Остеомиелит верхней челюсти

У новорожденных и детей раннего возраста остеомиелит верхней челюсти (по А. М Солн­цеву) может длиться несколько месяцев и даже лет; свищи в полости рта и на лице носят чрез­вычайно упорный характер, периодически за­крываются, а при обострения — вновь открыва­ются. Рецидивы эти могут быть по несколько раз в течение года Свищи у краев глазницы приводят к рубцовому вывороту век (рис 32) Деформации мягких тканей лица (западение нижнеорбитальной области, выворот нижнего века, увеличение щеки на стороне бывшего ра­нее патологического процесса и т п.) развива­ются в процессе болезни и сразу же после вы­здоровления Деформация прикуса и поражен­ной остеомиелитом верхней челюсти проявля­ются спустя несколько лет Иногда с возрастем

Часть IV. Воспалительные заболевания

они несколько сглаживаются, но полностью ни­когда не исчезают.

В результате поражения медиальной полови­ны верхнечелюстной кости происходит секвест­рация края грушевидного отверстия, наружной и нижней стенки верхней челюсти. Если же по­ражена латеральная половина ее, секвестрации подвергаются область скулоальвеолярного греб­ня и подглазничный край. В пределах зубного ряда остеомиелит оставляет свой след в виде асимметрии зубного ряда (из-за недоразвития альвеолярного отростка соответствующей сторо­ны), аномалий прикуса в сагиттальном и транс-верзальном направлениях; иногда — ложной прогении в постоянном прикусе, запоздалого прорезывания отдельных зубов, частичной аден-тии, деформаций коронок и неправильного по­ложения молочных и постоянных зубов.

Таким образом, особенность остеомиелити-ческого поражения верхней челюсти у новорож­денных и детей раннего возраста сводится к уг­розе вторичных, следовых тяжелых анатомиче­ских и функциональных деформаций, которые впоследствии требуют дополнительных ортопе­дических или хирургических вмешательств.

Диагноз

Диагностика хронического остеомиелита че­люсти обычно не вызывает затруднений, если анамнез и объективный статус укладываются в типичную клинико-рентгенологическую карти­ну. Значительным подспорьем в диагностике может служить рентгенография челюсти с пря­мым увеличением изображения. При помощи рентгенаппарата, снабженного острофокусной трубкой и имеющего специальную приставку, можно удалять пленку от объекта на заданное расстояние. Структурные элементы кости на полученных рентгенограммах видны более чет­ко, чем на обычной рентгенограмме. То же от­мечается и в отношении деструктивных измене­ний небольших размеров, мелких секвестров, переломов корней зубов, взаимоотношения ме­жду корнями их и остеомиелитическим очагом.

Диагностическую ценность представляет ана­лиз белковых фракций сыворотки крови: при хроническом-остеомиелите характерным являет­ся диспротеинемия: снижение содержания аль­буминов на 5.2%, увеличение глобулинов на 6.1%, снижение на 31.6% выделения с мочой гиппуровой кислоты; содержание фибриногена увеличено на 43.2% по сравнению с нормой. Холинэргическая активность слюны понижает­ся, в то время как активность ацетилхолинэсте-разы крови повышается, при этом отмечается повышение содержания натрия в слюне и неко­торое снижение его в сыворотке крови; содер­жание кальция в слюне и сыворотке крови уве­личивается, неорганического фосфора в слюне — понижается, а в крови — повышается. Эти

сдвиги в электролитном обмене долго сохраня­ются и после клинически констатируемого вы­здоровления. Ф. С. Хамитов (1979) при всех формах хронических остеомиелитов челюстей через 2-5 недель после клинического выздоров­ления и в промежутках между рецидивами от­мечает значительное повышение фагоцитарной активности лейкоцитов.

Проба на С-реактивный белок в крови боль­ного хроническим остеомиелитом (в отличие от острого) оказывается либо слабоположительной — среднее количество белка составляет 0.81 мм (А. Ф. Медведева, 1965), либо эта реакция от­рицательная.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика типично протекающего хронического остеомиелита че­люсти основывается на следующих характерных симптомах этого заболевания: свищи с гнойным отделяемым; грануляции у свищевых ходов; се­квестры; расшатанность зубного ряда; незначи­тельное повышение температуры тела; периоди­ческие обострения воспаления со значительным повышением температуры тела, ухудшением общего самочувствия; увеличенная СОЭ, лейко­цитоз, иногда — лимфоцитоз. При зондирова­нии свищей определяются шероховатость кости, свободные подвижные секвестры. На рентгено­грамме видны секвестры, имеющие более плот­ную тень, чем демаркационная зона; вокруг очага разрежения — субпериостальные наслое­ния. Однако необходимо помнить и о возмож­ности в настоящее время резко ограниченных, стертых форм клинического течения остеомие­лита в связи с обстоятельствами, упомянутыми выше при рассмотрении клинических особенно­стей острого и хронического остеомиелита (эпоха антибиотиков, повышенной радиацион­ной и нитритной загоязненности почвы, воды, продуктов питания и т. д.).

При хроническом остеомиелите проводят дифференциальную диагностику с такими забо­леваниями: мигрирующей подкожной фануле-мой, раком челюсти, актиномикозом, турберку-лезом, сифилисом, саркомой, фиброзной дис-плазией челюсти. Для мигрирующей гранулемы характерным является хроническое воспаление подкожных лимфоузлов, периодически переме­щающееся с одного места на другое; при этом всегда налицо источник инфекции (гранулиру­ющий периодонтит, нагноившаяся киста, хро­нический перикоронит и т. п.), после устра­нения которой подкожная гранулема вскоре фибротизируется, свищ над ней закрывается.

Рак верхней челюсти, обычно начинающийся со слизистой оболочки верхнечслюстной пазухи и прорастающий костные стенки ее, диагности­руют как остеомиелит. Однако тщательное изу­чение данных анамнеза (отсутствие признаков

Ю И Вернадский Основы челюстно лицевой хирургии и хирургической стоматологии

острого гнойного периодонтита, периостита или остеомиелита) и объективного исследования (пальпация, рентгенография, риноскопия, био­псия) дает возможность установить диагноз зло­качественной опухоли, исходящей из верхнече­люстной пазухи

Рак нижней челюсти, как правило, начинает­ся со слизистой оболочки десны, и ему не предшествуют обычно никакие признаки ост­рого остеомиелита или периостита.

Актиномикоз челюстных костей отличается тем, что он начинается обычно с поражения мягких тканей и сопровождается характерным, очень твердым (деревянистым) инфильтратом в них, наличием нескольких свищей, из которых выделяется крошковатый гной (за счет включе­ния в него друз). Кожно-аллсргические пробы помогают подтвердить или отвергнуть диагноз актиномикоза (см гл. XVII).

Туберкулез челюсти, в отличие от банального хронического одонтогенного остеомиелита, ха­рактеризуется более длительным (месяцы, годы) течением, болезненностью в области воспале­ния, наличием отчетливо выраженного лимфа­денита и перилимфадснита в поднижнечслюст-ных и шейных лимфоузлах. Если туберкулезное поражение челюсти имеет гематогенный харак­тер, отмечается поражение других органов — легких, гортани, полости рта и т д

Сифилис челюсти отличается от остеомиелита наличием одновременного существования очагов специфического размягчения и склероза кост­ного вещества, а также оссифицирующего пе­риостита, это создает характерную рентгеногра­фическую картину мраморности костного ри­сунка. Из множественных свишей выделяются иногда мелкие секвестры.

Гиперостозные формы хронического остео­миелита нижней челюсти (обычно — ветви и уг­ла ее) следует еще дифференцировать с сарко­мой При этом нужно учитывать возможность такого анамнеза, в котором трудно бывает уста­новить связь заболевания с предшествовавшим острым воспалением Гистологическое исследо­вание кусочка иссеченной «опухали* разрешает вопрос о диагнозе

У больных детского возраста хронический остеомиелит ветви челюсти приходится диффе­ренцировать с фиброзной дисплазией, для кото­рой характерно: незаметное начало, постепенно и очень медленно нарастающая асимметрия ли­ца за счет припухлости в области ветви челюсти, иногда некоторый тризм и даже воспалитель­ный процесс под кожей из-за длительного при­менения тепла, на рентгеновском снимке при этом видна увеличенная в размерах ветвь челю­сти с наличием в ней участков остеопороза, разрежении и уплотнений, реакция со стороны периоста отсутствует

В нашей клинике доказано (Ю. А Юсубов, 1988), что для дифференциальной диагностики гиперостозной формы остеомиелита нижней че­люсти играют решающую роль такие показате­ли, как присущее остеомиелиту снижение коли­чества Т-лимфоцитов крови и их бласттранс-формирующей способности.

Лечение

Лечение хронического одонтогенного остео­миелита челюсти состоит из местных (хирур­гических) вмешательств и общетерапевтических мероприятий, направленных на укрепление ор­ганизма больного. Хирургическое лечение пре­дусматривает удаление «причинного* гангреноз­ного зуба и секвестрировавшихся участков че­люсти

В нашей клинике показано (Л. Ф. Корчак, 1966), что включение в лечебный комплекс про-теиназ и нуклеаз оказывает благоприятное влияние на течение воспалительных процессов, рентгенологически в динамике отмечается при этом рассасывание секвестров, что дает возмож­ность в некоторых случаях (при небольшого размера секвестрах) избежать секвестрэктомий Для этого с целью промывания свищей реко­мендуем 25 мг химопсина и 25 мг рибонуклеазы ex tempore растворять в 25-50 мл физиологиче­ского раствора. Для парентерального примене­ния рекомендуем 10-15 внутримышечных инъ­екций раствора химотрипсина (по 5 мг два раза в сутки в течение 6-7 дней)

Нами также установлено (Ю И Вернадский, Ю. А. Юсубов, 1988), что назначение детям ле-вамизола внутрь по 2.5 мг/кг массы тела 2 раза в неделю в течение 14-20 дней (сообразно сте­пени тяжести болезни и снижения показателей клеточного иммунитета), а также введение его в очаг воспаления, стимулирует цитолитическую активность клеток крови, угнетает функцию клсток-супрессоров, стимулирует регенерацию костной ткани, а также способствует избежать применения секвестрэктомий Дополнительное использование дренажсй из клеевой компози­ции КЛ-3, содержащих антибиотики и фермен­ты (например, трипсин), ускоряет очищение и заживление раны. Антибиотики и трипсин, диффундируюшие из дренажа в ткани раны, создают вокруг гнойного очага лекарственное депо пролонгированного действия на микро­флору, трипсин способствует лизису секвестров и гнойных клеточных элементов

Если же врач лечит ребенка без этих средств, то секвестрэктомию на нижней челюсти должен проводить через 5-6 недель с момента начала острого процесса. Более раннее вмешательство на этой кости, когда еще не образовалась доста­точно прочная секвестральная коробка может привести к перелому челюсти в очаге воспале­ния

Часть IV. Воспалительные заболевания

В целях профилактики перелома, а при на­личии его — для предупреждения смешения от-ломков, накладывают фиксирующую или ис­правляющую прикус шину Мы обычно пользу­емся жесткой шиной типа шины Вебера с на­клонной плоскостью из пластмассы или метал­ла. Эта шина одевается на нижние зубы здоро­вой половины нижней челюсти, а наклонная плоскость заходит с вестибулярной стороны на зубы верхней челюсти и удерживает нижнюю челюсть в правильном соотношений с верхней челюстью. Если на здоровой стороне нижней челюсти зубы отсутствуют, наклонную плос­кость фиксируют на зубах верхней челюсти, и она удерживает нижнюю челюсть в правильном положений, опираясь на ее альвеолярный от­росток. На верхней челюсти, где процесс оттор­жения омертвевших участков проходит более быстро и где спонтанный перелом и нарушение непрерывности челюсти не грозят больному, можно оперировать раньше — через 4-5 недель от начала заболевания. На верхней челюсти пе-риостальная реакция обычно выражена слабо, и поэтому рассчитывать здесь на образование мощной секвестральной капсулы нельзя. Осо­бенно нужно своевременно предпринять секве-стрэктомию на верхней челюсти в том случае, если начинает развиваться диффузный хрониче­ский воспалительный процесс, так как он мо­жет распространиться на всю слизистую обо­лочку верхнечелюстной пазухи, то есть ослож­ниться гайморитом.

Методика секвестрэктомии: анестезия проводнико­вая и (для обескровливания мягких тканей) инфильтра-ционная. Направление оперативного доступа к очагу секвестрации и объем вмешательства на нижней челю­сти определяются расположением секвестров и степе­нью протяженности поражения хроническим остеомие­литом. Если секвестр находится в толще альвеолярного отростка, производят внутриротовой разрез (трапецие­видный или углевидный) на десне; если же очаг воспа­ления ближе расположен к краю нижней челюсти, раз­рез (линейный) ведут снаружи, обычно вдоль края ниж­ней челюсти, отступив от него вниз на 2 см. При верти­кальном поражении тела нижней челюсти ограничен­ным процессом необходимо предвидеть возможность перелома во время операции, поэтому следует для про­филактики надеть гладкую назубную проволочную ши­ну

После разреза кожи тупо отслаивают мягкие ткани до кости, находят и расширяют свищевой ход, ведущий в ссквсстральную коробку; извлекают секвестр, промы­вают (но не выскабливают!) секвестральную полость ра­створом перекиси водорода и т. п.; после высушивания полости тампонами или промывания изотоническим раствором натрия хлорида ссквсстральную полость за­шивают наглухо.

Для сокращения срока лечения больных сек­вестральную полость заполняют консервиро­ванной брюшиной животных или спонгиоэной аллохладокостью, хорошо пропитанной раство­ром смеси антибиотиков, к которым чувстви­тельна микрофлора свищевого отделяемого. За­

полнение костной полости вновь образуемой костью при этом значительно ускоряется. Мож­но использовать также аутогенную кость и бре-фокость. Несмотря на то, что полость, образо­вавшаяся после секвестрэктомии, инфицирова­на, а слизисто-периостальный лоскут над поло­стью воспален и в некоторых местах пронизан свищевыми отверстиями, заживление раны в большинстве случаев происходит первичным натяжением. Зашивание раны после радикаль­ной секвестрэктомии значительно сокращает срок послеоперационного пребывания больного в клинике. Кроме того, оно является часто хо­рошим методом борьбы с нередко значитель­ными послеоперационными кровотечениями из раны.

Если отделились не все секвестры, а лишь часть их, мы тоже оперируем, но удаляем толь­ко свободно лежащие секвестры. Рану в этом случае не зашиваем, а тампонируем, смочив тампон в смеси антибиотиков, или применяем мазь Вишневского. Чтобы не тормозить восста­новление кости, прекращаем тампонаду костной раны в тот момент, когда в ней появятся грану­ляции. Прекратив тампонирование, следует пе­рейти к частым промываниям раны слабыми антисептическими растворами или же заливать ее мазью Вишневского. Раневое углубление при этом часто является местом для стока гноя и выхождения остальных секвестров по мере их отторжения. Если причинный зуб не был ранее удален, мы его удаляем в процессе секвестрэк­томии. Опыт показывает, что удаление «виновного» зуба вместе с соседними разрушен­ными гангренозными зубами (если таковые имеются) благотворно отражается на последую­щем течении распространенного остеомиелита. При этом создаются условия для лучшего стока гноя, увлекающего за собой и секвестры, быст­рее наступает ограничение воспалительного очага. Все это ускоряет образование прочной секвестральной капсулы.

В тех случаях, когда «виновный* зуб пред­ставляет косметическую или функциональную ценность, можно его не удалять, а ограничиться резекцией верхушки корня с последующим (или одновременным) пломбированием; возможна и реплантация «виновного* зуба.

Оперируя через внеротовой подход, следует учитывать анатомические особенности около­ушной области, чтобы избежать ранения около­ушной слюнной железы и ветвей лицевого нер­ва. При гипертрофической форме воспаления ветви нижней челюсти хирургическое лечение должно состоять в удалении напластованной пораженной костной ткани и секвестров из сек­вестральной коробки.

При упорно рсцидивирующсм хроническом остеомиелите челюсти необходимо применять современные методы повышения активного и

f0 И Вернадский Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

пассивного иммунитета. Как показали исследо­вания в нашей клинике и данные С. А. Ясни-ной (19S8), для оценки состояния организма больного, определения соответствующего плана лечения И его эффективности следует изучать такие факторы нсспецифической защиты, как фагоцитарная активность нейтрофилов крови по трем показателям (фагоцитарный индекс, фаго­цитарное число, коэффициент завершенности фагоцитоза), уровень лизоцима и показатели клеточного, гуморального звеньев иммунитета (число Т- и В-лимфоцитов, иммуноглобулины сыворотки и слюны). Повышение концентрация IgG на фоне снижения уровня IgA и лизоцима, а также появление в ротовой жидкости IgM яв­ляется неблагоприятным прогностическим при­знаком. Для выявления степени интоксикации организма и прогнозирования исхода заболева­ния полезно использовать простой и достаточно информативный показатель крови — лейкоци­тарный индекс интоксикации.

Если есть возможность, то следует использо­вать метод гипсрбарической оксигенации в со­четании с большими дозами антибиотиков. Т. Nakajima и соавт. (1977) применяют внутри-артериальное введение больших доз антибиоти­ков, избегая тромбообразования сосудов путем заполнения катетера, введенного в артерию, ге-парином (2000 ВД). Убедиться в том, что анти­биотик будет поступать именно в зону пораже­ния, можно путем предварительного введения в катетер синьки (она изливается через свищи).

В качестве патогенетического метода лечения рекомендуется С. А. Асниной провести 5 сеан­сов гипербарической оксигенации, служащей физическим способом иммунной коррекции при хроническом остеомиелите челюсти.

На основании сулрессивной теории остео­миелита челюстей, разработанной нашим со­трудником Ю. А Юсубовым (1988) примени­тельно к больным детского возраста, в нашей клинике для взрослых больных успешно приме­няется (К. Я. Передков) следующая схема ис­пользования иммуномодулятора дскариса (лева-мизола). комбинируем прием декариса внутрь в течение 3 дней по 150 мг в день (1 табл.); этот курс повторяется 3 раза через неделю. Местно (к очагу воспаления) вводится по типу инфиль-трационной анестезии 0.1% раствор этого же препарата. Указанная терапия приводит к зна­чительному рассасыванию несформировавшихся секвестров. Кроме того, больным проводим сти­мулирующую специфическую и неспецифичес­кую терапию (желательно целенаправленную после иммунологического анализа крови), включая парентеральное введение анаболичес-ких стероидов. Детям внутрь назначается по этой же схеме лишь 50 мг левамизола.