Особенности хирургического лечения хро­нических остеомиелитов у детей

Верхняя челюсть

У детей раннего возраста секвестрэктомию можно производить под проводниковой анесте­зией, однако лучше - под наркозом Учитывая важную роль зачатков молочных зубов в разви­тии челюстей и формировании прикуса, необ­ходимо во время секвестрэктомии чрезвычайно бережно относиться к ним и не прибегать к уда­лению даже в тех случаях, когда зубные зачатки находятся в зоне воспаления, но признаков их гибели (изменение цвета, обособление от окру­жающих тканей) не отмечается Удаление зачат­ков постоянных зубов у детей не сопровождает­ся нарушением роста челюсти и не приводит к развитию ее деформации, если при извлечении зачатков врач не проявляет чрезмерного радика­лизма в отношении кости, прилежащей к ним

Нижняя челюсть

Секвестрэктомию следует производить очень осторожно и лишь после полного отделения се­квестра Оперативный доступ зависит от лока­лизации очага поражения- при поражении аль­веолярного отростка и тела — внутриротовой, при поражении нижнего края челюсти, угла или ветви — внеротовой. Удаляются лишь свободно-лежащие секвестры кости и потемневшие (некротизированные) зачатки зубов, без каких-либо попыток насильственного изъятия их и выскабливания секвестральной полости По­следнюю следует лишь промыть раствором ан­тисептического средства или антибиотика. Под­черкиваем, что подлежат удалению лишь изме­ненные в цвете зачатки; если они имеют обыч­ную белую окраску, их следует сохранить, так как после восстановления кости они нормально развиваются. Периодонтитный зуб, послужив­ший источником инфекции, если он молочный, подлежит удалению; постоянный зуб следует, по возможности, щадить.

В некоторых случаях, например при легкой или средней по тяжести клинического течения форме заболевания, возможно только консерва­тивное лечение без хирургического вмешатель­ства, это обычно возможно при ограниченных формах, без видимых на рентгенограмме секве­стров.

В целях профилактики намечающегося пере­лома челюсти ребенка рекомендуют одно­челюстную шину с наклонной плоскостью, о6-щеукрепляющее лечение (переливание крови, введение т-гообулина, физиотерапевтические процедуры, спирт-новокаиновые блокады III ветви тройничного нерва и др.). Антибиотики при хроническом остеомиелите нижней челюсти у детей применять не следует Однако, т. к. у 82% детей хронический остеомиелит нижней

Часть IV. Воспалительные заболевания

челюсти вызывается стафилококком, в патоге­нетическую терапию до и после операции сле­дует включать препараты антистафилококкового действия (стафилококковый анатоксин, стафи­лококковый бактериофаг, аутовакцина). В ста­дии острого остеомиелита челюсти у ребенка воздействие на макроорганизм должно включать в себя неспецифическую и специфическую сти­муляцию, десенсибилизацию, дезинтоксикацию, нормализацию обмена. Пассивная иммунизация допустима по строгим жизненным показаниям. В стадии же хронического воспаления необхо­димы массивная стимулирующая терапия, пре­дупреждение интеркурентных заболеваний, ос­торожная, по жизненным показаниям, активная иммунизация (при обострении — пассивная). Как показали исследования в нашей клинике (Ю. А. Юсубов, 1981), а также данные литерату­ры, левамизол, назначаемый детям с остеомие­литом челюсти в терапевтических возрастных дозах, стимулирует иммунологическую реактив­ность за счет усиления макрофагальной актив­ности, повышения активности клеток-киллеров, что связано с его влиянием на регуляторные Т-клетки. Это благотворно влияет на скорость вы­здоровления детей. В период выжидания опти­мальных условий для операции, а также после секвестрэктомии у взрослых и у детей необхо­димо проводить активную консервативную те­рапию для поднятия реактивных сил организма, укрепления его, а именно: диетотерапию, вита­минотерапию, медикаментозное лечение, сти­мулирующую физиотерапию. Эти мероприятия направлены на ускорение отторжения секвест­ров и образования прочной секвестральной ко­робки

Диетотерапия и витаминотерапия: назначает­ся кашицеобразная или жидкая пища в зависи­мости от общего состояния больного и степени разрушения кости. Пища должна быть доста­точно калорийной и богатой витаминами (аскорбиновой кислотой, кальциферолами, ре-тинолом). Ряд авторов показали, что хрониче­ский остеомиелит челюсти, особенно распро­страненная форма его, протекает при явно вы­раженном С-гиповитаминозе. Недостаточность аскорбиновой кислоты развивается благодаря повышенному потреблению организмом этого витамина при данном заболевании. Поэтому мы стараемся вводить в организм больного аскор­биновую кислоту в количестве, превышающем ежедневную потребность здорового организма (90-100 мг). Этот витамин участвует в клеточ­ном дыхании, уменьшает проницаемость стенок кровеносных сосудов; он активирует функции кроветворных органов.

Особо важная роль принадлежит аскорбино­вой кислоте в биосинтезе коллагена, который составляет 25-30% всех белковых ресурсов орга­

низма и от которого во многом зависит общий тонус как здорового, так и больного человека

Однако злоупотреблять большими дозами ас­корбиновой кислоты нельзя; одним из продуктов распада ее в тканях является щавелевая кислота. Накопление ее далеко не безразлично для нор­мальной деятельности почек. Поэтому комиссия ВОЗ установила, что максимальная суточная до­за аскорбиновой кислоты не должна превышать 2.5 мг на 1 кг массы больного, о чем должны хорошо помнить все врачи. Мы предпочитаем не насыщать организм больных препаратами ас­корбиновой кислоты, а рекомендуем употреб­лять большое количество свежих соков овощей (томатный, капустный, морковный и др.), ком­потов, киселей и настоек из свежих ягод и фруктов, так как с этими пищевыми продукта­ми вводятся и другие витамины, а также необ­ходимые для организма минеральные вещества.

При хроническом остеомиелите челюсти на­блюдается фиброзное набухание стенок сосудов и повышение проницаемости их, которые при­водят к повышению альбумин-глобулинового показателя. Поэтому больному назначают 10% раствор кальция хлорида (внутрь), способст­вующего уплотнению сосудистой стенки и этим препятствующего прохождению сквозь нее гру-бодисперсных глобулинов.

Если прогрессирующий остеопороз кости и интенсивное образование секвестров преобла­дают над процессом восстановления костной ткани и угрожают образованием патологиче­ского перелома, а в лучшем случае - более дли­тельным течением заболевания, следует также назначить кальция хлорид, но только одновре­менно с кальциферолами и общим облучением кварцевой лампой (регулирующими минераль­ный обмен). Кальциферолы облегчают всасыва­ние кальция и фосфора из пищевого канала;

благодаря этому указанные элементы в большем количестве доставляются тканям.

Наблюдающуюся у больных гиперкальцие-мическую реакцию способен устранить кальци-тонин (КГ), который рекомендуется вводить по схеме: за 40 мин до введения КТ больной при­нимает внутрь 1 г кальция глюконата в виде таблеток. КТ, разведенный в 0.5% растворе три-мекаина (или новокаина), вводят внутримы­шечно ежедневно 1 раз в сутки в дозе 50 ЕД (международная единица активности КТ) на од­ну инъекцию. Один курс лечения составляет 20 дней; суммарная доза на курс — 1000 ЕД. КТ способствует нормализации белкового состава крови, ее биохимических и морфологических показателей.

С целью стимуляции регенераторных спо­собностей организма и усиления местной реак­ции рекомендуется аутогемотерапия либо пере­ливание крови (если больной значительно ис­тощен).

Ю И Вернадский. Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

В последние годы все большее значение при­обретают иммунологические методы повышения сопротивляемости к инфекции, гнездящейся в очаге хронического воспаления — способы пас­сивной и активной иммунизации. Ввиду боль­шого значения остановимся кратко на них.

Средства активной иммунизации (у взрослых и детей). 1) Стафилококковый анатоксин адсор­бированный. Вводят (после вскрытия флегмоны или абсцесса) подкожно по схеме: 0.5-0.5-1 мл;

интервалы между введениями — 5-7 дней. Для детей в возрасте до 3 лет схема такая: 0.1-0.2-0.3-0.4 мл с интервалами в 4-5 дней между инъ­екциями На 4-5 день после первой инъекции в сыворотке крови больных повышается содержа­ние специфических антител, увеличивается титр лизоцима в слюне и сыворотке крови. Общее состояние больных улучшается, быстро норма­лизуется морфологический состав крови, со­кращается срок пребывания в стационаре.

2) Нативный стафилококковый анатоксин вводят подкожно по схеме: 0.1-0.3-0.5-0.7-1.0-1 2-1.5-1.7-2.0 мл с интервалом в 3-5 дней меж­ду каждой инъекцией. Достаточно высокий те­рапевтический эффект может быть уже после первых 3-4 инъекций.

3) Стафилококковый антифагин. Взрослым и детям вводится подкожно ежедневно по схеме:

0.2-0.3-0.4-0.5-0.6-0.7-0.8-0.9-1.0 мл.

4) Стафилококковый бактериофаг вводят ежедневно подкожно или внутримышечно в на­растающих дозах по схеме: 0.5-1.0-1.5-2.0-2.0 мл. В не разведенном (нативном) виде пригоден для промывания (орошения) ран и свищей, для пропитывания марлевых тампонов (в количестве от 5 до 200 мл). После секвестрэктомии и час­тичного ушивания ран инфильтруют окружаю­щие ткани 4-5 мл бактериофага. При промыва­нии гнойных ран бактериофагом уменьшается гнойное отделяемое, закрываются внутрирото-вые свищи.

Средства пассивной иммунизации. 1) Анти­стафилококковый у-глобулин (АСГГ). Вводят внутримышечно по 300-1200 ME на курс, сооб­разуясь с клинической картиной: при относи­тельно легкой — по 100 ME в течение 3 дней, при тяжелом течении — по 100 ME 3 раза в день в течение 3 дней, а далее — по 100 ME через день. Содержащиеся в АСГГ готовые антитела нейтрализуют токсины, усиливают противомик-робное действие антибиотиков; обладает препа­рат противовоспалительным, десенсибилизи­рующим и противоаллергическим действием.

2) Антистафилококковая плазма (АСП). Со­четание инъекций АСГГ с внутривенным введе­нием АСП (100-200 мл в соответствии с тяже­стью интоксикации больного) дает высокий те­рапевтический эффект. Вводят ее ежедневно (в течение 4-5 дней) внутривенно капельно боль­ным с одноименной группой крови из расчета 5 мл на 1 кг массы. Сочетанием внутримышечных инъекций АСГГ и внутривенных вливаний АСП вначале вызывается обильное гнойное отделе­ние из раны (в течение суток), а затем — резкое уменьшение экссудации; рана очищается и гра­нулирует значительно быстрее, чем у больных, которым плазма не вводилась. Сочетание этих препаратов благотворно действует как средство для промываний свищей и полостей после сек­вестрэктомии.

3) Кровь предварительно иммунизированных доноров. Иммунизируют донора адсорбирован­ным стафилококковым анатоксином путем вве­дения ему 0.5-1.0-1.5-2.0 мл анатоксина с ин­тервалами в 3 дня между инъекциями. После 4 инъекции выжидают 7-10 дней; к этому време­ни в сыворотке крови иммунизируемого донора уровень анти-а-токсина достигает необходимого уровня, а потому возможно прямое переливание его крови больному.

Антчбиотикотерапию следует производить лишь в случае обострения хронического остео­миелита, а также после секвестрэктомии, чтобы предупредить обострение остеомиелита.

Помимо вышеназванного лечения, назначают частые орошения полости рта слабыми антисеп­тическими растворами (лучше их чередовать-раствор калия перманганата с раствором очи­щенной соды); если свищи открылись в полость рта, сода способствует лучшему очищению ее, так как она растворяет слизь, а калия перманга-нат дезинфицирует полость рта.

При наличии внеротовых свищей с гнойным отделяемым накладывают асептическую повяз­ку. Повязка должна быть стерильной, хорошо всасывать отделяемое из свищей и препятство­вать раздражению кожи вокруг свища. Перед наложением повязки кожу обрабатывают анти­септическими растворами, протирают стериль­ными марлевыми салфетками и смазывают сте­рильным вазелином или рыбьим жиром.

Лечебная гимнастика. Профилактику стойких контрактур жевательных мышц следует начи­нать еще в остром периоде заболевания; в ста­дии хронического воспаления она должна осу­ществляться еще более активно.

Часть IV Воспалительные заболевания

Рис 33 Одонтогенный остеомиелит нижней челюсти:

о — рентгенограмма челюсти взрослого человека резко выражена деформация тела нижней челюсти, б ~ деформация лица, как следствие разлитого одонтогенного остео­миелита нижней челюсти (перенесенного в семилетнем возрасте) с обширной секвест­рацией резко недоразвит нижней отдел лица, недоразвитие и западание подбородка кзади, западение в области угла и ветви челюсти

Только с помощью длительных активных движении челюсти мож.ю предупредить разви­тие грубых рубцов в пораженных воспалитель­ным процессом околочелюстных мягких тканях. Для механотерапии не требуется особой слож­ной аппаратуры Систематические активные уп­ражнения нижней челюсти (главным образом, открывание и закрывание рта) и пассивная ме­ханотерапия с помощью пробковых или резино­вых распорок достаточны для устранения этого осложнения, тягостного для больного и плохо поддающегося в запущенных случаях лечению Благотворное действие физических упражнений объясняется усилением крово- и лимфотока, чем обеспечивается ускоренное рассасывание токсических продуктов воспаления, уменьшение степени ацидоза в зоне воспаления (за счет уси­ления окислительно-восстановительных процес­сов), усиливающаяся активная гиперемия в зоне воспаления стимулирует фагоцитарные функ­ции

Прогноз, осложнения и исходы

Среди осложнений следует назвать следую­щие

1 Развитие абсцессов и флегмон в околочелю­стных тканях.

2 Генерализация инфекции (септическое со­стояние)

3 Патологический перелом.

4 Ложный сустав

5. Деформация челюсти (рис. 33 а):

6. а) микрогения;

7 б) микрогнатия;

8. в) отсутствие (недоразвитие) альвеолярного отростка. Деформация чаще всего возникает в результате перенесенного в детском воз­ расте остеомиелита(рис 33 б)

9. Адентия (частичная или полная)

10 Контрактура нижней челюсти (рубцовая, воспалительная).

11. Анкилоз височно-челюстного сустава (результат околочелюстных флегмон или воспаления сустава — артрита и сращения суставных поверхностей).

12 Хронический отит. По данным нашей кли­ники, хронический одонтогенный остеомие­лит ветви нижней челюсти дает особенно тяжелые осложнения и исходы: деформация челюсти — у 22% больных, отиты — у 9%, патологические переломы — у 4 1%; у 7% больных детей отмечаются односторонние микрогении.

Профилактика

Профилактика хронического остеомиелита включает. 1) осмотры полости рта; 2) своевре­менное и рациональное лечение кариеса, пуль­пита, периодонтита, остеомиелита, периостита и острого остеомиелита челюстей

5 Зак 2793

Ю. И. Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

ГЛАВА XIV