Лечение флегмон и абсцессов

Воспаление, в том числе воспаление одон-тогенного происхождения, является ответом це­лостного организма на повреждение; например, недавно стало известно, что бронхо-легочные осложнения при гнойных процессах в челюст-но-лицевой области развиваются либо еще до поступления на стационарное лечение (у 15%), либо на 2-3 сутки или позже (у 85% больных) (Л. М Музави, 1990). «Реакция эта сложная и выражается прежде всего комплексом микросо­судистых изменений, в которые весьма интимно вплетаются биохимические процессы, связан­ные с активацией физиологически активных веществ и ферментов (в первую очередь протео-литических, лизосомальных и др.). Затем следу­ют клеточные реакции, направленные на лик­видацию повреждающего агента и поврежден­ных тканей или же на изоляцию последних от

Часть IV Воспалительные заболевания

остальных здоровых тканей* (А М. Чернух, 1979). Вот почему лечение всякого воспалитель­ного процесса в области мягких тканей и костей челюстно-лицевой области следует осуществлять комплексом мероприятий как местных, так и общих. Простой разрез в зоне инфильтрата или абсцесса и постельный режим после разреза и дренирования раны являются тем минимальным лечебным комплексом, который способен бла­готворно действовать на все звенья реакции це­лостного организма. Однако чаще бывает, что такого лечения недостаточно.

Лечение флегмон может быть консерватив­ным исключительно редко. Основным методом лечения является хирургический.

Консервативное лечение применяется в очень редких случаях, когда процесс находится еще в самой начальной стадии серозного воспаления и местные явления выражены слабо, а самочувст­вие больного удовлетворительное, температура тела субфебрильная и больной не соглашается на разрез.

В настоящее время применять одно лишь консервативное лечение любого острого одон-тогенного воспаления возможно только при строго определенных условиях (А. И. Рыбаков, 1981). 1) в самом начале заболевания и если уст­ранен источник инфекции, 2) если больной на­ходится под постоянным наблюдение врача, как правило, в стационаре; 3) если применяется не только местная терапия (тепло, холод, мази и др), но и одновременно введение внутрь анти­биотиков, антисептиков, симптоматических средств общего действия.

Консервативное лечение может заключаться в следующем:

1) антибиотикотерапия в сочетании с дезин-токсикационными препаратами; 2) повязка по Дубровину (на 12ч). Вместо повязки Дубровина можно применить УВЧ (ежедневно по 5-10 мин, всего 5-6 сеансов); 3) при начинающихся флегмонах поднижнечелюстных, подбородочной и подъязычных областей можно рекомендовать тригеминосимпатическую блокаду по М. П. Жакову (1953, 1960), осуществляемую О 25% раствором новокаина по 10-12 мл с обеих сторон. Лечебное значение этой блокады осно­вано на воздействии слабого раствора новокаи­на на II и III ветви тройничного нерва, крыло-небный и ушной симпатические узлы с их ко­решками и ветвями, а также на симпатические нервные сплетения внутренних челюстных арте­рий и их ветвей.

Техника блокады: боковая поверхность лица двукратно обрабатывается этиловым спиртом или 5% спиртовым раствором йода. Место укола иглы — на 2.5 см кпереди от основания козелка ушной раковины, под нижним краем скуловой дуги. Игла продвигается строго перпендикуляр­но к поверхности кожи на 3.5 см. Продвиганию

иглы все время предпосылается струя новокаи-нового раствора путем непрерывного давления на поршень шприца. При отведении поршня шприца в обратном направлении убеждаются, что конец иглы находится вне сосуда, так как в шприц не поступает кровь. При флегмонах ука­занной локализации в стадии серозного воспале­ния, когда еще нет императивных показаний к немедленному разрезу, блокада нередко вызыва­ет прекращение дальнейшего развития воспале­ния и рассасывание инфильтрата без разреза Еще лучше в качестве блокирующего раствора применять антибиотико-новокаиновую смесь После такой блокады, как правило, отмечается улучшение общего состояния больного, сниже­ние температуры тела, уменьшение или полное прекращение боли, тризма, улучшение глота­ния. В серозной стадии воспаления можно при­менить и физиотерапию надтональным корон­ным разрядом при помощи аппарата Д. А. Си-ницкого - «Ультратона», выпускаемого серий­но; применением его в этой стадии также мож­но достигнуть купирования воспаления без хи­рургического вмешательства (В. А. Киселев и со-авт, 1981).

Если стадия серозного воспаления упущена или консервативное лечение в этой стадии не привело к успеху и началась фаза гнойной экс­судации, необходимо срочно прибегнуть к хи­рургическому вмешательству, дополнив его ме­роприятиями общего воздействия. В случае ка­тегорического отказа больного от разреза можно прибегнуть к двусторонней тригеминосимпати-ческой блокаде, которая в разгаре флегмоноз-ного воспаления ведет к быстрому отграниче­нию очага и образованию гнойника, самопроиз­вольно вскрывающегося. Однако, следует под­черкнуть, что в указанной фазе воспаления ос­новным мероприятием является только хирургиче­ское вмешательство, которое заключается в ран­нем вскрытии флегмоны или абсцесса,

Отказ больного от операции следует отметить в истории болезни и заверить эту запись подпи­сями заведующего кафедрой, отделением, до­цента или двух дежурантов (врача, сестры, ня­ни), т. к. в случае осложнений или смерти больного эта запись будет иметь большое юри­дическое значение.

С первого дня поступления тяжелого флег-монозного больного в больницу необходимо применять весь комплекс средств интенсивной и радикальной терапии (хирургическое, проти­вовоспалительное, антигистаминное, десенси­билизирующее, дсзинтоксикационное, общвук-репляющсс лечение).

Цель операции — срочно эвакуировать ос­новную массу гноя и обеспечить в последующем свободный его отток.

Если больной получал дома противовоспали­тельные и жаропонижающие препараты, темпе-

Ю. И. Вернадский Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

ратура может быть не высокой; однако, это не служит противопоказанием к операции. К со­жалению, врачи поликлиник часто не учитыва­ют как (разность воспаления, так и затушеван-ность его остроты нерациональной консерватив­ной терапией. Нерациональность ее состоит в том, что врач ограничивается назначением лишь кальция хлорида или димедрола или содовых полосканий полости рта или согревающих ком­прессов и т. д. Антибактериальные препараты либо назначаются в очень малых («гомеопати­ческих») дозах и к тому же без одновременного назначения очень необходимых витаминов, ли­бо совсем не назначаются.

Намереваясь вскрыть флегмону или абсцесс, врач обязан наметить план наиболее рацио­нального обезболивания, так как вскрытие ост­рых гнойных воспалительных очагов в челюст-но-лицевой области с обильной сетью чувстви­тельных нервных окончаний является очень бо­лезненным. Особенно мучительно переносят больные раздвигание тканей в глубине раны.

Рекомендуемое некоторыми авторами введе­ние перед операцией 1-2 мл 1% раствора омно-пона не оказывает существенного облегчения.

На основании опыта нашей клиники мы ре­комендуем вскрывать флегмоны под кратковре­менным общим обезболиванием. Вскрытие флегмоны под местным (даже потенцирован­ным) обезболиванием считаем допустимым лишь при отсутствии опытного анестезиолога.

О. Ф. Конобевцев и соавт. (1979) рекоменду­ют согласовывать методику обезболивания при вскрытии флегмон со степенью риска от при­менения того или иного вида обезболивания. Рекомендуемаяими схема учета степени риска достаточно конкретна и практически примени­ма.

Риск I - общее обезболивание у больных в воз­расте 16-70 лет без сопутствующих сома­тических заболеваний с локализованными воспалительными процессами, зани­мающими 1-2 анатомические области. Анестезиологическое обеспечение больных этой группы заключается в осуществлении кон­троля деятельности органов и систем. Предопе­рационная подготовка, как правило, не требует­ся. В качестве способа обезболивания рекомен­дуется наркоз. Наиболее приемлемыми являют­ся анестезирующие препараты кратковремен­ного действия, не угнетающие дыхания. Про­филактика нарушений проходимости верхних дыхательных путей осуществляется путем ис­пользования назофарингеальной трубки и там­понады глотки.

Наркоз можно проводить с использованием следующих методик: а) внутривенный наркоз сомбревином, кетамином или комбинацией сомбревина с седуксеном, оксибутиратом на­трия, кетамином; б) ингаляционный наркоз —

назофарингеальная или масочная анестезия фторотаном, закисью азота и кислородом;

в) комбинированный наркоз. Риск II — общее обезболивание у больных с со­путствующими соматическими заболева­ниями и локализованными воспалительны­ми процессами, занимающими 1-2 ана­томические области. А — сопутствующие соматические заболевания в стадии ком­пенсации. Больные старше 70 лет. Б — сопутствующие соматические заболева­ния находятся в стадии декомпенсации. Анестезиологическое обеспечение больных этой группы определяется характером подгруп­пы. В подгруппе А тактика анестезиологиче­ского обеспечения аналогична тактике, исполь­зуемой в первой группе. В ряде случаев возни­кает необходимость в проведении мероприятий по профилактике перехода компенсированного соматического заболевания в декомпенсирован-ное, что определяется индивидуально. В под­группе Б при наличии декомпенсированньк со­матических заболеваний обязательно проведе­ние предоперационного лечения больных в за­висимости от степени декомпенсации и харак­тера соматического заболевания. В ряде случаев может быть отдано предпочтение применению местной анестезии, особенно при ограниченном воспалительном процессе. Риск наркоза значи­телен, поэтому проведение его возможно лишь специалистами высокой квалификации. Риск III — общее обезболивание у больных без сопутствующих соматических заболеваний с разлитыми воспалительными процесса­ми, сопровождающимися развитием на­рушения дыхания, септическим состоя­нием и другими явлениями, характерны­ми для основного заболевания. Больные этой группы нуждаются в очень тщательной предоперационной подготовке. В качестве способа обезболивания должен исполь­зоваться только наркоз, так как при развитии разлитого воспалительного процесса местная анестезия неэффективна. Техника проведения наркоза аналогична технике проведения наркоза у больных первой группы. Риск наркоза при этом значителен.

Риск IV — общее обезболивание у больных с со­путствующими соматическими заболева­ниями и разлитыми воспалительными процессами.

Анестезиологическое обеспечение больных этой группы заключается в проведении реани­мационных мероприятий в предоперационном пе­риоде, во время операции и в послеоперационном периоде. Рекомендуется уже в предоперацион­ном периоде переводить больных этой группы на искусственную вентиляцию легких и осуще­ствлять интенсивную терапию. Больные должны находиться в реанимационном отделении. В ка-

Часть IV. Воспалительные заболевания

Рис. 40. Линии иссечения участка слизистой обо­лочки и периоста для вскрытия небного абсцесса (по Г. А. Васильеву).

честве обезболивания должен применяться нар­коз.

Риск V - общее обезболивание у больных, нахо­дящихся в тональном состоянии.

Предложенная выше тактика анестезиологи­ческого обеспечения позволяет осуществить не только адекватную анестезию и интенсивную терапию, но и прогнозировать анестезиологиче­ский риск у больных с флегмонами челюстно-лицевой области, снизить в два раза число ле­тальных исходов.

П. Ю. Столяренко (1988, 1991), на основа­нии анализа 20-летнего опыта применения нар­коза в клинике, изучения показателей газооб­мена и КОС крови, анестезиологических оши­бок и осложнений, наиболее адекватными спосо­бами обезболивания при флегмонах челюстно-лицевой области и шеи считает масочный и на-зофарингеальный наркоз газонаркотической сме­сью фторотана, закиси азота и кислорода, а также комбинированное обезболивание субнарко­тическими дозами общих анестетиков (закись азота, калипсол) в сочетании с местной анесте­зией.

Разрез на лице производится с учетом: а) рас­положения ветвей лицевого нерва, а также крупных артерий и вен; б) косметического зна­чения рубца, образующегося после операции.

Вскрывать абсцесс на передней части твер­дого неба необходимо путем иссечения участка слизистой оболочки и периоста (рис. 40), так как в этой зоне края линейного разреза уже че­рез несколько часов после операции слипаются и препятствуют отделению гноя, а введенный резиновый или другой дренаж очень раздражает верхушку языка.

Вскрытие субмассетериальной флегмоны нуж­но производить так, чтобы избежать горизон­тального рассечения жевательной мышцы, вле­

кущего за собой стойкую контрактуру. Доста­точно вертикально расслоить ее через разрез, окаймляющий угол нижней челюсти, и дрени­ровать рану на протяжении недели.

Аналогичной тактики следует придерживать­ся при вскрытии флегмоны крыловидно-челюстного пространства и подвисочной флегмо­ны, чтобы избежать стойких Рубцовых измене­ний в мышце и связанной с этим контрактуры нижней челюсти.

С. Н. Федотов, Т. А. Киселев (1982) предло­жили оригинальный способ хирургического ле­чения абсцессов и флегмон корня языка: делают разрез по уздечке языка — на всем протяжении, после чего кровоостанавливающим зажимом проникают вглубь тканей — к корню языка, бранши инструмента разводят, гнойную полость дренируют. Оперативное вмешательство произ­водится атравматично, сроки нетрудоспособно­сти сокращаются на 3-7 дней. Не остаются руб­цы на лице. При применении других доступов всегда есть риск кровотечений, распространения воспалительного процесса.

При вскрытии остеофлегмон в подчелюстной и подбородочной областях типичными ошибками являются: 1) Хирург делает необоснованно ма­ленький («запоночный») разрез кожи; 2) Хирург рассекает кожу широко, но кожная основа, фасция и другие мягкие ткани рассекаются им не во всю глубину, в результате образуется ворон­кообразная раневая щель, очень быстро пере­стающая обеспечивать свободный отток гноя;

3) Незначительный размер раны в ее глубине не позволяет хирургу пальцем или инструментом войти в места скопления гноя; хирург иногда ошибочно вовсе не планирует такую ревизию мягких тканей и кости, а также расширение ра­ны в глубине ее; 4) Операция производится не под наркозом, а под местной непотенцирован­ной анестезией, что не позволяет хирургу произ­вести полноценное вмешательство с ревизией всех возможных очагов скопления гноя и пора­женной кости, введением дренажей во все глу­бокие отделы раны.

И. Худояров, А. К. Арифджанов (1976) раз­работали метод лечения одонтогенных абсцес­сов и флегмон через два малых (0.5-0.75 см) раз­реза, отстоящих друг от друга на 3-4 см. Через эти разрезы раздвигают ткани зажимами типа «москит», чтобы эвакуировать гной. Затем меж­ду разрезами-проколами создают в гнойном очаге сообщение (контрапертуру). При ороше­нии гнойной полости через один разрез-прокол промывная жидкость вливается, а изливается через другой. После вскрытия флегмоны и про­мывания полости в последнюю вводят наконеч­ник отсоса, чтобы отсосать гной и промывной раствор. Затем в рану вводят полиэтиленовые дренажные трубки (с множеством боковых от­верстий размером 1.5-2 мм), которые обеспечи-

Ю И Вернадский Основы челюгпто-лчиевой хирургии и хирургической стоматологии

вают свободный отток гноя. Перевязки произ­водят ежедневно, повторяя аспирацию гноя из раны через разрезы-проколы.

В последние годы отмечается значительное усиление тяжести и атипичности течения одон-тогенных флегмон, имеющих тенденцию к рас­пространению в нескольких анатомических об­ластях лица и шеи, что представляет особую опасность для больного (Ю. И. Вернадский, 1986, 1997). Гнойно-воспалительный процесс может из височной области, подвисочной и крылонебной ямок довольно легко проникнуть в полость черепа, а из крыловидно-чслюстного и окологлоточного пространства ~ в область шеи и средостение с развитием таких тяжелых осложнений как гнойный мсдиастинит, ме-нингоэнцефалит, абсцесс головного мозга. По­этому при лечении этой категории больных особое внимание должно уделяться созданию условий для широкой эвакуации гнойного экс­судата одновременно из всех клетчаточных про­странств, вовлеченных в воспалительный про­цесс Существующие в настоящее время опера­тивные доступы при вскрытии флегмон лица, распространяющихся одновременно на область височной, подвисочной и крылонебной ямок, традиционно предполагают радиальные или дугообразные разрезы в височной области, а также и со стороны полости рта. Дренирование же подчелюстного, крыловидно-челюстного и окологлоточного пространств осуществляется обычно через еще один разрез мягких тканей в поднижнечелюстной области.

Недостатками оперативных методов с дрени­рованием через полость рта являются возможные операционные и послеоперационные осложне­ния- обтурация верхних дыхательных путей сгу­стками крови, постоянная аспирация и пиофа-гия (заглатывание) гнойного отделяемого из внутриротового разреза, прогрессирующее рас­пространение гнойно-воспалительного процесса на соседние топографо-анатомические области.

С целью устранения вышеназванных недос­татков и создания более лучших условий для проведения диализа гнойных ран нами предло­жен новый способ внеротового одновременного проточного дренирования всех глубоких клетча­точных пространств лица'.

Способ осуществляется следующим образом:

в височной области делаем разрез в радиальном направлении, проникаем с помощью хирургиче­ского зажима к центру инфскционно-воспа-лительного очага височной области до скулового отростка височной кости, проводим ревизию подвисочной и крылонебной ямок, опорожняя гнойное содержимое. Чтобы эффективно дре­нировать нижние отделы этих пространств,

* Вернадский Ю. И., Козлов В. Н., Шестаков Ю. Н. Способ дренирования клетчаточных пространств лица. а.с.№ 1454411 от 12.12.1986 г.

производим контрапертурный разрез длиной 5-6 см в поднижнечелюстной области параллельно краю нижней челюсти, скальпелем отсекаем ме­диальную крыловидную мышцу у места прикре­пления ее к углу нижней челюсти с ревизией крыловидно-челюстного, окологлоточного про­странств, проводим хирургический зажим по внутренней поверхности угла и ветви нижней челюсти до медиальной стороны скулового от­ростка височной кости, где тупым путем соеди­няем верхний и нижний разрезы между собой, устанавливаем перфорированную полихлорви­ниловую трубку для проведения проточного диализа раны

Предлагаемый способ применяется при раз­литых одонтогенных флегмонах, распростра­нившихся на височную область, подвисочную и крылонебную ямки, крыловидно-челюстное и окологлоточные пространства.

Дренирование глубоких клетчаточных про­странств лица через наружные разрезы позволя­ет проводить оперативное вмешательство под общим обезболиванием без интубации трахеи и тампонады .ротоглотки; это позволяло сократить продолжительность операции, уменьшить число оперативных осложнений, связанных с прове­дением эндотрахеального наркоза. Контраперту­ра в подчелюстной области обеспечивает хоро­ший отток гнойного экссудата из нижних отде­лов височной области, подвисочной и крыло­небной ямок, позволяя установить систему для одновременного проведения диализа глубоких клетчаточных пространств лица растворами ан­тисептиков, что невозможно было бы осущест­вить при создании внутриротовой контраперту­ры. Такое длительное орошение глубоких клет­чаточных пространств лица возможно только благодаря наличию двух сообщающихся между собой наружных (!) разрезов, исключающих воз­можность образования гнойных затеков, спо­собствующих, как известно, дальнейшему рас­пространению гнойной инфекции в соседние топографо-анатомические области лица, разви­тию сепсиса, абсцесса мозга, менингоэнцефали-та с летальным исходом. Дренирование глубо­ких клетчаточных пространств лица через сооб­щающиеся между собой наружные разрезы спо­собствует быстрому купированию воспалитель­ного процесса, сокращению сроков лечения. Постоянное орошение гнойной раны позволяет сократишь срок альтернативной и экссудатив-ной фаз воспаления и активизировать пролифе-ративную фазу, а через 4-5 дней после вскрытия флегмоны — накладывать отсроченные швы на рану.

Вместе с разрезом, как правило, производит­ся и удаление зуба, послужившего источником инфекции. Противопоказано удаление зуба только при наличии значительных трудностей удаления его или наличии показаний к сохра-

Часть IV Воспалительные заболевания

нению зубов по функционально-косметическим соображениям.

При вскрытии флегмон или абсцессов в рану вводят не тампон, а выпускник (например, из перчаточной резины), и вот почему. Еще в 1912 г. Н. Н. Петров в экспериментах на жи­вотных убедительно доказал, как уже через 6 ч марлевые дренажи-тампоны превращаются в пропитанные гноем пробки, препятствующие оттоку экссудата из раны. По данным В. И. Стручкова и соавт. (1975), марлевый дре­наж-тампон обладает отсасывающими свойства­ми на протяжении лишь нескольких часов, а в конце первых суток он уже оказывает обратное действие на течение раневого процесса. Поэто­му для дренажа рекомендуется использовать выпускники из лавсановых или летилановых нитей. При ограниченных флегмонах и абсцес­сах показан вакуумный дренаж.

А А. Тимофеев, А М. Солнцев и соавт. (1988) для лечения глубоко расположенных гнойников предложили и с успехом применяют Y-образный сдвоенный трубчатый дренаж, изго­тавливаемый из эластичных трубок одноразовых систем для переливания крови.

Если после разреза не появился гной в ране, разрез все же рационален, так как уменьшает напряжение в тканях, улучшает местные окис­лительно-восстановительные процессы, обеспе­чивает отток гноя, образующегося позже — че­рез 2-3 дня. После разреза необходимо дрени­ровать рану полоской перчаточной резины или сдвоенным трубчатым дренажом. Если рана имеет признаки гнилостно-некротического рас­пада, ее орошают (из шприца) 1% раствором калия перманганата или 3% раствором перекиси водорода. С целью уменьшения всасывания ток­синов в организм через раневую поверхность на нее накладывают салфетки, смоченные в гипер­тоническом (5%) растворе натрия хлорида или 20% растворе магния сульфата. Вводят внутри­мышечно 1 мл 2% раствора димедрола 1 раз в сутки или внутривенно ежедневно 10 мл 40% раствора гексаметилентетрамина. Для дезинток-сикации налаживается инфузионная терапия. При этом следят за деятельностью почек и мо­чевого пузыря.

Может применяться сухой дренирующий по­лимерный сорбент "регенкур", 2 г которого вводятся в рану внутри марлевой салфетки-дренажа трубчатой формы. При разлитых флег­монах требуются 2-3 такие турунды. Такая ак­тивная местная сорбция позволяет отказаться от антибактериальной терапии у 27% больных (В. Ю Кисин и соавт., 1992).

Вскрывая флегмону или абсцесс у больного, страдающего лейкозом, необходимо не только сочетать это со специфическим лечением ос­новного заболевания, но еще и провести про­филактику геморрагических осложнений: в пре­

доперационном периоде произвести трансфузию 1-8 доз тромбоцитарной массы, а также исполь­зовать препараты общего и местного гемостати-ческого действия' дицинон, е-аминокапроновую кислоту (ЭАКК), андроксон, гемостатическую губку, фибрин. Во вскрытую полость гнойника - вводить тампоны, смоченные в растворе ЭАКК, а лунки удаленных зубов - тампониро­вать гемостатической губкой. С целью исключе­ния дополнительного травмирования тканей иг­лами (при местном обезболивании) вскрытие флегмон, абсцессов и удаление «виновных» зу­бов производить под внутривенным наркозом Все эти меры обеспечивают отсутствие гемор­рагических осложнений после операции (В. С. Дмитриева, А. М Аванесов, 1984)

Медикаментозное лечение. При флегмонах, вызванных анаэробной инфекцией, вводят (подкожно или внутримышечно по способу Безредки) противогангренозные сыворотки против bac. perfringens - 1500 АЕ, против bac. oedematicus — 2500 АЕ, против bac. histoliticus -500 АЕ, против vibrion scpticus ~ 500 АЕ. Если же отмечено слабое действие первой инъекции, сыворотку вводят повторно через 12-14 ч. Сле­дует, однако, оговориться, что в последнее вре­мя вопрос о целесообразности введения анти­гангренозной сыворотки пересматривается.

С первых часов поступления больного в ста­ционар или на поликлиническое лечение необ­ходимо начать введение комплекса антибиоти­ков, послав гной из раны больного в лаборато­рию для определения бактериальной флоры его и чувствительности микробов, в том числе и бактероидов, к антибиотикам.

Антибиотикотерапию начинают с первых же часов пребывания в стационаре, т. е. до получе­ния результатов исследования микрофлоры гноя на чувствительность ее к антибиотикам.

Иногда (прежде всего у наиболее тяжелых больных) требуются дополнительные (конт­рольные) исследования чувствительности мик­рофлоры либо в той же лаборатории, либо па­раллельно (одновременно) в двух различных лабо­раториях, особенно тогда, когда начатая (в со­ответствии с первым исследованием) антибио-тикотерапия оказывается неэффективной. Такая контрольная проверка чувствительности может оказаться очень полезной для своевременного внесения коррекции в проводимую (с первого дня поступления больного на лечение) антибио-тикотерапию. После исследования чувствитель­ности микрофлоры гноя к отдельным видам ан­тибиотиков необходимо внести в схему лечения соответствующие коррективы, заменив недейст­венные антибиотики наиболее эффективными. Вводить их следует не менее 7-8 дней, до прекра­щения острых явлений.

По данным Д. И. Щербатюка (1988), особен­но полезно внутрчартериальнное введение анти-

Ю И Вернадский Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

биотиков в рекомендуемых суточных дозах (и в течение сравнительно непродолжительного вре­мени); при флегмонах поднижнечслюстной об­ласти, дна полости рта и шеи целесообразно проводить это через катетер, введенный в лице­вую артерию, а при флегмонах около верхней челюсти — в наружную сонную. Чтобы поддер­живать постоянную концентрацию антибиотика в крови, используют аппаратный метод. По его данным, такая антибиотикотерапия (на фоне предварительной хорошей ревизии гнойного очага, некротомии, внутрираневого диализа) позволяет накладывать на рану первичный шов, что обеспечивает заживление ран по типу пер­вичного заживления у 91.9% больных и снижает частоту осложнений до 2.7%. Однако, автор считает первичный шов противопоказанным при наличии симптомов гнилостно-некроти­ческой анаэробной флегмоны

Врачу следует хорошо помнить, что если гнойный процесс вызван стафилококком в ас­социации с кишечной палочкой или протеем, бактерицидное действие пенициллина сводится к нулю. Адаптируясь к окружающей среде, ста­филококк поражает чужую клетку, становится устойчивым благодаря вырабатываемым им ферментам «агрессии» и «защиты»; среди них — коагулаэа, способствующая тромбообразованию вокруг гнойного очага, нарушающая тем самым микроциркуляцию (Н. Н. Бажанов и соавт., 1981). Если стафилококк или другой микроб, вызвавший флегмону, оказался чувствительным к какому-то антибиотику, то через 1-2 недели чувствительность эта падает, нередко до нуля Поэтому так важно периодически менять вводи­мые антибиотики, контролируя чувствитель­ность микрофлоры к каждому из них. При этом никакою перерыва между ранее и вновь вводи­мым антибиотиком не должно быть.

Благоприятный результат обеспечивается при сочетании ампициллииа с канамицином или мономицином, эритромицина с тетрациклином.

В случаях тяжелых септических состояний рекомендуется внутривенное введение антибио­тиков цефалоспоринового (например, цепорин, рондомицин) и тетрациклинового (например, сигмомицин) рядов (С. В. Грицук, 1982).

К сожалению, у некоторых больных в анам­незе при поступлении дежурный врач устанав­ливает лекарственную аллергию на большинство применяемых антибиотиков. В таких случаях нужно соблюдать особую осторожность приме­нения любых антибиотиков, обязательно проводя кожную пробу на их переносимость. Кроме внут-рикожных проб, чувствительность можно про­верить так: на дно полости рта наносят 1-2 кап­ли раствора лекарства (например, антибиотика), выжидают 15 мин. При первом появлении зуда и покраснения кожи на отдельных участках тела больной выплевывает раствор и прополаскивает

рот. Если зуда и гиперемии нет в течение 15 минут, исследуемое лекарство пригодно для данного больного. Испытываемый таким мето­дом раствор антибиотика должен содержать не более 25,000-50,000 ЕД; для исследования дру­гих лекарств рекомендуется брать ^l/4 разовой его дозы. Если же установлено, что все имею­щиеся в отделении антибиотики тоже неперено­симы больным, можно вводить внутримышечно 2 раза в сутки (утром и вечером) по 10 мг тима-лина в 2 мл раствора анестетика; курс — не ме­нее 5-7 суток (на курс лечения - до 100-140 мг тималина). Этим можно полностью исключить нужду в антибиотиках, т к субъективно и объ­ективно тималин улучшает течение воспали­тельного процесса (стимулируя нормализацию содержания лимфоцитов, всех классов имму-ноглобулинов) (В. Г. Морозов и соавт., 1978;

П. Я. Шимченко и соавт., 1982). Трудно пере­оценить препарат, столь успешно нормализую­щий клеточный и гуморальный иммунитет

В связи с уменьшением в настоящее время чувствительности микрофлоры ко многим анти­биотикам 'следует прибегать к новым антибио­тикам наиболее широкого спектра действия, к которым микрофлора из одонтогенных очагов весьма чувствительна. После вскрытия флегмо­ны можно применить ежедневное обкалывание тканей 0.5% раствором новокаина с соответст­вующим антибиотиком, к которому микрофлора больного оказалась чувствительной.

Комплексное лечение больных с флегмонами с применением антиоксидантов и гепарина привело к сокращению сроков снижения тем­пературной реакции на 1.3 дня, отделения гноя из раны — на 2.7 дня, пребывания в стационаре

- на 7.3 дня (В. Ф. Чистякова и соавт., 1980).

Как показали наблюдения нашей клиники (С. С. Ковцур и соавт., 1981), на течение после­операционного периода благотворно влияет прием внутрь карбостимулина и калия оротата в терапевтических дозах сообразно с возрастом и весом больного. Карбостимулин представляет собой смесь лимоннокислых солей марганца, магния, цинка и меди с бикарбонатом натрия, эта смесь применяется внутрь трижды в день по 2.2 грамма в течение 7-10 дней. Оба препарата

— карбостимулин и калия оротат— способны снижать общий и локальный ацидоз тканей ор­ганизма больного, чем способствуют нормали­зации функции всех органов и систем его.

Для поддержания нормальной деятельности сердца применяются камфора, адонизид, на­стойка ландыша. Для нормализации сна назна­чают препараты брома, наркотики.

А. А. Тимофеев, А. М. Солнцев и соавт (1988) с успехом проводят после вскрытия флегмоны специфическую гипосенсибилизи-рующую терапию микробными аллергенами; на 3 сутки этой терапии авторы отмечают значи-

Часть IV Воспалительные заболевания

тельное уменьшение количества жалоб больных, размягчение и уменьшение инфильтрата; на 3-4 дня раньше констатируют очищение и гранули­рование раны.

Существенно помогают больным гнойно-воспалительными процессами на фоне сахар­ного диабета сеансы гемосорбции, которая спо­собствует нормализации липидного обмена, корригирует микроциркуляцию (В. П. Збруев, В. Г. Пчелин, 1995).

Н. Н. Бажанов и соавт (1996) установили снижение тимической активности слюны и сы­воротки крови, которая после вскрытия флег­моны снижается еще на 0.5-1 ЕД. По величине тимической активности слюны и крови и их со­отношению можно прогнозировать динамику лечения воспаления, применение иммуномоду-лятора тактивина (подкожно 1 раз в день в те­чение 5 дней) существенно помогает осуществ­лять лечение больных, особенно с широко раз­литыми флегмонами на лице и шее на фоне тя­желых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет в фазе декомпенсации в сочетании с желчнокаменной болезнью).

Диета — молочно-растительная витаминизи­рованная, обильное питье; необходимо следить за работой кишечника.

Н Г Попов, М. А. Губин и соавт. (1972) при диффузных и тяжелых формах острых гнойных воспалительных процессах челюстно-лицсвой области, сопровождающихся нарушением акта жевания и приема пищи естественным путем, предложили вводить внутривенно белковые препараты, а также 5 или 10% раствор глюкозы с витаминами группы В и С, инсулином и гид-рокортизоном; это улучшало общее состояние больного, способствовало нормализации мор­фологического и биохимического состава крови, регуляции и стимуляции обмена -веществ, что приводило к более быстрому достижению поло­жительного терапевтического эффекта.

Режим — постельный; тщательный уход за полостью рта.

Уход за послеоперационной раной Врач должен учитывать, что раневой процесс характеризуется стадийностью (фазовостью) течения. В течении раневого процесса при заживлении гнойных ран выделяют следующие стадии: а) воспаления или гидратации, б) образования и созревания грану­ляционной ткани, в) дегидратации и г) эпители-зации Выделение этих стадий, несмотря на их определенную последовательность, носит услов­ный характер, поскольку провести строгую грань между окончанием одной стадии и началом другой не представляется возможным.

При воспалении в стадии гидратации отме­чаются значительные изменения в кислотно-щелочном равновесии (истощение буферных систем, развитие некомпенсированного ацидоза, гипоксия тканей, накопление в них углекисло­

ты). В тяжелых случаях рН тканей достигает 5.4 (при норме рН — 7.2). Столь значительные из­менения рН в очаге воспаления ведут к гибели тканей, чему предшествует активная фаза ин-фильтративной экссудации.

Воспаление влечет за собой изменения в электролитном составе внутренней среды; на­пример, если в стадии серозного воспаления количество калия, высвободившегося из распа­дающихся клеток, достигает 0 3-0.4 ммоль/л (1.2-1.6 мг%), то в гнойном экссудате — 5.1 (200 мг%) и более ммоль/л. Меняется и соотноше­ние коэффициента KVCa"*"*.

Параллельно с накоплением продуктов не­полного окисления (молочной, масляной и других органических кислот) изменяется амино­кислотный состав тканей. Накопление, напри­мер, адениловой и аденозинтрифосфорной ки­слот, эуглобулина (некрозина), обладающих токсическим действием, приводит к распаду тканей, повышению проницаемости тканевых мембран, нарастанию ацидоза и изменения электролитов, изменению состава коллоидов, скоплению жидкости в межклеточных про­странствах, набуханию коллоидов в клетках, гидратации коллоидов, переходу их из состоя­ния геля в золь, осмотической гипертензии Эти процессы приводят к плазмолизу клеточных мембран (вторичному некрозу) Усиленный рас­пад клеток, накопление свободных ионов уси­ливают глубину физико-химических нарушений в ране, приводят к повышению осмотического давления и, как следствие, усилению рас­стройств кровообращения, экссудации и кле­точной инфильтрации.

Продукты распада клеток и накапливающие­ся продукты нарушенного обмена веществ в зо­не воспаления, бактериальные ферменты вызы­вают воспалительную реакцию в прилежащих тканях.

Стадия дегидратации и регенерации в гнойной ране характеризуется накоплением мукополиса-харидов, щелочной фосфатазы; в клетках фиб-робластического ряда определяются глюкурони-даза, сукциндегидраза, гексокиназа и другие ферменты, играющие благотворную роль в гра­нулировании и рубцевании гнойной раны, ко­торая потом переходит в завершающую стадию — эпителизации.

Местные и общие лечебные мероприятия пре­следуют одну цель — поднять сопротивляемость организма против инфекции, усилить регенера­торные процессы. Доказана (А. А. Колмакова и соавт., 1982) высокая эффективность приема метилурацила (по 0.5 г 3-4 раза в день после еды с момента поступления больного в стацио­нар). Мы с успехом применяем в этих же целях пентоксил (по 0.2-0.4 г 3-4 раза в день после еды) в течение 15-20 дней, в зависимости от тя­жести флегмоны

Ю. И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Стимулирующее действие на иммунобиоло-гические процессы организма оказывает стафи­лококковый анатоксин (повышается устойчи­вость клеток тканей к возбудителю, увеличива­ется фагоцитарная и переваривающая актив­ность нейтрофильных гранулоцитов и макро­фагов, нарастает уровень анатоксина в крови) Пероральная иммунизация стафилококковым анатоксином в таблетках способствует повыше­нию не только сопротивляемости организма в целом, но и воспаленных тканей в челюстно-лицевой области к стафилококковой инфекции;

это проявляется в нарастании продукции IgA и повышению титра стафилококкового антиток­сина в слюне (Е А. Земская и соавт, 1982). Введение анатоксина необходимо сочетать с ви­таминотерапией.

У особенно тяжелых больных следует пользо­ваться стафилококковым у-глобулином. При септических состояниях мы с успехом вводим морфоциклин, гемодсэ, неокомпенсан, витами­ны

После вскрытия флегмон и абсцессов благо­творное влияние оказывают бактериофаг (стафилококковый и стрептококковый) и проте-олитические ферменты (трипсин и химотрип-син) Вначале для обработки раны в течение 2-4 суток применяется бактериофаг, а затем протео-литические ферменты (как для обработки раны, так и для парентерального введения). Курс ле­чения продолжают до наложения швов на края раны или ее эпителизации.

В 1918 г. A. Carrel и G Dehelly предложили активное (вакуумное) отсасывание раневого от­деляемого с целью ускорения перевода раны из стадии гидратации в стадию дегидратации и ре­генерации Этот метод давно начали внедрять в гнойную челюстно-лицевую хирургию, а в по­следние годы при лечении флегмон применяет­ся не только отсасывание гнойного отделяемо­го, но еще и постоянное промывание раны ан­тисептическими растворами. То и другое уско­ряет процесс экссудации и перевод раны в ста­дию грануляции. Если раньше отсасывание гноя проводилось в течение 20 мин, то в настоящее время применяется постоянное отсасывание экссудата Для этого трубчатый дренаж соеди­няют с аппаратом Боброва, элсктроотсосом или со шприцем Жанэ и в течение 3-5 суток перио­дически создают вакуум Для этого вокруг дре­нажной трубки, введенной в рану, накладывают глухие швы, а для усиления герметичности (по месту соприкосновения краев раны с трубкой) помешают ватные валики, пропитанные клео-лом или клеем Бф. Такое длительное (перио­дическое и особенно постоянное) отсасывание экссудата сокращает сроки лечения, устраняет необходимость частых перевязок и нанесения длинных разрезов, что имеет в челюстно-лице­

вой области колоссальное косметическое значе­ние

Благотворное влияние вакуумного дрениро­вания теперь хорошо известно Если после вскрытия флегмоны устанавливаются обычные дренажи из резиновых трубок и полосок, то имевшее место (до операции) снижение скоро­сти кровотока (в частности — венозного) через сутки после операции усиливается из-за увели­чения отека тканей; улучшение всех рсографи-ческих показателей отмечается только на 7-е су­тки после операции. Если же хирург после ана­логичного вскрытия флегмоны устанавливает вакуумный дренаж (отсасывание), то уже через 8 мин артериальный кровоток в очаге воспаления стабилизируется, а через 10 минут — уменьша­ются явления венозного застоя. Лишь только в первые минуты после начала отсасывания ухуд­шается приток крови, что объясняется, очевид­но, спазмирующеи реакцией сосудов на допол­нительный раздражитель — отрицательное дав­ление в тканях (В. А Ольшевский и соавт., 1982).

Для ускорения выздоровления больных фле­гмонами теперь широко используются не только периодическое или постоянное вакуумное отса­сывание гнойного экссудата, но и постоянное промывание раны каким-либо антисептическим раствором. Например, М. Э. Мухсинов, И. Я. Ашанин (1977) для промывания глубоких гнойных ран применили аппарат непрерывного действия, состоящий из шприца, иглы длиной до 15 см с отверстиями по бокам и тройника-насадки, соединенного резиновой трубкой с со­судом для антисептического раствора.

Чтобы непрерывно орошать рану, некоторые авторы предлагают использовать часть системы, употребляемой при одноразовом внутрисосуди-стом вливании (рис. 41). От нее отрезают мяг­кую капсулу с сетчатым фильтром и трубками длиной 13—15 см. На трубке, ведущей к капсу­ле, фиксируют пластмассовый зажим от этой же системы; это позволяет после заполнения кап­сулы антисептическим раствором (например, 0.5% раствор хлоргексидина биглюконата) соз­дать в системе герметичность и регулировать скорость поступления раствора из капсулы в рану. Трубку, идущую от капсулы, перфориру­ют, вводят в рану и временно фиксируют лига­турой в ране Рядом с трубкой вводят в рану еще и отводящий дренаж для создания оттока из глубины раны. На рану накладывают асепти­ческую повязку с гипертоническим раствором натрия хлорида. По мере освобождения капсулы ее пополняют антисептическим раствором.

А. А. Тимофеев (1989) рекомендует осущест­влять диализ раны через сдвоенный дренаж, со­стоящий из параллельно расположенных и со­единенных термическим способом эластических

Часть JV Воспалительные заболевания

трубок со сквозными отверстиями на внутрен­не-боковой поверхностиих.

Для промывания ран во время перевязок и постоянного диализа можно применить как давно известные антисептические растворы, так и новые. Например, Н. А. Захаров и соавт. (1990) для диализа ран применяют 20% настой­ку березовых почек (на 70% этиловом спирте), предварительно разведенную дистиллированной водой (1:30). Такое лечение оказалось эффек­тивным даже у больных с антибиотикоустойчи-вой микробной флорой. М. И. Кузин и соавт. (1973) используют жидкость следующего соста­ва: калия хлорид 0.6 г, натрия хлорид 10 г, кальция хлорид 0.4 г, канамицин 0.5 г, лизоцим 0.2 г, новокаин 0.25 г, вода 1000 мл. Учитывая, что образующиеся (в результате аутолиза тка­ней) энзимы и бактериальные токсины приво­дят к образованию большого количества кини-нов, Е. Schima (1970) в состав раствора для диа­лиза включает 500,000 ЕД трасилола и 400 мл неомакродекса. Пригоден для этих целей и рас­твор лизоцима. Приготовить его можно в боль­нице. Для этого берут яйца и протирают их спиртом, осторожно отделяют белок от желтка и к белку (объем которого определяют в стериль­ной мензурке или градуированном стакане) до­бавляют удвоенное количество 0.5% раствора натрия хлорида. Эту смесь разводят (1:15) таким же раствором натрия хлорида. Затем рН разве­денной смеси доводят до 4.4-4.6; для этого до­бавляют к ней 10% раствор лимонной кислоты. Постепенно помешивая, подкисленную смесь кипятят в течение 3-5 мин на слабом огне, сле­дя за тем, чтобы не образовывалась пена, в ко­торой скопился лизоцим. Смесь охлаждают и нейтрализуют ее химически чистым мелом до рН 7-7.2, а затем центрифугируют. Полученную надосадочную жидкость, в которой содержится лизоцим, обязательно фильтруют через двойной бумажный фильтр. Прозрачный фильтрат, полу­ченный при этом, можно хранить в хорошо за­крытой посуде в течение 15 дней (при темпера­туре 4 °С), однако, если он помутнеет, пользо­ваться им не следует.

В качестве раствора для постоянного диали­за, после вскрытия глубоких флегмон, можно применять эктерицид, декаметоксин, декамин и этоний. Очень полезно при лечении флегмон орошать рану аэрозольным препаратом нитаэола (Н. Д. Лесовая и соавт., 1989) либо аутогенной паротидной слюной по методу С. М. Хегая (1990): один конец катетера вводится в проток околоушной железы, а второй — в слюносбор-ник, из которого врач или больной направляет (через каждые 30-40 минут) слюну в полость вскрытой флегмоны в течение всей фазы очи­щения ее от гнойного экссудата.

Сравнительная экспериментальная и клини­ческая оценка эффективности диализа 0.2% рас­

твором хлоргексидина, раствором фурацилина (1:5000) и 0 5% раствором калия перманганата показала, что хлоргексидин оказывает наиболее четко выраженное бактерицидное действие по отношению к неспорообразующим бактериям. уже после 5 минут диализа отмечается гибель 80% всех микробов, через 2 ч - 96%, а спустя 4 ч выявляются лишь единичные микробы. Его действие ускоряет процесс заживления гнойных ран (Т. Г. Гапоненко и соавт., 1983)

В заключение необходимо подчеркнуть, что диализ особенно показан после внеротового вскры­тия глубоких флегмон (подвисочной и крыло-небной ямок, височной области, окологлоточ­ных и крыловидно-челюстных пространств, тканей дна полости рта и шеи), где всегда есть угроза затеков гноя и распространения инфекции в соседние участки.

Некоторые авторы при тяжелых формах флегмон рекомендуют, не ожидая результатов анализа чувствительности микрофлоры к анти­биотикам, назначать инъекции препаратов группы пенициллина по 1,000,000 ЕД и гепари-на по 5000 ЕД 6 раз в сутки, смесь, включаю­щую 1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 50% раствора анальгина и 1 мл 1% раствора димед­рола 1 раз в сутки. Кроме того, внутрь назнача­ют фурагин по 0.2 2 раза в сутки, 10% раствор кальция хлорида по 1 столовой ложке 3 раза в день. Внутривенно капельно назначают в тече­ние суток следующие препараты: 200 мл 4% раствора натрия бикарбоната, 60 мг преднизо-лона, 500 мг тетраолеана, 400 мл гемодеза, 400 мл 5% раствора глюкозы с 4 ЕД инсулина, 1 мл 1% раствора АТФ, 100 мг кокарбокс плазы, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 200 мл изо­тонического раствора натрия хлорида, 10 мл 10% раствора кальция глюконата и 20 мг лазик-са. Препараты в этих дозах вводят ежедневно в течение 4 суток.

Мы в нашей клинике с успехом применяем смесь следующего состава: морфоциклина 250,000 ЕД (или олеандомицина фосфата 1-2 г, или ампициллина либо олеоморфоциклина 250 мг); гемодеза 300 мл, 4% раствора глюкозы 500 мл, инсулина 6 ЕД; кокарбоксилазы гидрохло­рида 0.1 г; 2% раствора димедрола 1 мл; 3% рас­твора тиамина бромида 1 мл; 5% раствора пири-доксина 1 мл; 5% раствора аскорбиновой кисло­ты 1 мл; 50% раствора анальгина 2 мл и 40% раствора гексаметилентетрамина 10 мл X. К. Каршиев и соавт. (1991) предложили вво­дить в схему лечения флегмон чслюстно-лицевой области индуктор цитохрома Р-450 бснзонал по 0.1 3 раза в день в течение 7-8 су­ток. На их взгляд, бензонал дает возможность более эффективно устранять нарушения внут­ренней среды организма, создавать оптималь­ные условия для ускорения биосинтетических и окислительных процессов на уровне клеток, что

Рис 41 Больной с разлитой флегмоной подчелюстной и зачелюстной областей до операции (а) и после вскрытия флегмоны, наложения системы для постоянного диализа раны (б) по методу В А Сукачева (объяснение в тексте)

служит важным звеном стабильной компенса­ции гомеостаза

Что касается преднизолона, то его включают в инфузионную смесь в случаях, когда воспале­ние имеет тенденцию «расползаться» в соседние анатомические области, а также при общем ис­тощении организма больного

При лечении флегмон с успехом используют ферментотерапчю Ферменты можно применять местно — в ране (смачивая, пропитывая тампо­ны в ферменте, растворенном гипертоническим раствором натрия хлорида) и парентерально (по 5 мг химопсина или химотрипсина в 2 мл изо­тонического раствора) в течение 2-3 дней после вскрытия флегмоны Применение ферментов позволяет у многих больных наложить ранний вторичный шов (на 7-8 день) после вскрытия флегмоны в подчелюстной области Перепек тивность использования ферментов очевидна, ибо в естественных условиях основная роль в разрешении гнойного воспаления принадлежит ферментам, которые приводят к очищению гнойных очагов от девитализированных тканей, к нормализации кровоснабжения в очаге воспа­ления благодаря лизису фибрина в кровеносных и лимфатических капиллярах и уменьшению гипоксии, ацидоза, нормализации обмена ве­ществ и т д.

В нашей клинике (В И Сердюков и соавт, 1989, 1993) при лечении гнойных ран лица и шеи применяются энтеросорбенты — полиме-тилсилоксан с гентамицином, гемосорбент СНК-2к, а также активированный угольный во­локнистый материал (АУВМ «Днепр») медицин­ского назначения После вскрытия гнойного очага рана дренируется, покрывается стериль­ной салфеткой, а затем указанным материалом, чем обеспечивается детоксикация, снижение

микробной обсемененности раны и быстрое очищение ее от некротических тканей

С целью уменьшения гипоксии и ацидоза необходимо использовать локальную и, если у врача есть возможность, общую оксигенотера-пию Она должна осуществляться в виде инга ляции больным увлажненного кислорода, аэра ции раны во время перевязок (промывание ра­ны 5% раствором калия перманганата, 3% рас­твором перекиси водорода)

А М. Ахмед (1989) при гиперергически про­текающих флегмонах наряду с целенаправлен­ной антибиотикотерапией рекомендует энзимо-терапию кристаллический лизоцим внутримы­шечно по 150 мг 2 раза в сутки (6-7 дней), а ме­стно — промывание раны растворами РНК-азы, ДНК-азы или лизоцима.

В нашей клинике разработан (С. С Ковцур, 1985) способ существенного улучшения биосин­тетических процессов (повышения активности дыхательных ферментов) путем применения са­мой смеси в сочетании с другими лечебными мероприятиями (калия оротат по 0 5 г 3 раза в сутки, витамины Bi, Be). Солевая смесь состоит из натрия бикарбоната (25 частей), магния сульфата (3 части), марганца сульфата (0 1 час­ти), цинка сульфата (0 1 части), натрия цитрата (8 частей).

Касаясь особенностей лечения флегмон у по­жилых и стариков, необходимо подчеркнуть по­лезность назначения после операции гериатри-ческих средств' витаминных комплексов (декамсвит, ундевит), витамино-микроэлемент-ного комплекса (квадевит) в сочетании с пре­паратами пиримидинового ряда (пентоксил, ме-тилурацил) (Ю Ф. Григорчук, 1987).

При наличии у больного гнилостной инфек­ции П. Ю. Столяренко (1979) рекомендует ис-

Часть IV Воспалительные заболевания

пользовать подкожное введение кислорода в клет­чатку, окружающую воспалительный очаг Ме­тодика такова кислород вводится наркозным аппаратом Тройник герметично соединяется через переходник и резиновую трубку с двух граммовым шприцем и иглой для внутривенных вливаний Инъекции производятся в конце пе­ревязок в подкожную клетчатку в двух точках около воспалительного очага Поступление ки­слорода контролируется визуально (появляются небольшая припухлость и крепитация) Под­кожное введение кислорода благотворно дейст­вует на нарушенные окислительно восстанови тельные процессы в тканях и, возможно, оказы­вает рефлекторное действие на дыхательный и вазомоторный центры, что, в свою очередь, улучшает респираторную и циркуляторную функции организма больного

При нарастающих явлениях интоксикации, особенно после вскрытия анаэробных флегмон дна полости рта, языка и шеи, при нарастании явлении сепсиса и медиастинита, некоторые ав­торы настойчиво рекомендуют послеоперацион­ную гипербарическую оксигенацию Применение ее обосновывается тем, что выраженные при флегмонах нарушения микроциркуляции (из-за повреждения мелких сосудов), сдавление сосу­дов отечной жидкостью, стаз и тромбоз обу словливают резкое снижение снабжения тканей кислородом Вдыхание больным атмосферного воздуха (содержащего лишь 21% кислорода) оказывается недостаточным для нормализации окислительных процессов в организме

Гипербарическая оксигенация устраняет ги поксию тканей нормализует обменные процес­сы в ране, оказывает бактериостатическое дей­ствие на микрофлору, улучшает репаративные процессы

При этом следует иметь в виду, что дости­гаемая врачом гипероксия угнетает не только анаэробную микрофлору, но и гнойную аэроб­ную которая при ряде условий может оказывать такое же патогенное действие, как и облигатные анаэробы Доказано, например, что кислород под давлением 2 атм бактерицидно действует на золотистый стафилококк, протей и даже синег-ноиную палочку (G В Stansele, 1964, W К Slack и соавт, 1964) Естественно, что ги­пероксия повышает активность действия анти­биотиков Действуя по типу неспецифического раздражителя, кислород воздействует на реак­тивность организма, усиливая активность цен­тральной нервной системы и иммунологических процессов

Методика гипербарической оксигенотерапии До начала лечения в барокамере больному проводится рентгенологическое исследование легких, чтобы исклю­чить наличие свободных полостей в них, определяется проходимость слуховых труб, снимаются мазевые по вязки

Барокамера заполняется воздухом, и в нес помеша­ют больного Подъем давления в камере до 2 02х10² кПа осуществляется в течение 12-15 мин На высоте давле ния больной в течение 45 минут получает ингаляции чистого увлажненного Кислорода Такой режим обеспе чивает высокое насыщение тканей кислородом не ока зывая токсического действия

Частота сеансов в течение суток и общее число их на курс лечения назначаются индивидуально в зависимо сти от тяжести общего состояния больного и характера местных изменений в ране

При этом нужно учитывать, что нельзя при менять ГБО шаблонно эмпирически, т к, если доза ГБО начинает превышать определенный физиологический предел насыщения тканей ки слородом, приспособительные реакции орга низма сменяются патологическими из-за токси­ческого действия передозированного кислорода (Б В Петровский, С Н Ефуни, 1976)

По данным И С Карапетяна (1984), в усло­виях острого флегмонозного воспаления ГБО оказывает быстрое ингибирующее действие на анаэробы, увеличивая активность аэробов, вы деляющих литические ферменты и очищающих рану от некротизированных тканей Позже, по­сле 2 5 сеансов ГБО, происходит стимуляция фагоцитоза и лизоцима, нормализуется содер­жание всех классов иммуноглобулинов крови

А А Прохончуков и соавт (1982) рекомен­дуют сразу же после вскрытия абсцесса или флегмоны применять излучение гелий-неонового лазера (ИГНЛ) в противовоспали­тельном и анальгетическом параметре 100-200 мВт/см², 1-2 минуты на поле, суммарно 15 20 минут, 1-2 раза в сутки, 1-5 суток, а в период регенерации и заживления раны 1-100 мВт/см², О 5-2 мин на поле, суммарно 15-20 мин, 1 раз в сутки, 1-7 суток У пожилых и ослабленных 1-50 мВт/см²

Клинический результат от применения гипер­барической оксигенации проявляется через 4-5 сеансов снижаются явления интоксикации, уменьшается лихорадка, нормализуются показа­тели крови В области раны уменьшаются боль и отек, улучшается отделение гноя из раны, ус­коряется отторжение некротических тканей Че­рез 10—12 сеансов гипербарической оксигена ции рана покрывается розовыми крупнозерни­стыми грануляциями

Встречаемые теперь у большинства (81 8%) больных флегмонами челюстно лицевой области анаэробы бактероиды (фрагилис, фузобактери-ум, меланиногеникус) исчезают из ран после 5 сеансов ГБО, следовательно, этот метод лечения является не только патогенетическим способом лечения анаэробной инфекции, но и средством оказания многостороннего действия на микро­организм, средством восстановления физиоло гического равновесия жизнсобсспечивающих систем в целом (Н Н Бажанов и соавт, 1983), высокополезное действие ГБО выявляется у больных и с признаками сопутствующей дыха-

Ю. И. Вернадский. Основы нелюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

тельной недостаточности (В. Н. Александров и соавт., 1983).

В. Н. Балин (1988) в эксперименте и клини­ке доказал особенную полезность сочетанного применения ГБО с ИГНЛ и ультразвука при ле­чении флегмон челюстно-лицевой области: от­мечается комбинированный иммуностимули-рующий, иммуномодулирующий и десенсибили­зирующий эффект в системах специфического и неспецифического клеточного и гуморального иммунитета. При этом существенно увеличива­ется диапазон колебаний уровня иммунологиче-ских показателей, что обеспечивает повышенную приспособляемость иммунного ответа на заболе­вание: нормализуется система свертывания и ан­тисвертывания крови, функция печени и почек, улучшаются показатели анаэробного тканевого дыхания, активизируется функция церулоплаз-мина и метаболизм меди, сдерживается развитие некроза в воспаленных тканях, ускоренно нор­мализуются показатели периферической крови, а также быстро устраняются гипердинамические сдвиги в системе центральной гемодинамики.

Так как дыхательные и метаболические на­рушения взаимосвязаны и усугубляют друг дру­га, необходимо проводить лечебные мероприя­тия, направленные на устранение их, одновре­менно. Для коррекции обменного ацидоза ис­пользуется 4% раствор натрия гидрокарбоната, потребность в котором определяется врачом-реаниматологом по специальной формуле. Вво­дят обычно ²/} расчетной дозы, что в среднем равно 150-200 мл.

В первые часы после вскрытия флегмоны в челюстно-лицевой области и в области шеи у оперированного больного наблюдаются призна­ки усиления интоксикации за счет всасывания из операционной раны токсинов и продуктов тка­невого распада. Усиление интоксикации сопро­вождается увеличением нагрузки на сердечно­сосудистую, эндокринную, дыхательную систе­мы, которые обеспечивают поддержание гомео-стаза У некоторых больных такая дополнитель­ная (усилившаяся) интоксикация может вызвать срыв компенсаторных способностей организма и привести к гибели. В связи с этим у тяжело­больных при нарастании интоксикации нужно проводить не только гипербарическую оксиге-нацию, но еще и интенсивную дезинтоксикаци-онную терапию — введение гемодеза или не-окомпенсана, способных адсорбировать токси­ческие продукты, усиливать диурез и, следова­тельно, стимулировать выведение токсинов с мочой У лихорадящих больных гемодез оказы­вает гипотермическое действие. Гемодез вводят внутривенно капельно (в количестве 200-400 мл по 30-60 капель в минуту) вместе с изотониче­ским раствором натрия хлорида (400-1000 мл), растворами витаминов группы В и С, антибио­

тиками широкого спектра действия (например, морфоциклина, цепорина, ристомицина и т. д.).

Одновременно с дезинтоксикационными средствами и антибиотиками необходимо на­значать больному обильное щелочное питье.

Для лечения флегмон применяется кокар-боксилаза — кофермент тиамина, принимаю­щего участие в углеводном обмене. Ее рекомен­дуется назначать по 50-100 мг в течение 5-7 дней.

В последнее время начинает успешно приме­няться гемосорбция с использованием, напри­мер, активированного угля СКН-М. Показана гемосорбция при тяжелых септических состоя -ниях больных на почве генерализации инфек­ции, вызвавшей обширные флегмоны, карбун­кулы, остеомиелиты челюстей, осложнившиеся менингитом, абсцессом мозга, гнойным медиа-стинитом и т. п. (М. А. Губин и соавт., 1982) Хорошие результаты отмечаются также от при­менения форсированного диуреза и гемодилюции под контролем за уровнем концентрации сиало-вой кислоты в крови (В. И. Карандашов и со­авт., 1983)..

В случае развития септического шока необхо­дима особенно интенсивная комплексная тера­пия в условиях реанимационного отделения по методике, рекомендованной В. И. Каранда-шовым и Е. Б. Петуховым: наряду с введением белковых препаратов, раствора глюкозы с инсу­лином, электролитных и реологически активных средств, применяют квантовую гемотерапию-взятую из локтевой вены кровь (из расчета 1.5 мл/кг) помещают в стерильный флакон с 3.8% раствором натрия нитрата и проводят облучение ее в специальной камере из кварцевого стекла ксеноновой лампой XL-1500 с расстояния 50 см в течение 10 мин; при облучении через кровь пропускают кислород; затем вводят кровь (внутривенно) больному. Инфузии облученной крови проводят 2-5 раз с интервалом в 1 день. Реинфузированная кровь оказывает антитокси­ческое и каталитическое воздействие на орга­низм, нормализует функцию печени, повышает фагоцитоз, увеличивает число лимфоцитов и нейтрофильных гранулоцитов. Все, это вместе взятое позволяет спасти жизнь больного.

У детей с гнойно-септическими воспаления­ми челюстно-лицевой области часто отмечается значительная депрессия системы фибринолиза:

время лизиса эуглобулинов увеличено в 2-4 раза, Хагеман-зависимый фибринолиз увеличен в 7-8 раз. Поэтому при умеренной депрессии этой системы А. А. Баранов (1992) применял гепарин в дозе 5000-20,000 ЕД/кт/ч, спазмоли-тики, компламин (4-8 мг/кг), а при увеличении времени лизиса эуглобулинов более чем в 3-4 раза, Хагеман-зависимого фибринолиза в 7-8 раз, индивидуально определял показания к фибринолизину, препаратам стрептазы. Так, ги-

Чисть IV Воспалительные заболевания

перфибринолиз купировал применением кон-трикала в дозе до 2000 ЕД/кг/сутки, преднизо-лона, переливанием свежезамороженной плазмы (до 15 мг/кг). В результате, срок пребывания де­тей в отделении реанимации уменьшался на 3.1 дня, а в стационаре — на 7 суток, сокращался срок фебрилитета.

Иногда после вскрытия околочелюстной флегмоны или абсцесса, после операции на верхнечелюстной пазухе рана упорно долго не заживает, превращаясь в стойкий свищевой ход со сравнительно скудным отделяемым. Если по­стоянные промывания такого свища антисепти­ческими растворами и общеукрепляюшее лече­ние не приносят успеха, а производимые обсле­дования, включая фистулографию, не выявляют какого-либо инфицированного инородного тела (секвестра кости, осколка металла, дерева и т п.), необходимо провести тщательную реви­зию свища. Причиной столь длительного воспа­ления может быть и случайно оставленный в ране во время операции марлевый шарик или тампон, и оторвавшийся конец дренажного ре­зинового выпускника-полоски, обычно выре­заемой из уже не пригодной к употреблению хирургической перчатки. Последняя, изготавли­ваемая из латекса (коллоидной системы, дис­персная фаза которой состоит из глобул сфери­ческой формы), в раневом секрете способна размягчаться и отсеквестрироваться; оставаясь в глубине раны и образуя своеобразный химиче­ски активный и инфицированный «секвестр», месяцами и годами поддерживает вокруг себя хроническое пролиферативное воспаление, ко­торое врач в конце концов начинает считать инфицированной опухолью. Такие воспалитель­ные «опухоли» А. И. Евдокимов в шутку назы­вал «марлёмами» и «резиномами».

В связи с изложенным, нами (Ю. И. Вер­надский, Ю. Д. Гершуни) предложено метить резиновые дренажи либо импрегнацией рент-генконтрастного вещества, либо металлически­ми скобками-швами, которые на рентгенограм­мах достаточно хорошо видны даже при условии наслоения тени дренажной резины на костную ткань (рис. 42).

Учитывая довольно нередкие случаи «исчез­новения» резиновых дренажей-полосок в глуби­не гнойных полостных ран, необходимо наре­зать более длинные полоски перчаточной рези­ны, а. концы их либо фиксировать к краю раны одним швом, либо продевать (выступающий из раны конец дренажа) английской булавкой. Ла-тсксные дренажи следует менять ежедневно, чтобы они не успевали размягчиться и не секве­стрировались в глубине раны.

После вскрытия флегмоны или абсцесса, по данным Л. Р. Рубина, хорошо выраженное про­тивовоспалительное и анальгетическое действие оказывает флюктуоризация — беспорядочно ме­

няющиеся токи в диапазоне звуковой частоты (так называемый «электрический шум»). При этом боль исчезает после 1-3 процедур, актив­ное рассасывание воспалительного инфильтрата — после 3-8 процедур. Из других физиотерапев­тических средств можно назвать оз