Особенности хронических остеомиелитов у детей

Следует подчеркнуть, что в патогенезе остео­миелита челюсти ребенка важное значение име­ет, как показано в нашей клинике (Ю. И. Вер­надский, Ю. А. Юсубов, 1986), нарушение кли-нико-гуморальных механизмов иммунологиче-ской реактивности, особенно — в системе кле­точного иммунитета. Предшествующая остео­миелиту вирусная или другая инфекция в орга­низме ребенка вызывает вторичную иммуносу-прессию, которая играет определяющую роль в патогенезе и клинических проявлениях остео­миелита челюсти у детей. В частности, степень деструкции костной ткани зависит от степени

Часть IV Воспалительные заболевания

снижения активности естественных киллеров крови чем она ниже, тем больше очаг грубой деструкции кости; при умеренном ее снижении наблюдается гиператозная форма остеомиелита Остеомиелит нижней челюсти ребенка

Основные жалобы детей или их родителей на наличие припухлости, свища и тризма, реже де­ти жалуются на боль в зубах, челюсти, области уха, на головную боль, иногда отсутствует аппе­тит, отмечаются задержка стула и некоторые за­труднения глотания, носовые кровотечения

Объективно: чаще всего поражается альвео­лярный отросток и тело челюсти, реже — ветвь Для детей младшего возраста (1-3 года) характе­рен диффузный остеомиелит, в 3-7-летнем воз­расте случаи ограниченного и диффузного по­ражения встречаются одинаково часто, в 7-11 лет — преобладают ограниченные формы, число которых после 11 лет уменьшается за счет уве­личения числа случаев разлитого остеомиелита.

Свищ обычно внеротовой, одиночный, реже встречается 2-3 свища При диффузном пора­жении зачастую наблюдается обширная секвест­рация, а при ограниченном процессе отмечается образование лишь 1-3 очагов деструкции, вы­полненных грануляциями

У самых маленьких детей секвестры образу­ются быстро — через 2-3 недели, у старших — через 1 5-2 месяца При молниеносном течении острого остеомиелита он завершается обшир­нейшей секвестрацией в 2-3 недели независимо от возраста детей

Со стороны крови у 50% детей изменений нет у остальных в различной мере выражены лейкоцитоз, эозинофилия, моноцитоз У 10% детей отмечаются изменения со стороны мочи'

альбуминурия, лейкоциты, много слизи

В нашей клинике разработана (Е Н Лога-новская) клинико-рентгенологическая класси­фикация остеомиелитов нижней челюсти у де­тей (см. схему).

Мы выделяем три формы клинического тече­ния остеомиелита нижней челюсти легкую, средней тяжести и тяжелую К легкой форме относят остеомиелит альвеолярного отростка, тела челюсти и вторичные остеомиелиты («периоститные»), при которых поражается лишь кортикальное вещество кости из-за нару­шения его питания в процессе отслойки перио­ста К тяжелой форме — поражения половины челюсти и поражение всей ветви Остеомиелит средней тяжести характеризуется гнездным по­ражением ветви либо вовлечением в процесс уг­ла челюсти или венечного отростка

Патолог»

к. Еще в подостром перио­

де воспаления появляется грануляционный вал на гра­нице омертвевшего и уцелевшего от поражения участка кости Затем - в фазе хронического воспаления разви­ваются в большом количестве грануляции, содержащие множество остеокластов Последние обусловливают час­тичное рассасывание кости, а потом отторжение ее Од­новременно происходит и регенерация кости вокруг се­квестра Этой молодой костной тканью секвестр как бы «обрастает» Такая вновь образованная ткань вокруг се­квестра называется секвестральной капсулой, или сек-вестральной коробкой, внутренняя поверхность которой выстлана грануляциями Скапливающийся в капсуле гной выделяется через свищевой ход Секвестры в кап­суле постепенно узурируются и разрушаются грануля циями (как бы «дробятся» последними), а затем частич­но выделяются вместе с гноем Одновременно с этим происходит утолщение стенки коробки за счет разрас­тания ее внутрь — взамен уменьшающегося в размере секвестра Чем выше регенераторные способности, тем

Остеомиелит нижней челюсти у детей

'Ь

Ю ft Вернадский Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

быстрее и активнее происходит замещение разрушаемой кости новой костной тканью, в создании которой при­нимают активное участие остеобласты

Ткань внутренней поверхности секвестральной кап­сулы имеет губчатое строение и состоит из костных ба-лочек, окруженных остеоидной тканью По периферии костных балочек видны остеобласты. Костные балки расположены иногда правильно, а в других случаях бес­порядочно Центральные каналы здесь расширены и заполнены соединительной тканью По периферии цен­тральных каналов располагается остеоидная ткань Промежутки между костными балками заполнены бога­той клеточными элементами соединительной тканью, часто - отечной Стенки проходящих здесь сосудов (артериальных) утолщены, просветы их сужены, иногда полностью облитерированы Вены расширены, в них наблюдается стаз

Наружная часть секвестральной коробки по своему строению напоминает компактную костную ткань В течение первых 2-3 месяцев от начала заболевания цен­тральные каналы этих отделов обычно расширены, за­полнены волокнистой соединительной тканью, иногда жировым костным мозгом. По периферии центральных каналов видна остеоидная ткань Через 5-6 месяцев и позднее от начала остеомиелитического процесса цен­тральные каналы большей частью сужены, расположены беспорядочно Волокнистая ткань, заполняющая кост­номозговые пространства, бедна сосудами и клеточны­ми элементами

Описанные признаки склерозирования кост­ной ткани в окружности остеомиелитического очага, а также изменения со стороны сосудов несомненно ухудшают условия питания кости и процесс регенерации ее.

Наблюдаются случаи, когда секвестрация не происходит: кость рассасывается, а образующая­ся в ней полость замещается грануляциями При этом могут происходить спонтанные пере­ломы. По данным Л. П. Яковлевой, у 13% боль­ных рентгенологически определяется лишь кар­тина деструкции кости, но не секвестрации, ли­бо признаки образования секвестральной ко­робки.

С другой стороны, иногда наблюдаются слу­чаи чрезмерно обильного «отложения», напла­стования вновь образованной костной ткани, что свидетельствует о гипертрофическом про­цессе, гиперформе хронического остеомиелита В результате чрезмерно активного восстановле­ния кости последняя приобретает веретенооб­разный вид, что приводит к обезображиванию лица больного

В пульпе видонеизмененных зубов у детей в зоне остеомиелита при гистологическом и элек­тронно-микроскопических исследованиях выяв­ляются патоморфологические изменения, свиде­тельствующие о вторичном (ретроградном) ин-фицировании их, образовании криптогенных очагов инфекции, а в интактных остеобластах обнаруживаются интрацитоплазматически рас­положенные грамположительные формы бакте­рий

Рис 32 Западение нижнеорбитального края верхней челюсти и выворот нижнего века на почве остеомиелита у ребенка

В нашей и других клиниках в последние го­ды замечена тенденция к учащению случаев госпитализации детей по поводу гиперпластиче-ской формы остеомиелита нижней челюсти Как справедливо отмечают М. Л Стебелькова и 3. П Антонова (1982), начавшись остро, подо-стро ил1Т первично-хронически, проявляется это заболевание на ранних фазах его развития дест­рукцией и гнойным воспалением, а затем начи­нает преобладать гипертастический процесс, который может проявиться в одной из 3-х сле­дующих клинико-рентгенологических форм. де-структивно-гиперпластического остеомиелита, оссифицирующего периостита или гиперпласти-ческого остеомиелита Этиологическим факто­ром каждой из этих форм является инфекция либо из разрушенных зубов (у 84 6% больных), либо из зоны перикоронита (154%) - вокруг чаще всего второго моляра Развитию и утяже­лению патологического процесса способствуют погибшие зачатки постоянных зубов и ретро­градно инфицированная пульпа на вид неизме­ненных (интактных) зубов