При флегмонах подглазничной области

(phlegmone regionis infraorbitalis) очень рано по­является инфильтрат и отечность век и скуло­вой области, а верхняя губа неподвижна. Забо­левание протекает с острой мучительной болью, так как экссудат механически и химически раз­дражает все ветви малой гусиной лапки (неврит). В клинической картине флегмоны глазничной области (phlegmone regionis orbitale) характерными являются: а) хемоз — отек пере­ходной складки конъюнктивы; б) экзофтальм — выпячивание глазного яблока; в) диплопия — двоение в глазах из-за смещения глазного ябло­ка; г) ограничение подвижности глазного ябло­ка; д) в тяжелых случаях наблюдаются невро­логические осложнения (менингит); е) в тяже­лых случаях наблюдаются неврологические ос­ложнения (менингит, потеря зрения, абсцесс мозга); ж) снижение остроты зрения.

Если процесс распространяется в глазницу из верхнечелюстной полости, отмечается припух­лость преимущественно нижнего века, а глазное яблоко при этом смещается несколько кверху. Если же воспаление распространилось в орбиту из подвисочной и крылонебной ямки или по системе передней лицевой вены, оба века на­пряжены одинаково, а глазное яблоко смещено вперед.

При распространении гнойного воспалитель­ного процесса в орбиту из лобной или решетча­той пазух припухлость век больше всего выра­жена в верхнемсдиальном углу глазницы, а

глазное яблоко смещено в латеральную сторону и вниз (В. С. Стародубцев и соавт., 1981).

Если флегмонаретробульбарной клетчатки является следствием распространения воспале­ния из крылонебной или подвисочной ямы в орбиту (через нижнюю глазничную щель), то одним из самых ранних симптомов воспаления в орбите будет боль или, наоборот, гипэстезия при надавливании на глазное яблоко на стороне поражения. Для выявления этого глазо-подвисочного симптома накладываем большие пальцы обеих рук на сомкнутые веки обоих глаз и равномерно слегка надавливаем на глазные яблоки (рис. 34).

Флегмоны скуловой области возникают чаще всего у детей благодаря распространению ин­фекции от гангренозных молочных коренных зубов верхней челюсти; корни этих зубов иногда близко подходят к скуловой кости. Характер­ным для флегмоны скуловой области является быстрое нарастание отека в области век и верх­него свода преддверия рта у коренных зубов.

Клиническая картина флегмоны щечной об­ласти (phlegmone regionis buccalis) (рис. 35) при прочих равных условиях зависит от того, на ка­кой глубине развивается фокус воспаления: под кожей или под слизистой оболочкой. Если фо­кус воспаления расположен ближе к коже, пре­обладает асимметрия лица (сглаженность носо-губной борозды, отек щеки и век), гиперемия кожи; при этом раскрывание рта ограничено незначительно, так как слизистая оболочка ще­ки не инфильтрирована, носит признаки отека. Если же фокус воспаления находится под сли­зистой оболочкой, преобладают изменения со стороны полости рта: гиперемия и синюшность слизистой оболочки, отек и выбухание се в по­лость рта, наличие на ней отпечатков зубов;

раскрывание рта при этом резко ограничено. Аденофлегмоны щечной области и воспаление клетчатки щеки протекают клинически менее остро и менее тяжело, чем флегмоны в толще жирового тела щеки (комка Биша) (так назы­ваемые «бишаиты»).

Прифлегмонах височной области (phlegmone regionis tcmporalis): значительная головная боль, полный или почти полный тризм челюстей. В зависимости от топографо-анатомических осо­бенностей расположения гнойно-воспалитель­ного процесса данной локализации следует раз­личать четыре вида флегмон: а) поверхностную, когда воспаление протекает в клетчатке между кожей и височным апоневрозом; симптом флюктуации в таком случае проявляется легко;

б) срединную - распространение процесса либо в рыхлой жировой клетчатке между апоневро­зом и височной мышцей, либо в замкнутом фасциальном пространстве над скуловой дугой, между двумя листками височного апоневроза (одиниз них прикрепляется к наружной, а

Ю И Бернйдскчй Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Рис 34 Метод выявления симптома повышенной или пониженной чувствительности глазного ябло ка (при надавливании) на стороне разлитой флег­моны подвисочной и крылонебной ямок при рас­пространении ее на клетчатку позади глазного яб­лока

другой — к внутренней поверхности дуги) Для диагностики необходимо прибегнуть к пункции, если у хирурга нет достаточного опыта в опре­делении симптома флюктуации, в) глубокую, ло­кализующуюся в клетчатке между височной мышцей и дном височной ямы, в связи с чем здесь всегда требуется диагностическая пунк­ция, г) разлитую, при которой вовлечены в вос­паление все три вышеупомянутые области над и под апоневрозом, под мышцей Вот почему в клинической картине осложнений после глубо­ких флегмон височной области следует иметь в виду возможность появления вторичного остео­миелита височной кости, который заканчивается частичным некрозом кости и угрожает вовлече­нием в воспаление окружающих костных и мяг­ких тканей

Флегмоны подвисочной и крылоиебной ямок(phlegmone fossae infratemporahs et phlegmone fossae ptengopalatinae) встречаются в практике всех челюстно-лицсвых стационаров довольно часто, составляя около 7% от общего числа флегмон и абсцессов одонтогенного происхож­дения Возникают эти флегмоны обычно в ре­зультате заноса инфекции в подвисочную яму во время туберальной анестезии, а также как осложнение флегмон в височной, окологлоточ­ной областях или в крылочелюстном простран­стве При этом заболевание начинается с воз­никновения здесь плотного воспалительного инфильтрата без признаков гнойного расплав-ления клетчатки По данным Ю Г Ломова-Оппокова, дальнейшее развитие клинической картины флегмоны может закончиться одним из трех следующих вариантов 1) формированием абсцессов в подвисочной ямке, с локализацией гнойного очага преимущественно в клетчатке

Рис 35 Флегмона щечной области

около бугра верхней челюсти или одновремен­ным распространением его в клетчатку височно-крыловидного промежутка, 2) формированием подвисочно-крылонебного абсцесса (локали­зующегося в клетчатке около бугра верхней че­люсти и клетчатке крылонебной ямки), 3) развитием подвисочно-крылонебной флегмо­ны, при которой в гнойный процесс вовлечена вся клетчатка подвисочной и крылонебной ям Поэтому нужно точно учитывать анамнез и симптоматику заболевания с самого начала его развития Для флегмон подвисочных и крыло-небных ям характерными являются а) отеч­ность, сглаженность или выбухание слизистой оболочки верхнего свода преддверия рта (в об­ласти больших коренных зубов), б) тризм челю­стей I или II степени в силу воспаления внут­ренней крыловидной и височной мышц, реф-лекторно сократившихся

Прифлегмонах в области жевательной мыш­цы гной может распространяться кзади от жева­тельной мышцы, на уровне мочки уха, что объ­ясняется наличием прохода между мышцей и наружной поверхностью верхней трети ветви челюсти, в результате — впереди уха появляется офаниченная припухлость

Флегмона клетчатки, расположенной в мас-сетеро-мандибулярном пространстве(субмассе-териальная флегмона), характеризуется припух­лостью в околоушно-жевательной области (рис 36), резко болезненным инфильтратом в преде­лах границ жевательной мышцы, стойким триз­мом, при этом передний край жевательной мышцы инфильтрирован и резко болезненный при ощупывании

Флегмона жевательной мышцы характеризу­ется яркими наружными проявлениями раэли-

Часть IV Воспалительные заболевания

Рис 36 Флегмона жевательной области Раскры­вание рта резко ограничено

Рис. 37. Флегмона подчелюстной области. Рас­крывание рта ограничено

той инфильтрат занимает область жевательной мышцы, отек распространяется вверх — до ску­ловой дуги и нижнего века, а книзу - за край нижней челюсти (иногда — до верхней шейной складки), кзади — в позадичелюстную ямку, а спереди - захватывает носогубную борозду Ко­жа в складку не собирается, хотя в цвете снача­ла не изменена Задний край ветви и угол челю­сти пальпировать невозможно. Рот открывается на 3-5мм, реже — на 10-15 мм Слизистая обо­лочка заднего отдела щеки отечна, с отпечатка­ми коронок больших коренных зубов и тестова-той полоской по линии смыкания зубов Боль при пальпации передне-внутренней поверхно­сти жевательной мышцы Флегмона околоушно-жевательной области раз­литая и резко болезненная припухлость в око­лоушно-жевательной, щечной и нижней части височной областей Вдоль скуловой'дуги — вы­

раженное углубление — перемычка (менее отеч­ные ткани) Общее самочувствие больного тя­желое, свидетельствующее о значительной ин­токсикации Пальпация верхней части ин­фильтрата нередко бывает более болезненной, чем нижней. Рот открывается на 2-5 мм Отек верхнего свода преддверия рта может распро­страняться на слизистую оболочку крылочелю-стной складки. Передний край жевательной мышцы инфильтрирован Общее состояние больного характеризуется выраженной интокси­кацией, сопровождающейся появлением соот­ветствующих изменений состава крови, мочи и температуры тела

Флегмона подчелюстного треугольника (phlegmone regionis submaxillaris s trigonis submaxillaris) характеризуется значительным отеком, распространяющимся в некоторых слу­чаях до ключицы и даже рукоятки грудины

Ю И Вернадский. Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

(рис. 37). Тризм достигает II-III степени, а иногда едва выражен, что зависит от того, во­влечены в процесс ткани челюстно-язычного желобка или нет. Если развивается аденофлег-мона, то общие признаки интоксикации и ме­стные признаки воспаления нарастают посте­пенно, при небольшом тризме. Симптом флюк­туации при аденофлегмоне определить бывает труднее, чем при остеофлегмоне.

Некоторые авторы рекомендуют выделять следующие частные клинические формы одон-тогенных воспалений в подчелюстной области:

инфильтраты всего подчелюстного треугольни­ка, абсцессы переднего или заднего отдела его, флегмоны подчелюстного треугольника, про­грессирующие флегмоны.

Прифлегмонах языка (phlegmone linguae), особенно его корня, резко нарушается речь;

иногда она становится совершенно невнятной, отекает область надгортанника, в результате чего значительно затрудняется дыхание и у больного может развиться асфиксия.

Флегмоны подъязычной области (phlegmone regionis sublingualis) приводят к оттеснению язы­ка вверх - к небу. При этом отечная инфильт­рированная слизистая оболочка подъязычных областей поднимается вверх, симулируя появле­ние второго языка; небные дужки становятся гиперемированными, отечными, в результате наступает сужение глоточного кольца.

Флегмона дна полости рта (phlegmone fundi cavi oris), начавшись, как обычно бывает, с под­челюстной флегмоны и гнойного процесса в че-люстно-язычном желобке, распространяется на все ткани дна полости рта выше и ниже диа­фрагмы. Характеризуется она одутловатостью всего лица, бледно-цианотическим цветом ко­жи, наличием плотного, разлитого инфильтрата в обеих подчелюстных и подподбородочной об­ластях (рис. 38), сухостью языка (который по­крывается грязно-коричневым налетом), а также невозможностью сомкнуть зубы и губы.

Подъязычные валики и бахромчатые складки резко отечны и образуют подобие второго язы­ка; слизистая оболочка подъязычных валиков покрыта сероватым фибринозным налетом (смесь плазмы и отторгшегося эпителия). Однако, в ранние сроки заболевания, если вос­паление носит гнойно-гнилостный характер, наблюдается несоответствие между клинической картиной тяжелой обшей интоксикации боль­ного и скудными местными симптомами; чем ниже реактивность организма, тем ярче прояв­ляется это несоответствие. Поэтому у 82.4% больных при поступлении в клинику определя­ется септическое состояние, которое в 32.7% случаев осложняется серьезными септическими заболеваниями (пневмония, тромбофлебит, эн­докардит, перикардит, пиелонефрит, эмпиема плевральной полости, медиастинит и др.). У

всех больных с гнойно-гнилостными флегмона­ми дна полости рта в той или иной степени вы­ражены признаки дыхательной недостаточности, а у каждого третьего — реальная угроза асфик­сии (Н. Д. Лесовая, Л. Е. Пундина, 1981). В свя­зи с этим следует всегда помнить о симптомах этих грозных осложнений, а особенно -переднего медчастинита: 1) симптом Иванова — одышка, дисфагия и загрудиннью боли при от­тягивании сосудисто-нервного пучка шеи квер­ху; 2) симптом Равич-Щербо — втяжение тканей в области яремной впадины при вдохе;

3) симптом Герке — усиление загрудинных бо­лей при запрокидывании головы кзади,

4) симптом Рутенбурга-Ревуцкого — усиление загрудинных болей, одышка и дисфагия при пассивных смешениях трахеи; 5) симптом По­пова — постоянное покашливание (в связи с отеком дна полости рта, глотки, гортани) и по­явление болей в области средостения при поко-лачивании по пяткам больного при вытяжении ног в горизонтальном положении. Если развил­ся задний медиастинит, больной ощущает пуль­сирующую боль в груди, усиливающуюся при глотании слюны и пищи, во время глубокого вдоха (симптом Ридингера), а объективно про­является паравертебральный симптом Равич-Щербо-Штейнберга (ригидность длинных мышц спины), пастозность области грудных по­звонков, расширение межреберных вен; появля­ется выпот в плевре и перикарде (результат сдавления непарной и полунепарной вен). Сле­дует также подчеркнуть, что больные медиасти-нитом обычно принимают в постели «улиткообразное» положение: приближают со­гнутые (в коленях) ноги к подбородку. Вместе с тем в некоторых случаях наблюдаются и пара­доксальные симптомы: больной очень возбуж­ден, говорлив, склонен к шуткам, а на следую­щий день он умирает от тяжелейшей интокси­кации, вызвавшей описываемую эйфорию. По­этому больные медиастинитом подлежат немед­ленному переводу в торакальное отделение для неотложной торакотомии и последующего ком­плексного лечения под наблюдением торакаль-ного хирурга. Если же это невозможно, челюст-но-лицевой хирург обязан произвести медиа-стинотомию самостоятельно (лично), используя, например, методику В. Г. Центило (1986) кото­рая пригодна для дренирования как переднего медиастинума, так и заднего. В. Г. Центило рас­секает строго по средней линии шеи от перст­невидного хряща до грудины кожу, подкожную клетчатку, грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы, перешеек щитовидной железы. Перешеек и левую долю щитовидной железы отводит кнаружи (при короткой и ши­рокой шее пересекает грудинную ножку кива-тельной мышцы), освобождает боковую стенку трахеи и расположенного под ней пищевода

Часть IV. Воспалительные заболевания

Указательным пальцем входит между задней стенкой пищевода и предпозвоночной фасцией. При движении пальца кверху рану сообщает с поэадиглоточным пространством, книзу — с задним средостением. При поражении перед­него средостения дренирование выполняет по претрахеальной клетчатке.

Флегмона крылмнЯно-челюсмного простран­ства (phlegmone spatii pterygomandibularis) (рис. 39) характеризуется следующими особенностя­ми: рано развивается тризм челюстей, который быстро достигает II и даже III степени; так же рано и быстро нарастает симптом резкой боли при глотании; долго отсутствуют внешние при­знаки воспаления: имеют место только увеличе­ние и болезненность лимфатических узлов. Лишь после значительного прогрессирования местного процесса появляется болезненный инфильтрат под углом нижней челюсти.

Флегмона окологлоточного пространства (phlegmone spatii parapharingei). В зависимости от распространения процесса различают флег­моны: 1) переднего окологлоточного простран­ства; 2) заднего окологлоточного пространства;

3) заглоточного пространства; 4) всего около­глоточного пространства; 5) окологлоточного и заглоточного пространства; 6) окологлоточные флегмоны в сочетании с гнойниками челюстно-лицевой области различных локализаций.

Начинается окологлоточная флегмона с при­знаков, характерных для односторонней анги­ны: боль, отдающая при глотании в ухо, воспа­ление поднижнечелюстных и шейных лимфоуз­лов, высокая температура тела (38-40°С), потеря аппетита, нарушение гемопоэза. Затем появля­ется прерывистое дыхание, осиплость голоса, резкая боль и затрудненное глотание. Отмечает­ся увеличение и болезненность прикаротидньгх лимфоузлов и располагающихся вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

При осмотре рта (раскрывать его нужно мед­ленно!) — резкая асимметрия зева в связи с ин­фильтрацией стенки глотки, небных дужек и мягкого неба на больной стороне, отечность язычка.

Учитывая наличие сообщений окологлоточ­ного пространства с подчелюстным, подъязыч­ным и другими пространствами, а также с клет­чаткой лицевой области, при определении места разреза необходимо обязательно помнить и о доступе для одновременного вскрытия флегмон различной локализации.

Ангина Женсуля-Людюга (Angina Gensouli-Ludwigi).

Ангина Женсуля-Людвига, или гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта, впер­вые описана в 1830 г. Gensoule, а в 1836 г. Ludwig.

Возбудители: анаэробные микробы, гемоли-тичсский стрептококк, фузоспириллярный сим­

биоз, кишечная палочка. По данным Ю. И. Махмудова (1987), основным возбудите­лем клостридиальных анаэробных флегмон че-люстно-лицевой области является клостридиум перфрингерс, обнаруженная у 86.9% больных классической ангиной Людвига, у 74.2% — больных анаэробно-гнилостно-некротической формой, у 67.04% — больных гнойно-анаэробной формой флегмоны. В 98.4% случаев клостридиальная инфекция выявляется в ассо­циации с аэробной флорой.

Пш

я; мышцы дна полости рта значительно утолщаются, нскротизируются на всем протяжении или в отдельных участках; никакого гное-образования нет, образуются лишь небольшие очаги размягчения и расплавления мышц. Из этих очагов при разрезе выделяется незначительное количество ихороз-ной жидкости грязно-коричневого цвета с неприятным запахом и пузырьками газа. В остальных участках мыш­цы выглядят сухими, мало кровоточащими, как бы сва­ренными. Никаких признаков экссудации или проли­ферации нс отмечается.

Клиника ангины Женсуля-Людвига

Характеризуется эта флегмона особенно тя­желой интоксикацией больных и значительной выраженностью местных симптомов: дыхание резко учащенное, прерывистое, затрудненное, зрачки расширены; больные принимают вынуж­денное положение сидя. Возбуждение быстро сменяется апатией, угнетением деятельности сердца. Несмотря на значительную обширность отека и инфильтрата под языком, кожа над ме­стом поражения в первые дни (3-5) не измене­на, собирается в складку, а впоследствии — по­крывается характерными отдельными пятнами бронзового цвета. Это объясняется тем, что ос­новной процесс локализуется в мышцах дна рта;

что же касается расположенных ниже диафраг­мы полости рта лимфоузлов, подкожной основы и слюнных желез, то они долго существенно не инфильтрируются и не отекают; вследствие на­растающего отека гортани развивается асфик­сия.

Р. С. Brigs (1979) описал стеноз выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы при ангине Женсуля-Людвига.

При флегмоне Женсуля-Людвига характерна выраженная интоксикация: рвота, бред, сильная головная боль; грубые изменения крови — лей­копения, лимфопения, резкий сдвиг лейкоци­тарной формулы влево, падение содержания ге­моглобина и увеличение СОЭ до 60-70 мм/ч.

Смерть наступает от интоксикации, сепсиса и гипоксии, которые приводят к падению сер­дечной деятельности. До применения перелива­ния крови и антибиотиков смертность достигала 40-60%.

Ю И Вернадский Основы челюстно лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Лечение см ниже.

Клиника абсцессов

В процессе образования абсцесса вокруг него развивается ограниченная, резко болезненная при надавливании припухлость; гиперемия ко­жи и слизистой оболочки рта; сравнительно не­большое повышение температуры тела При этом появляется значительная самопроизволь­ная боль, которая по мере расплавления ин­фильтрированных тканей постепенно уменьша­ется

Абсцесс обычно располагается на щеке, но может локализоваться в глубине языка, около­глоточного пространства, в челюстно-язычном желобке, клыковой ямке и т. д. Начинается процесс с инфильтрации, быстро приводящей к образованию осумкованной полости с гноем, которую можно выявить при помощи симптома флюктуации или пункции Пальпация вызывает значительную боль на ограниченном участке Раскрывание рта в той или иной мере ограни­чено Общая температурная реакция обычно выражена слабо (37 5—37 8—38°С) Явления ин­токсикации вялость, разбитость, слабость про­являются в меньшей мере, чем при флегмоноз-ном активном воспалении. Со стороны крови иногда имеет место небольшой лейкоцитоз, уве­личение числа сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов и увеличение СОЭ.

Особенности клинического проявления абсцессов некоторых локализаций

Абсцессычелюстно-язычного желобка (absce-ssus suice mandibulo-lingualis) очень хорошо изу­чены и описаны С. В. Ланюк (1955).

Под челюстно-язычным желобком понимает­ся ладьеобразное углубление, расположенное в задне-боковом отделе подъязычной области, на­чинающееся сразу же позади подъязычного ва­лика, в пределах больших коренных зубов. Ог­раничено оно боковой поверхностью корня языка и внутренней поверхностью тела нижней челюсти. Симптомы абсцесса челюстно-язычного желобка' острая боль при глотании в связи со сдавлением язычного нерва, наличие тризма II—III степени, отсутствие припухлости в подчелюстной области либо незначительный лимфаденит, отсутствие изменений впереди и позади желобка, то есть в области caruncula subhngualis, подъязычного валика и в зеве.

Абсцессподъязычного валика (abscessus plicae subhngualis), образованного из подъязычной же­лезы и окружающей ее клетчатки, отличается от абсцесса челюстно-язычного желобка тем, что локализуется впереди от последнего, вызывает нерезко выраженную боль при глотании, а рас­крывание рта остается более свободным.

Абсцесс крыловндно-нелюстного пространства (abscessus spatii pterygomandibularis) развивается

чаще всего при проникновении инфекции из гангренозных зубов мудрости или в результате погрешностей (пользование нестерильным обез­боливающим раствором) мандибулярной анесте­зии Нередко абсцессы крыловидно-челюстного пространства развиваются в связи с затруднен­ным прорезыванием нижних зубов мудрости При осмотре больного обращает внимание бес­покойное его поведение, выражение страдания в глазах, обильное слюнотечение, так как глота­ние слюны резко затруднено

Раскрывание рта достигает всего лишь 2-4 мм Под углом нижней челюсти — болезненный инфильтрат, но кожа в этой области в цвете нс изменена, подвижна.

Абсцессы языка (abscessus linguae) клинически проявляются различно в зависимости от их ло­кализации абсцессы тела языка — в виде огра­ниченной припухлости спинки языка (слева или справа), резко затрудняющей прием пиши и речь, абсцессы корня языка протекают на фоне удушья больного, припухлости заднего отдела подподбородочной области и при отсутствии припухлости тела языка Больной беспокоен, одержим страхом перед возможной смертью, зрачки у него расширены, рот открыт, слюна изливается наружу

Абсцесс щеки. Клиника зависит от локализа­ции при подкожно располагающемся абсцессе преобладают изменения кожи, а при располо­жении абсцесса под слизистой оболочкой пре­обладают ее изменения Бимануальное исследо­вание позволяет уточнить локализацию (глубину расположения) абсцесса

Абсцесс клыковой ямки. В отличие от острого гнойного периостита, исходящего от верхних фронтальных зубов и малых коренных зубов, абсцесс клыковой ямки локализуется выше пе­реходной складки, которая при этом бывает только отечной