Беременность и вертикальная трансмиссия

Трансмиссия ЦМВ может произойти in utero, во время родов или в послеродовом периоде через грудное молоко матери. При первичной инфекции возникает виремия и вирус может проникнуть через плаценту. После первичной инфекции неделями или месяцами вирус обнаруживается в глоточном секрете и слизи шейки матки, с периодической реактивацией латентной инфекции в течение всей жизни. Факт предоминирующего нахождения в слизи шейки матки во время беременности не был подтвержден исследованиями с тщательным подбором женщин для исследуемой группы (Stagno et al., 1982; таблица 7.1).

Таблица 7.1.частота секреции ЦМВ среди беременных и небеременных женщин

Данные из Stagno et al. (1982)

У 40% женщин с первичной инфекцией во время беременности может произойти трансмиссия инфекции плоду на любой сроке беременности (Ahlfors et al., 1999; Stagno et al., 1982). Предположительно, что трансмиссия новорожденным наиболее вероятна у матерей, у которых в слизи шейки матки или влагалища обнаруживается вирус ближе к сроку родов. 50% таких новорожденных приобретают ЦМВ инфекцию. У 10-30% серо-положительных женщин наблюдается реактивация инфекции во время беременности, и хотя трансмиссия в этих случаях является редкой, но всё же возможной: 1-3% новорожденных серо-положительных матерей инфицируются in utero, и около 10%-во время родов (Rutter et al., 1985). Можно предположить, что в популяции с частой реактивацией инфекции,что в случаях первичной материнской инфекции и реактивации будет наблюдаться похожее количество случаев врождённой ЦМВ инфекции (Stagno et al., 1982).

ЦМВ может находится в грудном молоке (Hayes et al., 1972), и у 25-70% серо-положительных женщин ЦМВ обнаруживается в молоке. ЦМВ редко обнаруживается в молозиве, а продолжительность кормления грудью связана с риском передачи инфекции новорожденному (Peckham et al., 1987a). При выделении ЦМВ в молоке риск трансмиссии инфекции очень высок.

Биологические факторы риска врождённой ЦМВ инфекции не являются хорошо изученными, но предполагается роль высокой концентрации вируса в крови, материнской инфекции, вызванной вирулентным типом вируса, и срока беременности. Существуют опосредованные доказательства важной роли материнского иммунного ответа в снижении вертикальной трансмиссии и повреждения плода, чем можно объяснить различие риска первичной и рекуррентной инфекции. Например, по данным исследования 200 новорожденных у четверти детей, чьи матери были инфицированы на первом триместре беременности, наблюдались одно или более нежелательных последствий в сравнении с 8% в результате рекуррентной инфекции матерей. У новорожденных, чьи матери перенесли первичную инфекцию во время беременности, не только наиболее вероятен риск инфицирования, а также наблюдается повышенный риск умственной отсталости и сенсороневральной потери слуха (Fowler et al., 1992). При исследовании вертикальной трансмиссии ЦМВ у 325 пар матери и ребёнка, в 150 случаях матери также были инфицированы ВИЧ, но в случае ко-инфекции ЦМВ и ВИЧ повышенной частоты трансмиссии не было обнаружено (Mussi-Pinhata et al., 1998).

Врождённая инфекция

2400 детей с врождённой ЦМВ инфекцией, приобретённой in utero,рождаются ежегодно в Англии, Шотландии и Уельсе (800 000 родов ежегодно), из которых 200-300 страдают от продолжительных последствий (Peckham, 1991). Ежегодно в США устанавливаются 40 000 случаев врождённой ЦМВ инфекции (около 1% всех живорождённых): из них 7000-8000 будут страдать от значительной неврологической патологии, такой как потеря слуха, умственная отсталость и нарушения моторики (Bopanna et al., 1997; Demmler, 1991). В Швеции на 100 000 родов приходятся 50-100 случаев врождённой инфекции (Ahlfors et al., 1999).

Хотя как первичная, так и рекуррентная инфекция во время беременности могут быть причиной инфекции плода, по риск повреждения в результате материнской рекуррентной инфекции является низким, хотя обнаруживаются дефекты, связанные с врождённой инфекцией (Ahlfors et al., 1999; Rutter et al., 1985; Stagno et al., 1982). В Великобритании около 2/3, а в Швеции ½ врождённых инфекций являются результатом первичной материнской инфекции. Распространённость инфекции in utero колеблется в разных популяциях и частота врождённой ЦМВ инфекции варьирует от 0.2 до 2.2% живых новорожденных в зависимости от исследуемой популяции (Peckham, 1991; Stagno et al., 1983). Более высокая частота наблюдается среди женщин в развивающихся странах, низкого социльно-экономического статуса, молодого возраста, одиноких и с заболеваниями, передающимися половым путём (Fowler et al., 1993). У детей, чьи матери принадлежат цветной расе, испытывают материальный недостаток или являются подростками, наиболее вероятно не только приобретение ЦМВ инфекции, а также развитие продолжительных пороков (Fowler et al., 1993). Не совсем ясно, является ли повышенная частота вертикальной трансмиссии в этой группе результатом повышенной частоты в маленькой группе восприимчивых женщин или результатом рекуррентной инфекции.

Хотя ЦМВ может быть обнаружен в молозиве и грудном молоке (Hayes et al., 1972; Pass et al., 1995; Stagno et al., 1980) и возможна трансмиссия таким путём (Peckham et al., 1987a), но передача ЦМВ от матери через родовые пути или грудное молоко редко вызывает клинические симптомы, такие как гепатоспленомегалия, анемия или недостаточный прирост веса. Однако, недоношенные новорожденные находятся перед повышенным риском трансмиссии ЦМВ через грудное молоко ЦМВ-положительных женщин, что может быть причиной пневмонии (Vochem et al., 1998).

Диагностика врождённой инфекции

Классическим методом обнаружения ЦМВ является визуализация цотопатического воздействия (цитомегалия) вируса в ткани при её исследовании. Выделение ЦМВ из глотки и мочи на 2-3-ей неделе жизни указывает на врождённую инфекцию; легко обнаружить ЦМВ у новорожденных с врождённой инфекцией из-за большого количества вируса в организме. Виремия может быть доказана при помощи ПЦР (полимеразной цепной реакции) почти во всех случаях (Barbi et al., 1998; Fischler et al., 1999; Johanson et al., 1997). Обнаружение вируса в материалах после новорожденного периода не позволяет отличить врождённую инфекцию от приобретённой, которая обычно проявляется в ранние месяцы жизни и не связана с компликациями. Выделение вируса из культуры ткани является стандартом , с которым сравниваются другие методы. Последнее время применяются дополненные ценрифугацией быстрые тесты (centrifugation-enhanced rapid techniques) с применением моноклональных антител к ЦМВ или антигенов для подтверждения результатов в течение 24 часов по сравнению с несколькими днями, неделями до получения результатов культуры ткани (Gleaves et al., 1984). Полимеразная цепная реакция (ПЦР) и другие методы обнаружения ДНК ЦМВ в моче и слюне могут также использоваться, но их применение для рутинной диагностики требуют подтверждения (Nelson et al., 1995; Pass et al., 1995; Demmler et al., 1988). Элементы, используемые для ЦМВ ПЦР анализа, в основном подходят почти для всех штаммов ЦМВ. Обнаружение ДНК ЦМВ в капле крови, взятой для рутинной диагностики метаболических нарушений новорожденных, применялось в ограниченном количестве в исследованиях для диагностики врожденной инфекции с достаточно высокой чувствительностью и специфичностью (Barbi et al., 1998; Fishler et al., 1999; Johansson et al., 1997). Прямое обнаружение антигена в лейкоцитах может помочь в подтверждении диагноза (Barbi et al., 1998).

Анализы на антитела ЦМВ указывают на перенесенную ЦМВ инфекцию. Так как материнские IgG антитела переходят через плаценту, все новорожденные, чьи матери являются ЦМВ серо-положительными, будут положительными на IgG. Обнаружение ЦМВ IgM антител, формирующихся на протяжении жизни плода, указывает на врожденную инфекцию и является менее точным нежели выделение вируса и не рекомендуется для диагностики врожденной инфекции. Каждому новорожденному с клиническими признаками и симптомами подозрений на ЦМВ инфекцию должны быть проведены тесты на IgM анти-ЦМВ антител и культура вируса ЦМВ из мочи. Инфицированные дети могут выделять вируc через слюну и мочу в течение многих лет.