагностики ГЭРБ и ИБС при загрудинной боли рекомендуется одновременная рН-метрия и холтеровское мониторирование с медикаментозной пробой (ингибитор протоновой помпы). Одновременно с рН-метрией возможно выполнение импендансометрии пищевода, предназначенная для исследования некислых гастроэзофагеальных рефлюксов.

.