АППАРАТЫ, ВОСПРОИЗВОДЯЩИЕ ДВИЖЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Разработка аппаратов, воспроизводя­щих движения нижней челюсти, было начато Эвансом (Evans) в 1840 г. Он сконструировал и запатентовал шар­нирный аппарат — окклюдатор, кото­рый делал возможным простейшие вос­произведения движения открывания и закрывания рта в сагиттальной плос­кости. Это приспособление, в силу сво­их технических особенностей, является лишь держателем моделей и не может воспроизводить всех динамических дви­жений нижней челюсти. С небольшими изменениями шарнирного механизма данные аппараты выпускаются и ныне (рис. 6.28).

В 1863 г. У.Бонвиль первым пытался имитировать с помощью специального устройства (рис. 6.29) собственно движе­ния челюсти. Став известным благодаря своим экспериментам, Бонвиль считает­ся основателем науки об артикуляции. Проведенные им измерения черепа по­казали закономерности в расстояниях между двумя суставными головками и резцовой точкой на нижней челюсти. Названный в честь него треугольник Бонвиля, показывал боковую длину в 10 см. Из-за роста боковой длины у жи­вущих в настоящее время в Европе лю­дей боковая длина треугольника Бонви­ля увеличилась до 10,5—10,8 см. Даже се­годня при конструировании артикулято-ров учитывают величины, упоминавшие­ся Бонвилем.

В 1886 г. Волкер настолько улучшил артикулятор, что стало возможным имитировать индивидуальные сагит­тальные и трансверзальные движения.

Впервые к устройству была предложена лицевая дуга. Значительным новшест­вом было индивидуальное измерение траекторий сочленений у пациента и пе­ренесение полученных величин на арти­кулятор.

Движения нижней челюсти происхо­дят в результате сложного комплексного взаимодействия жевательных мышц, ВНЧС и зубов, связанного в одно целое системой тройничного нерва. В течение длительного времени вопрос о значении каждого звена широко дискутировался. По данным литературы, среди авторов нет единого мнения о факторах, опреде­ляющих движения нижней челюсти. Од­ни авторы считают, что при движениях

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

Рис. 6.30. Артикулятор «Gysi-Symplex».

нижней челюсти ведущую роль играет височно-нижнечелюстной сустав (Ме­нее B.C., 1932; Марей М.Р., Безуг-лый В.Д., 1966; Gysi, 1930). Другие утвер­ждают, что движения нижней челюсти направляются буграми и режущими кра­ями зубов обеих челюстей (Monson G., 1920; Paterson, 1960). Третьи (Spee R, 1890; Wallish W., 1938) доказывают, что движение нижней челюсти определяется как суставами, так и буграми и режущи­ми краями зубов обеих челюстей.

А.Гизи (1908) считал ведущим элемен­том зубочелюстно-лицевой системы ви­сочно-нижнечелюстной сустав, и в соот­ветствии с этим им был сконструирован так называемый суставной артикулятор «Gysi-Symplex» (рис. 6.30). Гизи считает­ся основателем классического учения об артикуляторах. Он сконструировал не­сколько артикуляторов со средним углом наклона линии сочленений 34° и управ­ляющим штифтом для фиксации высоты прикуса. Для своих устройств он изобрел различные лицевые дуги и сконструиро­вал анатомические зубы, подходящие для его правил постановки.

На современном уровне развития на­уки ведущим элементом зубочелюстно-лицевой системы признана окклюзия зуб­ных рядов. Основываясь на этой концеп­ции, сейчас создаются так называемые скользящие артикуляторы со свободно-подвижной осью суставных головок.

Все артикуляторы можно разделить на простые и универсальные.

В основу конструкции суставных меха­низмов простых артикуляторов положе­ны среднеанатомические показатели уг­лов суставных и резцовых путей. Недо­статком простых артикуляторов является их стандартность, т.е. невозможность ре­гулировки суставных путей, а также нали­чие резцовой площадки с фиксирован­ным среднестатистическим наклоном.

Биокоп-ортомат. Определение жева­тельной траектории по Вустору показа­ло, что с помощью его так называемых носителей жевательной траектории дви­жения зубных рядов друг против друга можно осуществлять индивидуальную настройку артикулятора. Попытки ис­пользовать для полного протезирования этот способ привели к созданию био-копортомата Fa. Ivoclar — функциониру­ющего направляющего артикулятора.

Биокоп-ортомат позволяет устанавли­вать зубы по биогенному образцу. Это оз­начает, что данное устройство в комби­нации с различными типами зубов (нор­мальный прикус, перекрестный прикус и глубокий прикус) делает возможным изготовление полного протеза по образ­цу существовавшего типа прикуса. Изго­товление полного протеза в биокопе должно начинаться с закрытого оттиска рта, который называется так потому, что он делается с беззубых верхней и нижней челюстей одновременно. Снятие таких оттисков осуществляется с помощью специальных ложек, которые одновре­менно позволяют определить предвари­тельное соотношение челюстей.

Основной деталью биокоп-ортомата является крестообразный базовый уро­вень, благодаря которому в нижней час­ти устройства закрепляется модель ниж­ней челюсти с учетом параметров черепа. Относящиеся к системе боковые зубы настраиваются с установочной матри­цей. Ослабив находящийся в корпусе ус-

Глава 6. Понятие о стабильности протезов

тройства крепящий винт, можно прове­рить функциональную способность бо­ковых зубов посредством поперечных движений.

Универсальные артикуляторы. Артику-лятор — механический прибор, который с установленными в нем моделями фик­сирует взаимное расположение челюстей и позволяет имитировать движения ниж­ней челюсти пациента на рабочем столе зубного техника либо зубного врача.

По строению суставных механизмов артикуляторы можно разделить на сред-неанатомические, отвечающие средне-анатомическим параметрам артикулиру­ющих поверхностей ВНЧС,полурегули­руемые, а также полностью регулируе­мые, позволяющие отображать индиви­дуальные особенности анатомического строения ВНЧС.

На рисунках показаны среднеанато-мические артикуляторы «Протар-3», «Стратос-200» (рис. 6.31). Данные уст­ройства позволяют проводить индивиду­альную настройку с более точными, по­догнанными для конкретного пациента геометрическими величинами. Осущест­вляются индивидуальная регулировка сагиттального наклона суставного пути (с помощью градуированной шкалы), а также угла Беннетта для учета индиви­дуального бокового движения нижней

челюсти на балансирующей стороне. Ис­пользуется движимый опорный резцо­вый штифт с миллиметровой шкалой в комбинации с заменимыми резцовыми тарелочками для опорного штифта. В полностью регулируемых устройствах принимается во внимание имеющееся латеральное движение; в них можно из­менять расстояние между суставными го­ловками с учетом параметров пациента (индивидуальное расстояние между кон-дилусами — ширина лица — расстояние от поверхности кожи до головок сочле­нений челюсти). В некоторых типах ар-тикуляторов данный параметр может ре­гулироваться приблизительно по шири­не лица (в зависимости от формы лица: широкое, среднее или узкое).

Артикуляторы могут также различать­ся по способу строения суставных меха­низмов — арконовые (дуговые) и неарко-новые (бездуговые).

Арконовые устройства. Под этим по­нимается способ изготовления, имити­рующий натуральную модель челюстных сочленений. В случае с арконовыми уст­ройствами имитация суставной головки находится в нижней раме артикулятора (нижняя челюсть), а имитация суставной впадины сочленения соединяется с верх­ней частью артикулятора (верхняя че­люсть).

Рис. 6.31.Арконовые артикуляторы «Протар-

» и «Стратос-200».

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

Благодаря такому способу изготовле­ния арконовые устройства можно очень легко разбирать на верхнюю и нижнюю части. Возможность временного отделе­ния верхней части артикулятора от ниж­ней имеет определенные преимущества (см. рис. 6.31).

Неарконовые устройства — артикуля-торы, у которых механическая направ­ляющая сочленения соединена с ниж­ней частью артикулятора. Механичес­кая направляющая сочленения обычно представляет собой расщепленную кон­струкцию, которая может настраивать­ся в зависимости от индивидуальной линии наклона сочленения при различ­ных углах (наклон к протетической плоскости или к франкфуртской гори­зонтальной плоскости). Кондилусы имеют форму шариков, расположенных на поперечной оси, которые соединены с верхней частью устройства. Преиму­ществом неарконовых устройств явля­ется возможность фиксации шариков сочленений при боковых движениях (рис. 6.32).

Универсальные артикуляторы допол­нены лицевой дугой. Это приспособле­ние позволяет перенести положение верхней челюсти из пространства лице­вого скелета и установить модели в про-

странстве между рамами артикулятора по индивидуальным параметрам паци­ента. «Протар-7» среди универсальных артикуляторов позволяет имитировать движения нижней челюсти в наиболее полном объеме. Отличительной осо­бенностью строения его суставных ме­ханизмов является воспроизведение трансверзального суставного пути сус­тавной головкой на рабочей стороне благодаря вставке «Штифт-Винкель» (рис. 6.33). На балансирующей стороне строение суставных механизмов арти­кулятора «Протар-7» позволяет воспро­изводить в трансверзальной плоскости движения Беннетта и начальный боко­вой сдвиг (ISS).

Универсальные артикуляторы (рис. 6.34) позволяют выполнять диагности­ческую и лечебную задачи. Диагностиче­ская задача заключается в выявлении на­рушений функциональной окклюзии, а лечебная — в устранении нарушений функциональной окклюзии с помощью терапевтических и ортопедических ме­тодов лечения. Среди таких артикулято­ров можно выделить «Протар-9», кото­рый обеспечивает движения нижней че­люсти в положении передней, левой и правой боковой окклюзии, а также осуществляет положение ретрузии (см.

Рис.6.32. Неаконовые артикуляторы «Баланс» и «Баланс де Люкс».

Глава 6. Понятие о стабильности протезов

• i

Рис. 6.33. Артикулятор «Протар-7» и суставной механизм с вставкой «Штифт-Винкель».

рис. 6.35). Технические характеристики вставки PDR (Р — протрузия, D — дист-ракция, R — ретрузия) позволяют прово­дить дистракцию или разобщение между моделями верхней и нижней челюстей и планирование разобщающих релакса-

ционных шин в зависимости от клини­ческих задач.

Установить модели в пространство между рамами артикулятора можно с по­мощью лицевой дуги или балансира (фундаментные весы).

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

Рис. 6.35. Артикулятор «Протар-9» и суставной механизм с вставкой PDR.

Лицевая дуга

Лицевая дуга — приспособление, кото­рое позволяет перенести положение верхней челюсти из пространства лице­вого скелета и установить модели верхней челюсти в пространстве между рамами артикулятора (рис. 6.36). Лицевая дуга позволяет работать как с франкфуртской горизонталью (FH), так и с камперовской плоскостью (СЕ). Опора в переносицу ус­танавливает лицевую дугу в промежутке между обеими плоскостями. При помо­щи указателя лицевую дугу можно также индивидуально ориентировать относи­тельно желаемой плоскости (рис. 6.37).

С помощью лицевой дуги верхний зуб­ной ряд ориентируется по отношению к шарнирной оси пациента, и затем поло­жение верхней челюсти переносится в пространство между рамами артикулято­ра. Шарнирная ось артикулятора должна располагаться на таком же расстоянии от челюстей, как и у пациента. Лицевая дуга позволяет установить модели в простран­стве артикулятора в тех случаях, когда с по­мощью балансира это сделать достаточно сложно: удлиненные боковые зубы, выра­женные смещения средней линии черепа.

Лицевая дуга состоит из следующих основных элементов:

ДИНИИь

Рис. 6.36. Пространственное расположение линий, франкфуртская горизонталь (FH), камперовская плоскость (СЕ), протетическая плоскость и их взаимосвязь с угловой зависимостью сустава.

Шл

Глава 6. Понятие о стабильности протезов

• рама лицевой дуги;

• ушные пелоты;

• прикусная вилка;

• переходное устройство;

• носовой упор;

• орбитальная стрелка (с ее помощью лицевая дуга ориентируется по же­лаемой плоскости).

Применение лицевой дуги. Для установки моделей в артикулятор с помощью лице­вой дуги необходимо: укрепить прикус -ную вилку на зубах верхней челюсти с по­мощью воска или силиконового материа­ла, затем извлечь из полости рта и оце­нить отпечатки (они не должны быть про­давлены до прикусной вилки); прикусную вилку устанавливают на зубах верхней че­люсти, затем устанавливают боковые ры­чаги, вводят ушные пелоты в наружные слуховые проходы, ориентируют лицевую дугу по франкфуртской или камперов-ской плоскости, соединяют прикусную вилку и лицевую дугу при помощи пере­ходного устройства. Лицевую дугу вместе с прикусной вилкой снимают. Лицевая дуга устанавливается в артикуляторе всег­да в одинаковом положении и опирается на боковые отсчетные штифты и резцо­вый штифт, который при этом нужно ус­тановить на «О» (см. рис. 6.38—6.43).

Рис. 6.37. Положение лицевой дуги.

Таким образом, точность воспроизве­дения движений нижней челюсти в арти­куляторе зависит от степени соответ­ствия расстояния от суставных головок до зубных рядов как в артикуляторе, так и у больного, от соответствия положения шарнирной оси суставных головок у больного и в артикуляторе и от возмож­ности точной настройки суставных меха­низмов артикулятора, позволяющих вос­производить анатомические особеннос­ти строения ВНЧС.

Рис. 6.38. Установка ушных пелотов в наружный слуховой проход.

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов Глава 6. Понятие о стабильности протезов

Рис. 6.39. Ориентирование лицевой дуги по франкфуртской горизонтали.

Рис. 6.40. Соединение лицевой дуги и прикусной вилки при помощи переходного устройства.

Рис. 6.41. Снятие лицевой дуги и получение пространственного положения верхней челюсти в лицевом скелете.

Глава 6. Понятие о стабильности протезов

Рис. 6.42. Фиксация моделей верхней челюсти между рамами артикулятора.

Рис. 6.43. Установка моделей и пространстве между рамами артикулятора.

ГЛАВА 7. КОНСТРУИРОВАНИЕ ИСКУССТВЕННЫХ ЗУБНЫХ РЯДОВ

История протезирования больных при полном отсутствии зубов прошла сложный путь исканий и разработок раз­личных методов и приборов для поста­новки искусственных зубных рядов. Бы­ли предложены различные регистрирую­щие аппараты, лицевые дуги для внеро-товой записи движений нижней челюс­ти. Создавались сложные приборы-ар-тикуляторы, позволяющие после запи­сей движений нижней челюсти воспро­изводить эти движения в индивидуаль­ных артикуляторах. Однако практика показала, что внеротовые записи не точ­ны, а приборы не позволяют воспроиз­вести весь сложный комплекс разнооб­разия движений нижней челюсти, учесть индивидуальные особенности каждого пациента, степень податливости как слизистой оболочки полости рта, так и мягких тканей височно-нижнечелюст-ных суставов.

В России постановку искусственных зубных рядов производят в основном следующими способами:

• в шарнирном окклюдаторе или ар-тикуляторе по стеклу;

• в шарнирном окклюдаторе или ар-тикуляторе по сферическим поверх­ностям;

• в шарнирном окклюдаторе по инди­видуальным окклюзионным поверх­ностям;

• в артикуляторах типа «Стратос-200» и «Стратос-100», «Протар-6» и др. после внутриротовой записи движе­ния нижней челюсти.

ИСКУССТВЕННЫЕ ЗУБЫ

Искусственные зубы являются кон­структивным элементом зубного проте­за. Их значение заключается главным об­разом в обеспечении функции жеватель­ного аппарата, в разжевывании пищи, улучшении речи и эстетики. Основным критерием качества искусственных зубов является степень их сходства с естествен­ными, как по внешнему виду, так и по жевательной эффективности. Зубы для пластиночных протезов изготавливают из пластмассы и фарфора.

Еще Williams (1913) установил частое соответствие формы лица и центральных резцов верхней челюсти. Проводя много­численные измерения на черепах людей, он определил три типа лица: квадратный, треугольный и овальный, — которым со­ответствует форма верхних резцов. Эти закономерности до настоящего времени используют при производстве искус­ственных зубов (рис. 7.1).

Л.Э.Рофе и В.Л.Устименко, обследо­вав большое количество студентов, также пришли к выводу о том, что формы лица соответствуют формам верхних цент­ральных резцов.

Л.Э.Рофе, В.Л.Устименко и техник-модельер В.Бродский разработали все формы и размеры выпускаемых на Харь­ковском заводе медицинских пластмасс и стоматологических материалов зубов. Кроме того, они разработали альбомы искусственных зубов, которые должны находиться в каждой клинике для облег­чения работы врачей и зубных техников.

Глава 7. Конструирование искусственных зубных рядов

Рис. 7.1. Основные типы лица: а — квадратный; б — овальный; в — треугольный.

Необходимо отметить, что все клини- на»; 2) прессование под горячим прес-
ки СССР в течение 60 лет пользовались сом; 3) прессование под холодным прес-
искусственными зубами, выпускавши- сом; 4) удаление облоя; 5) монтировка
мися Харьковским заводом медицинских зубов на планки или в бобины,
пластмасс и стоматологических материа- В последние годы разработаны новые
лов. Многие клиники России использу- фасоноразмеры зубов «Эстедент-02»
ют их в настоящее время, так как они на и «Эстедент-03». Зубы «Эстедент», благо-
порядок дешевле фирменных. даря введению в них люминофора, дают

флуоресцирующий эффект, обладают по-

Производство акриловых зубов вышенным сопротивлением истиранию,

Существует два основных способа из- растрескиванию и деформации,
готовления акриловых зубов: мономер- Основные фасоны передних зубов
полимерный и порошковый. Каждый из имеют три типа: прямоугольный, клино-
них имеет преимущества. Мономер-по- видный и овальный (см. рис. 7.2). Зубы
лимерный способ позволяет получить выпускают в виде гарнитуров по 28 зубов
сшитые зубы и отличается высокой про- и в виде планок с передними и боковы-
изводительностью. На Харьковском за- ми зубами. Выпускаются также альбомы
воде (в настоящее время — Акционерное зубов. В основу альбома положена сис-
общество «Стома») принят мономер-по- тема, позволяющая врачу подобрать оп-
лимерный способ, совершенствование тимальную по размеру и фасону гарни-
которого позволило изготавливать зубы туру зубов для протеза. Пользуясь схе-
с высокими эстетическими свойствами, мой альбома, можно составить гарниту-
В Европе и США применяется в основ- ры по 28 зубов к четырем средним разме­
ном порошковый метод. Однако в по- рам зубных дуг при анатомической по­
следнее время многие фирмы переходят становке. В альбоме зубов все фасоны
на полимер-мономерный способ. передних (фронтальных) и боковых (же-

Производство зубов по мономер-по- вательных) зубов разделены на три ос-

лимерному способу состоит из следую- новные группы (см. рис. 7.3).

щих основных стадий: 1) приготовление Расцветка зубов предназначена для

формовочных масс — «эмали» и «денти- подбора цвета зубов при изготовлении

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

а б в

Рис. 7.2. Основные фасоны искусственных зубов: а — прямоугольная; б — клиновидная; в — овальная.

Рис. 7.3. Типы фронтальных зубов: а — прямоугольные; б — клиновидные; в — овальные.

съемных протезов и представляет собой набор пластмассовых зубов 13 цветов от №28 до №40, что позволяет подобрать необходимый цвет зубов.

При выборе гарнитуры пользуются дентомером, состоящим из набора четы­рех мерных линеек, скрепленных шарни­ром. Длина каждой линейки соответ­ствует длине верхнего гарнитура из 14 зу­бов определенной группы альбома.

Искусственные пластмассовые зубы имеют рельеф жевательной поверхнос­ти, подобный рельефу естественных зу­бов. Применение таких зубов при изго­товлении съемных протезов приводит к образованию так называемых сбрасы­вающих моментов, которые вызывают сильные боковые толчки, нарушающие стабильность. С целью устранения этих толчков требуется тщательная коррек­ция окклюзионной поверхности под ко­пирку, которая сводится к значительно­му сошлифовыванию бугорков искус­ственных зубов. В связи с этим некото­рые авторы для обеспечения скользящей артикуляции используют безбугорковые боковые зубы. Однако для пережевыва­ния пищи такими зубами требуются зна­чительно большие усилия. По-видимо­му, для решения этого вопроса необхо­димо выбрать «золотую середину» -применять зубы с небольшими бугор­ками.

Искусственные зубы по Герберу

Фер в 1892 г. предложил перейти от формы жевательной поверхности естест­венных зубов на механический принцип, т.е. создавать зубы в виде «ступки и пес­тика». Он предложил нижние боковые зубы создавать в виде спичечной голов­ки, а верхние с углублениями. Затем в 1939 г. Шредер предложил вышлифо­вывать искусственные боковые зубы с уг­лублениями.

Гербер (Швеция) разработал зубы «кондилообразной формы», у которых

Глава 7. Конструирование искусственнмГзуЬных рядов

жевательные поверхности боковых зубов сформированы таким образом, что каж­дая пара зубов-антагонистов представля­ет собой минисегмент, где верхний мо­ляр имеет выраженных небный бугор («пестик»), а фиссура нижнего зуба име­ет форму выраженного «жевательного уг­лубления» («ступка») (рис. 7.4).

В 2004 г. доктором Е.Эндом (Германия) и зубным техником В.Фюргутом были разработаны новые формы и гарнитуры искусственных пластмассовых зубов, ко­торые получили название «биологичес­кие». В отличие от трех типов зубов они предлагают четыре: О — овальные; Т — клиновидные; X - удлиненные; Z - ква­дратные. Эти зубы отличаются от ранее выпускавшихся тем, что они еще более естественно имитируют природные зубы. На жевательных зубах кроме четырех бу­гров имеются различные маленькие буго­рочки и бороздочки. Угол наклона бугра от 20 до 30°. Фирма «Vita» с 2004 г. присту­пила к выпуску данных гарнитур под на­званием «Vita physiodent».

Кроме того, фирмой «Ивоклар-Вива-дент» выпускаются гарнитуры зубов под названием «Ivocril». Эти зубы в свое вре­мя разработал доктор Штрак. Все гарни­туры идут под индексами:

N — для постановки при ортогнатиче-ском прикусе — угол наклона ската бугра к горизонтальной плоскости равен 30°;

Т — для постановки при прогнатиче­ском прикусе — угол наклона бугра 60°;

К — для постановки при прогеничес-ком прикусе — угол наклона бугра 5°.

Эти зубы разнятся между собой еще и углом наклона тыльной поверхности, которой они касаются базиса.

Кроме того, фирмой выпускаются зу­бы под названием «квадро». Это четыре жевательных зуба для нижней челюсти, скрепленных между собой и выставлен­ных по калоте.

Пластмассовые зубы с пластмассовым базисом протеза соединяются химиче-

Рис. 7.4, Жевательные зубы по Герберу («пестик» и «ступка»).

ски. Прочность сращивания зуба с мате­риалом базиса должна быть не менее 30 МН/м² и определяется испытанием образца на разрывной машине. Проч­ность сращивания эстедента с материа­лом базиса составляет 31,6 МН/м².

Некоторые техники с тыльной поверх­ности пластмассового зуба делают заце­пы, углубления или «пескоструят» для лучшего соединения его с базисом проте­за. Этого делать не следует, так как в тес­те базиса при паковке находится доста­точное количество мономера, который растворяет поверхностный слой зуба, со­здавая хорошие условия для химического соединения.

Becker и соавт. (1977) предлагают три вида постановки зубов в зависимости от выраженности бугорков: анатомической формы - бугры с наклоном 30° к гори­зонтальной плоскости, полуанатомиче­ской формы — с наклоном 20°, неанато­мической (без бугров).