Комплекс лечебных уороокияй при лечении острого одонтогенного остеомиелита нижней челюсти во •тором клиническом периоде

слита — к консервативному лечению и пломби­рованию каналов корней и дефекта коронки зу­ба.

Остеомиелит нижней челюсти у детей нередко быстро осложняется флсгмонозным процессом;

поэтому в таких случаях, помимо внутрирото-вых хирургических вмешательств (удаление гангренозного зуба, вскрытие поддесневых абс­цессов), приходится одновременно производить и наружный разрез в подчелюстной или под-подбородочной области с целью вскрытия флегмоны. При этом следует учитывать воз­можность ранения краевой ветви лицевого нер­ва и паренхимы поднижнсчслюстной или око­лоушной слюнной железы. Поэтому необходимо разрез вести лишь в пределах кожи, а дальше — раздвигать ткани при помощи узкого распатора или остроконечных щечек хирургического за­жима.

Касаясь вопроса об удалении «причинного* зуба, следует отметить, что он подлежит удале­нию, только если является молочным.

Постоянные фронтальные зубы следует, в ча­стности, сохранять, дренируя их каналы и впо­следствии пломбируя. Однако постоянные мо­ляры возможно сохранять лишь в начальном периоде остеомиелита; при развившемся про­цессе они подлежат удалению.

При лимфадените необходимо назначать су­хое тепло в виде согревающих повязок и УВЧ-терапии; грелки и компрессы нецелесообразны, так как ухудшают условия местного лимфо- и кровообращения, усугубляя воспалительный процесс.

В стадии образования гнойника в околоче­люстных тканях считаем необходимым произво­дить его вскрытие с последующей У ВЧ-тера­пией. При поверхностных абсцессах можно от­сасывать гной шприцем с последующим введе-

Часть IV. Воспалительные заболевания

нием в полость гнойника антибиотиков. При назначении антибиотиков нужно учитывать воз­раст ребенка и чувствительность микрофлоры Наряду с этим следует применять кальция хло­рид, анальгетикч, витамины, при показаниях — сердечные средства.

Указанное лечение дало, по нашим данным (Ю. И. Вернадский, Е. Н. Логановская, 1969), хорошие результаты: 94.7% больных детей были выписаны с выздоровлением, 4.8% — с улучше­нием состояния; лишь у 0.5% детей острый ос­теомиелит перешел в хроническую форму

Общие мероприятия при лечении острого ос­теомиелита нижней челюсти у детей такие же, как и при поражении верхней челюсти.

Как показали исследования в нашей клинике (Ю А Юсубов, 1988), применение левамизола местно и внутрь при лечении острого и хрони­ческого остеомиелита нижней челюсти у моло­дых кроликов стимулирует местную и систем­ную иммунологическую реактивность: повышает естественную активность клеток крови, угнетает функцию антигеннеспецифических супрессоров в очаге воспаления, стимулирует регенерацию костной ткани. Поэтому применение в клинике левамизола внутрь (по 2.5 мг на 1 кг массы 2 раза в неделю, в течение 14-21 дней — сообраз­но со степенью тяжести заболевания и сниже­ния показателей клеточного иммунитета) в комплексном лечении острого остеомиелита че­люсти у детей предотвращает переход острого процесса в хронический с обширной секвестра­цией, нормализует показатели клеточного им­мунитета Введение левамизола в очаг при лече­нии деструктивного хронического остеомиелита челюсти у детей приводило, как правило, к из­лечению без оперативного вмешательства (сек-вестрэктомии). Использование при этом дрена-жей из клеевой композиций КЛ-3, содержащих

антибиотик и ферменты, ускоряет очищение и заживление раны. Антибиотики и ферменты при этом образуют лекарственное депо вокруг гнойного очага, обеспечивая пролонгированное действие на микрофлору и вызывая лизис кост­ных секвестров.

Как показали наблюдения в последнее время (В. В. Рогинский, Н. Н. Коринская, 1996) обя­зательным является комплексное лечение детей дренирование очага инфекции, внутрикостное промывание воспалительного очага, антибакте­риальная терапия, применение иммуностимуля-торов и физиопроцедур, воздействие терапевти­ческим лазерным аппаратом («Оптоданом»).

До получения антибиотикограммы - анти­биотики широкого спектра спектра действия (например, оксациллин, ампиокс-натрий, не-тромицин, цефазолин, цефалексин и т. д.), а при особо тяжелом состоянии ребенка — внут-ривенно раствор гемодеза, 0.9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, растворы «дисоль», «хлосоль», реополиглюкин; иммуноте­рапия (тактивин, тимоген).

Прогноз и осложнения

При правильном лечении острые остеомие­литы у взрослых и детей могут довольно быстро претерпевать обратное развитие, завершаясь ог­раниченной секвестрацией пораженных участ­ков кости либо ограниченной деструкцией кос­ти.

В случаях запоздалого или нерационального лечения острый процесс может прогрессировать — осложняться флегмонами, сепсисом, тромбо­зами и т. д. (см. гл. XIV) или же переходить в хроническую форму остеомиелита челюсти (гл XIII).

Ю. И. Вернадский Основы челюсмно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

ГЛАВА XIII

ХРОНИЧЕСКИЙ ОДОНТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕЛЮСТЕЙ (OSTEOMYELITIS CHRONICA)

Этиология и патогенез

В подавляющем большинстве случаев хрони­ческий остеомиелит челюстей является ослож­нением острого одонтогснного остеомиелита, реже — одонтогенного периостита, нагноения челюстной кисты, гайморита. Прорыв гноя в полость рта, верхнечелюстную пазуху или нару­жу, а также проведение разрезов приводят к пе­реходу острого остеомиелита в подострый, ко­торый постепенно переходит в фазу хрониче­ского воспаления. Поэтому четкой грани между острым и хроническим течением остеомиелита не существует. Очевидно, диагностировать у больного подострый остеомиелит можно тогда, когда совсем недавно у него имели место высо­кая температура тела, интоксикация, соответст­вующая картина крови и другие показатели, ха­рактерные для острого остеомиелита. Процесс постепенного снижения этих качественных по­казателей укладывается в представление о подо-стром воспалительном процессе в челюсти.

Бактериологическое исследование гноя и грануляций при хроническом одонтогенном ос­теомиелите нижней челюсти чаще всего выявля­ет смешанную микрофлору (стафилококк, стре­птококк, обычный протей, спириллы Винцета и др.) с преобладанием стафилококка.

Клиника

При хроническом остеомиелите больные жа­луются на наличие одного или нескольких сви­щей, периодических обострении, связанных с закрытием свищей. Если с начала заболевания прошло уже 4-6 недель, в анамнезе могут быть указания на отторжение секвестров через свищ, жалобы на асимметрию лица.

Объективно: наличие свищей с гнойным от­деляемым, грануляции в области устья свища, наличие секвестров кости, расшатанность зубов и боль в них. Локализация свищей может быть весьма разнообразной: по переходной складке, на поверхности десны, на лице или шее, вплоть до уровня грудины, могут быть свищи и в заче-люстной области.

Остановимся подробнее на перечисленных основных симптомах развившегося хрониче­ского остеомиелита, в частности на причинах об­разования свищей. Они могут быть следующими:

наличие секвестра в кортикальной или спонги-озной зоне челюсти или же небольшого участка разрежения кости, содержащего в себе очаг ин­фекции, наличие очага воспаления вокруг ин­фицированного зачатка зуба (как у детей, так и у взрослых — при наличии у них зачатков зубов

мудрости). Особенно долго держатся свищи у детей при наличии остеомиелита подглазнич­ного края

Происхождение грануляций у свищевых хо­дов связано с наличием инфицированного ино­родного тела в организме (в данном случае -секвестра) либо с хроническим воспалением кости или мягких тканей. Грануляции обычно розовые и пышные, выбухают из устья свище­вого хода, свисая в виде папиллом, цветной ка­пусты красного цвета.

Образование секвестров связано, главным образом, с тромбозом приводящих артериаль­ных сосудов, то есть сосудов, идущих в кость из прилежащих мягких тканей.

Тромбоз этих сосудов связан с гнойным про­цессом в окружающих челюсть мягких тканях -периоститом, флегмонами. Чем позже вскрыт сопутствующий острому остеомиелиту субпе-риостальный абсцесс или флегмонозный очаг, тем пагубнее сказываются тромбозирующие факторы на жизненности кости, тем больше зо­на некроза, так как в тромбоз вовлекается все больше сосудов. Вот почему в ряде случаев в ок-ружности зуба, послужившего входными воро­тами для инфекции, образуется лишь небольшой секвестр; в области же околочелюстного гной­ного очага гибнут обширные участки кости. В связи с особенностями кровоснабжения челю­стей зоны секвестрации на верхней челюсти бо­лее ограниченные, чем на нижней: наличие обилия анастомозов на верхней челюсти обес­печивает возможность коллатерального крово­снабжения. Здесь обычно секвестрируются лишь небольшие участки альвеолярного отростка или участки подглазничного края.

На верхней челюсти секвестрация редко бы­вает обширной. Обычно здесь образуются мел­кие секвестры в пределах тонкой пластинки внутренней или наружной стенки альвеолы, межкорневой или межзубной перегородки. Лишь в казуистических случаях можно наблю­дать обширную секвестрацию всего альвеоляр­ного отростка и тела верхней челюсти с перехо­дом некротического процесса на подглазничный край верхней челюсти и скуловую кость. Вслед­ствие такого разрушения может наступить обез­ображивание лица.

Остеомиелит верхней челюсти может ослож­ниться флегмоной скуловой области, что приво­дит к остеомиелиту скуловой кости и к секвест­рации части ее. Это явление бывает особенно часто у больных детского возраста.

Часть IV Воспалительные заболевания

Рис 31 Рентгенограмма нижней челюсти взрос­лого при разлитом одонтогенном хроническом остеомиелите деструкция тела и ветви челюсти с образованием трех крупных секвестров

На нижней челюсти секвестры имеют более значительные размеры, так как в канале нижней челюсти находится магистральный сосуд, пи­тающий все зубы, альвеолярный отросток и губ­чатое вещество Поэтому здесь нередко гибнет не только участок альвеолярного отростка, но и значительная часть тела челюсти (рис 31) «При этом чем дальше от средней линии, то есть чем дистальнее расположен зуб, послуживший вход­ными воротами для инфекции, тем чаще вовле­каются в процесс (секвестрации) участки тела челюсти» (Г А Васильев, 1963)

По данным Л П Яковлевой (1966), при хро­ническом одонтогенном остеомиелите преобла­дала мелкая секвестрация (у 76 15% больных), значительно реже наблюдалось формирование крупных секвестров (у 10 85% больных) У ос­тальных больных (13%) не формировались даже мелкие секвестры процесс ограничивался лишь деструкцией кости

Иногда небольшие секвестры настолько рас­сасываются, что уменьшаются до незначи­тельных размеров (мелкие крупинки) Благодаря этому они постепенно перемещаются вместе с гноем к устью свища, способствуют переме­щению секвестров сокращения жевательной мускулатуры и движения нижней челюсти

Наряду с этим в ряде случаев секвестры не определяются ни клинически, ни рентгенологи­чески, однако воспаление поддерживается ин­фекцией, гнездящейся в ограниченном очаге костного разрежения Данное обстоятельство свидетельствует о том, что мелкие секвестры уже разрушились окружающими грануляциями, распались на мелкие кусочки, которые либо полностью затем рассосались, либо незаметно отошли через свищ вместе с гноем В прошлые годы такое течение процесса отмечалось лишь у детей и подростков, в последнее время ограни­

ченные хронические остеомиелиты встречаются у подавляющего большинства взрослых и детей (по данным Л. П. Яковлевой — у 73 2%)

Периодические обострения воспалительного процесса — характерная особенность остеомие­лита челюсти Между периодами обострении те­чение хронического остеомиелита характеризу­ется отсутствием существенных изменений в общем состоянии организма температура тела держится в пределах 37.3-37 6 °С, небольшое уменьшение числа эритроцитов и гемоглобина. слабо выраженный лейкоцитоз с небольшим сдвигом влево, иногда — лимфопения

Основные причины обострении- 1) снижение реактивности (сопротивляемости) организма в связи с нарушением акта жевания и нарушени­ем всего процесса пищеварения, начинающими­ся с первых дней острого воспаления челюсти Ослабление организма связано обычно также с тяжелой интоксикацией в остром, подостром и хроническом периодах воспаления На этом фоне дополнительное понижение сопротивляе­мости организма может возникать на почве на­рушения питания, режима сна и работы, в связи с охлаждением, присоединением другого забо­левания (грипп, ангина, кишечные и другие ин­токсикации) и т п , 2) отставание и замедление процесса рассасывания секвестра, что приводит к преждевременному закрытию свищевого хода (слипанию и сращению стенок устья его);

3) нерациональный прием антибиотиков (без сочетания с оперативным удалением секвестра),

4) существование зон склероза в окружности ос-теомиелитического очага приводит к ухудшению васкуляризации и, как следствие, замедлению регенерации костной ткани в области ряда очагов хронического остеомиелита, 5) длитель­ное существование отдельных остеомиели-тических гнезд в альвеолярном отростке или те­ле челюсти (А И. Варшавский, 1966).

Обострения остеомиелита приводят к воз­никновению затеков гноя, абсцессов и флегмо-нозных воспалений вокруг челюстных костей Обострения приводят к ухудшению общего са­мочувствия, характерным для гнойного воспа­ления изменениям температуры тела и состава крови, нетрудоспособности больного Все эти явления быстро ликвидируются после самопро­извольного вскрытия гнойников либо после разреза Обострения могут повторяться на про­тяжении многих месяцев и даже ряда лет, если не проводится радикальное лечение, хрониче­ский остеомиелит челюсти может привести к амилоидозу почек.

Расшатанность и боль в зубах При хроничес­ком остеомиелите расшатывается не только «ви­новный» зуб, но и более или менее значитель­ная группа интактных, рядом стоящих зубов

При разлитом, диффузном, воспалении могут расшататься все зубы воспаленной челюсти

Ю. И. Вернадский Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

Причиной расшатанности зубов является раз­рушение периодонта, в частности разрушение циркулярной связки зуба, а также остеолизис стенок ячейки. Остеолизис — гуморальный про­цесс, проходящий в живой кости. Состоит он в резорбции растворимых фосфорнокислых солей;

в результате резорбции кость становится мяг­кой, а рентгенологически более лучепроницае-мой, чем здоровая кость. Это становится замет­но на снимках через 10—14 дней после начала острого воспаления, то есть в подострой фазе.