КОМПОНЕНТЫ ЖЕВАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ И ИХ ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ
Зубочелюстная система, вследствие анатомического строения и пространственного передвижения, является самой сложной подвижной системой человеческого тела (рис. 6.2).
Движения нижней челюсти происходят в результате сложного взаимодействия жевательных мышц, ВНЧС, зубов, координируемого и контролируемого центральной нервной системой. Все компоненты зубочелюстной системы должны рассматриваться в тесной взаимосвязи. Когда ВНЧС, зубы и жевательные мышцы функционируют согласованно и слаженно, то это позволяет нижней челюсти выполнять произвольные и рефлекторные движения и осуществлять такие функции, как жевание, глотание, произношение звуков.
|
| Рис.6.2. Компоненты жевательной системы. |
ВНЧС участвует не только в механическом перемещении нижней челюсти, а согласно современным представлениям, это подвижный в трех плоскостях
Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов
рецепторный орган, связанный с рецепторами пародонта, жевательных мышц и передающий информацию в ЦНС о положении нижней челюсти для управления и регуляции жевательных движений, а следовательно, и координации топографии элементов ВНЧС. В норме при интактных зубных рядах нагрузка на ВНЧС невелика. Основная жевательная нагрузка концентрируется в области моляров и премоляров, обеспечивая стабильное вертикальное и трансверзальное взаимоотношение верхней и нижней челюстей (рис. 6.3).
Окклюзионная поверхность зубов также образует направляющие плоскости
для передвижения нижней челюсти вперед и в стороны в пределах контактов между зубами.
Чаще всего причиной нарушения функционального равновесия этой системы являются зубы или нервно-мышечный аппарат. Оптимальные окклюзион-ные контакты зубных рядов при стабильном положении верхней и нижней челюстей являются необходимым условием функционального взаимодействия всех звеньев зубочелюстной системы. Наиболее частой причиной заболевания ВНЧС являются микротравмы суставных тканей при нарушениях функциональной окклюзии и центрального соотношения
|
Рис. 6.3. Направляющие плоскости окклюзионной поверхности.
Рис. 6.4. Формы нарушения центральной окклюзии.
Глава 6. Понятие о стабильности протезов
|
Рис. 6.5. Повреждение элементов ВНЧС.
челюстей (смещение нижней челюсти во вторичную, вынужденную окклюзию) (рис. 6.4).
При образовании вынужденного положения нижней челюсти нарушается характер смыкания зубных рядов в центральной, боковых и передней окклюзи-ях. Формируется вынужденный тип жевания (справа, слева или передними зубами), что нарушает нормальную двустороннюю симметричную функцию жевательных мышц, перемежающуюся активность ВНЧС справа и слева, а это в свою очередь усиливает микротравму суставных тканей.
При нарушении взаимного расположения суставных головок в суставных ямках, а также изменения размеров суставной щели и соответственно затрудненное перемещение суставного диска ведет к повышению функциональной нагрузки на те или иные поверхности элементов ВНЧС. В участках, где нагрузка повышена наблюдается сдавление (компрессия) мягких тканей сустава, в других участках — растяжение (дистракция).
При этом происходят повреждения диска и суставного хряща (трещины, перфорации, разрывы), растяжение суставных связок, дислокация диска, сосудистые и трофические нарушения ВНЧС. С мягких тканей патологический
процесс переходит на костные суставные поверхности, характерные для артроза. Первичное поражение суставных дисков, не имеющих чувствительных нервных элементов, объясняет бедность клинической симптоматики, бсссимптомность начальных стадий хронических заболеваний ВНЧС, отсутствие изменений костных суставных поверхностей по данным рентгенологического обследования. Без знания функциональной клинической анатомии зубочелюстной системы невозможно проводить квалифицированную диагностику и лечение пациентов с нарушением окклюзии и патологии ВНЧС (рис. 6.5).
Артикулирующие поверхности суставных головок нижней челюсти имеют выпуклую форму и слегка наклонены вперед по отношению к шейкам.
Артикулирующие поверхности височной кости состоят из вогнутой суставной ямки, выпуклого суставного бугорка и изогнутой мезиальной стенки. Верхняя часть суставной ямки очень тонка и лишена суставного хряща. Суставный бугорок состоит из губчатой кости, а передняя и верхняя суставные поверхности покрыты волокнистым хрящом. Дис-тальный скат суставного бугорка состоит из перепончатой кости и покрыт волокнистым хрящом.
Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов
Между двумя артикулярными поверхностями располагается внутрисуставной диск, имеющий волокнистую структуру. Средняя часть диска лишена сосудов и имеет толщину примерно 1—2 мм. Задняя часть диска утолщена и снабжена сосудами; здесь она близко прилегает к толстому слою соединительной ткани, прикрепленной к задней части суставной капсулы. В середине и по бокам диск имеет плотное волокнистое соединение с латеральным и медиальным полюсами суставной головки. Его легко отличить от латерального прикрепления капсулы к шейке суставной головки. Передняя часть диска срастается с суставной капсулой (рис. 6.6).
Суставная капсула представляет собой волокнистый «мешок», свободно заключающий в себе сустав. Срастание капсулы с передней частью диска обеспечивает соединение между волокнами верхней головки латеральной крыловидной мышцы и диском. Вверху суставная капсула прикрепляется к переднему краю
суставного бугорка. Она прикрепляется к передней поверхности суставной шейки и соединяется волокнами, идущими от верхней и нижней головок латеральной крыловидной мышцы. Сбоку суставная капсула свободно крепится к шейке под диском. Поперечные и продольные волокна височно-нижнечелюстной связки укрепляют боковую поверхность суставной капсулы. Дистально суставная капсула соединена с заднесуставным отростком (рис. 6.7).
Между диском и суставной поверхностью височной кости имеется скрытая полость, или синовиальная сумка, которая называется «верхней суставной щелью». Эта скрытая полость простирается также дистально и медиально до суставного бугорка (рис. 6.8). Между диском и артикулирующей поверхностью суставного бугорка расположена вторая скрытая полость, или синовиальная сумка, которая называется «нижней суставной щелью». Связочный аппарат ВНЧС состоит из внутрисуставных и внесустав-
| — Proc. corouoidcus |
| Proc. mastoidcus / Capsula articularis Lig. stylomandibularc\ |
Caput mandibulMeatus acusticuscxl.
Discus articularis I
Arcus zygoma
Рис. 6.6. Расположение элементов ВНЧС.
Глава 6. Понятие о стабильности протезов
|
| Суставная капсула |
Рис.6.7. Сустанная капсула.
|
Рис.6.8. Верхняя и нижняя сустанные щели.
Верхняя
Суставная
Щель
Нижняя
Суставная
Щель
ных связок. Суставный диск удерживается передними и задними верхними и нижними связками (см. рис. 6.9).
Ограничение чрезмерных движений нижней челюсти обеспечивается несколькими связками. Височно-нижнече-люстная связка прочно соединена с боковой поверхностью суставных головок и ограничивает их терминальное положение и латеральные движения. Клиновидно-нижнечелюстная и шилонижне-челюстная связки являются пассивными связками, которые ограничивают движение нижней челюсти.
Иннервация ВНЧС. Для осуществления произвольной или рефлекторной активности двигательные центры ЦНС нужда-
ются в сенсорной информации, которую они получают с помощью периферических нервных рецепторов. Эти рецепторы располагаются в пародонтс, мышечных волокнах, структурных элементах ВНЧС, в связках и слизистой оболочке. Они передают информацию мозговым центрам через афферентные нейроны (см. рис. 6.10). Поскольку движения нижней челюсти находятся под произвольным контролем, вся эта информация может быть сопоставлена на уровне сознания, и затем через эфферентные двигательные нейроны и двигательные окончания в мышцах может быть вызвана двигательная активность. Центром по переработке такой информации является ствол головного
Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов
|
| 2~Ч |
| ш |
| биламинарная зона |
задние связки
Рис. 6.9. Внутрисуставные связки.
| афф. иннерв. |
I-------------- *i
I афферентная V
1иннервация
цне
Рис. 6.10. Иннервация ВНЧС.
мозга. Движения нижней челюсти регулируются сложным взаимодействием жевательных мышц, мышц шеи, грудной клетки, которые обеспечивают удержание позы и мышц лица (рис. 6.11). Хотя жевательные мышцы функционируют только в сочетании с другими мышцами, главная функция каждой мышцы может быть определена на основе ее механического действия. Ниже приведены главные жевательные мышцы:
1. Височная мышца.
2. Жевательная мышца.
3. Медиальная крыловидная мышца.
4. Латеральная крыловидная мышца.
5. Переднее и заднее брюшко двубрюшной мышцы.
Височная мышца может быть разделена на три компонента: передний, средний и задний. Передние и средние волокна обеспечивают подъем и правильное расположение нижней челюсти. Средние и задние волокна отводят нижнюю челюсть назад (рис. 6.12).
Основная функция жевательной мышцы заключается в подъеме нижней челюсти. Она разделена на два пучка: поверхностный и глубокий (рис. 6.13).
Основная функция медиальной крыловидной мышцы состоит в том, чтобы
Глава 6. Понятие о стабильности протезов
|
Рис. 6.11. Схема иннервации зубочелюстной системы.
Рис. 6.12. Схема работы височной мышцы.
Рис. 6.13. Схема работы жевательной мышцы.
Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов
поднимать нижнюю челюсть и обеспечивать ее боковые движения. Она также помогает выдвижению нижней челюсти вперед (рис. 6.14).
Латеральная крыловидная мышца при одностороннем сокращении смещает нижнюю челюсть в противоположную сторону. При одновременном двустороннем сокращении выдвигает нижнюю челюсть вперед. Верхняя часть латеральной крыловидной мышцы прикрепляется к переднему полюсу суставного диска, а нижняя часть соединена с суставной головкой и суставной капсулой (рис. 6.15).
Совместно с надъязычными и подъязычными мышцами переднее брюшко двубрюшной мышцы производит открывающие движения нижней челюсти. Заднее брюшко участвует в боковом смещении на одноименной стороне, а одновременное двустороннее сокращение приводит к открыванию рта (рис. 6.16).
Окклюзионная поверхность естественных зубов — это поверхность зуба, контактирующая с зубами-антагонистами. Она имеет следующие элементы: вершины бугров, их основания, скаты, гребни, треугольные валики скатов бугров, краевые валики, соединяющие вершины буг-
|
Рис. 6.14.Схема работы медиальной крыловидной мышцы.
Рис. 6.15.Схема работы латеральной крыловидной мышцы.
Глава 6. Понятие о стабильности протезов
ров и ограничивающие так называемый окклюзионный стол, краевые ямки, центральные и дополнительные фиссуры. Внутренние скаты бугров обращены к центральной фиссуре (рис. 6.17).
Окклюзионная (небная) поверхность верхних резцов и клыков с мезиальной и дистальной сторон имеет два краевых валика, которые в нижней трети зуба соединяются зубным бугорком. Между серединой режущего края и этим бугорком располагается срединный небный валик, по обе стороны которого расположены бороздки. Зубной бугорок является наиболее выпуклой частью зуба, это место
окклюзионных контактов (см. рис. 6.18). Небные бугры верхних и щечные бугры нижних жевательных зубов называются опорными, так как они:
• удерживают окклюзионную высоту;
• раздавливают пищу;
• определяют характер перемещений нижней челюсти в пределах окклю-зионного поля;
• перераспределяют жевательные силы таким образом, чтобы основная жевательная нагрузка была по оси зуба.
Язычные бугры нижних и щечные бугры верхних жевательных зубов называ-
|
Рис. 6.16. Работа надъязычных, подъязычных и двубрюшной мышц.
|
Рис. 6.17. Морфология ок-клюзионной поверхности: 1,6 — вершины бугров;
2 — треугольные валики;
3 - центральная фиссура; 4— краевая ямка; 5, 8 — гребни бугров; 7— краевой валик; 9 - ямка ската бугра.
Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов
|
Рис. 6.18.Точечные окклюзионные контакты.
Рис. 6.19.Принцип «пестика» и «ступки» на зубных рядах и суставных поверхностях.
ются неопорными, «защитными». В центральной окклюзии они имеют легкий контакт с антагонистами или совсем не имеют такого контакта (по мнению ряда авторов). Эти бугры осуществляют функцию разделения пищи, создают на своих скатах скользящие поверхности для антагонистов при артикуляции, защищают язык и щеки от попадания между зубами.
Точечные, а не плоскостные множественные равномерные контакты антагони-рующих зубов являются самыми благоприятными для функции жевания. Эта форма окклюзии, которая должна создаваться при моделировании окклюзион-ной поверхности. При этом возможна обработка пищи любой консистенции, жевательное давление распределяется по оси зубов, нагрузка на пародонт оптимальна, небольшие точечные контакты уменьшают истирание жевательных плоскостей.
Контакт бугров и фиссур по принципу «пестик» и «ступка» создает стабильность
нижней челюсти в центральной окклюзии, не препятствует перемещениям нижней челюсти в пределах окклюзион-ного поля (рис. 6.19).
Если обозначить путь движения каждого опорного бугра в соответствующей ямке или фиссуре антагониста из положения центральной окклюзии в переднюю окклюзию, рабочую, балансирующую стороны, то получится траектория основных движений нижней челюсти, так называемый окклюзионный компас (рис. 6.20).
На зубах верхней челюсти путь переднего движения бугров нижних зубов направлен вперед, а на зубах нижней челюсти этот путь направлен назад. Движение опорного бугра в рабочую сторону перпендикулярно пути переднего движения, а движения опорного бугра в балансирующую сторону направлено под углом 45° к пути переднего движения. Следовательно, бугры каждого зуба должны быть
Глава 6. Понятие о стабильности протезов
Рис. 6.20. Окклюзионный
КОМПас: М - Mediotrusion; LT -Lalerotrusion; LPT — Lateroprotrusion; LRT — Lateroretrusion; R — Retrusion.
|
Рис. 6.21. Направление движения опорных бугров верхней и нижней челюстей.
так расположены, чтобы при боковых движениях нижней челюсти проходить в пространство между буграми противолежащих зубов и чтобы не было окклю-зионных препятствий на рабочей и балансирующих сторонах (рис. 6.21).
В норме при физиологических видах прикуса в центральной окклюзии отмечается симметричный двусторонний
фиссурно-бугровый контакт боковых зубов, а также режуще-бугровые контакты резцов и клыков. Опорные бугры зубов-антагонистов располагаются в центральной фиссуре и краевых ямках. При легком смыкании зубов в центральной окклюзии не должно быть контактов передних зубов, а при сильном сжатии отмечается их легкий контакт. Суставные
Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов
головки занимают центрическое положение в суставных ямках симметрично справа и слева (рис. 6.22).
У большинства людей (90%) суставные головки в центральной окклюзии слегка смещены кпереди, к основанию заднего ската суставного бугорка. В этом случае для установления головок в центрическое положение необходимо небольшое дистальное смещение нижней челюсти. При этом в норме отмечают двусторонний симметричный контакт в области жевательных зубов. Это положение на-
зывают задней контактной позицией (ЗКП), которое чаще не совпадает с положением центральной окклюзии (ЦО) и является окклюзионным аналогом положения центрального соотношения челюстей — ЦСЧ (рис. 6.23).
Передняя окклюзия характеризуется симметричным контактом режущих краев фронтальной группы зубов (чаще резцов) и дезокклюзией в области боковых зубов. При выдвижении нижней челюсти вперед (протрузия) суставные головки поступательно перемещаются по заднему
|
Рис. 6.22. Центральная окклюзия.
|
Со 7
*н
Mm
Рис. 6.23. Задняя контактная позиция (RCP) = центральное соотношение (CR).
Глава 6. Понятие о стабильности протезов
|
Рис. 6.24. Передняя окклюзия (протрузия).
Рис. 6.25. Боковая окклюзия (латеротрузия).
скату суставного бугорка и образуют изогнутую траекторию движения. Наклон этой траектории по отношению к горизонтальной плоскости называют углом сагиттального суставного пути (рис. 6.24). Существуют две концепции окклюзи-онных контактов при боковых движениях нижней челюсти. Наиболее часто встречается клыковый путь ведения на рабочей стороне (латеротрузионной) с дезокклюзией на балансирующей стороне (медиотрузионной) и в области резцов (рис. 6.25). Также возможна групповая направляющая функция, при которой на латеротрузионной стороне контактируют моляры или моляры (или клык, премоляры и моляры), также с де-
зокклюзией на медиотрузионной стороне и во фронтальном отделе. Иногда допустимо наличие симметричных балансирующих окклюзионных контактов. Следует отметить, что при боковых движениях нижней челюсти для осуществления перетирания пищи необходимо наличие контактов жевательных зубов от начала бокового пути на половину ширины коронки премоляра, с последующим контактом направляющих зубов (клыко-вая или групповая направляющая). Кроме чистых передних и боковых движений возможны также комбинированные пе-реднебоковые движения нижней челюсти с характерными латеропротрузионны-ми контактами (см. рис. 6.26).
Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов
мннмии—шшяшшшят
Рис. 6.26.Переднебоковая окклюзия (латеропротрузия).
Характер окклюзионных контактов при статической и динамической окклюзии зависит от следующих суставных и зубных факторов, которые называют факторами окклюзии. К суставным факторам относят:
• угол суставного сагиттального пути (к камперовской горизонтали — 30—33°, к франкфуртской горизонтали - 45-48°);
• расстояние между суставными головками (в среднем 110 мм);
• угол бокового суставного пути (Бен-нетта) (по последним данным 0—10°);
• движение Беннетта, боковой сдвиг суставной головки на балансирующей стороне (ISS) (в норме до 1 мм).
К зубным факторам относят:
• морфологию зубов;
• кривые Шпее и Уилсона;
• окклюзионную плоскость;
• угол резцового пути (сагиттальный и трансверзальный).
Движения нижней челюсти совершаются в трех взаимно перпендикулярных плоскостях благодаря анатомической особенности ВНЧС.
Полный комплекс движений нижней челюсти, направляемый зубами и суставами, может быть показан с помощью траектории перемещения срединной точки между центральными нижними резцами и представлен объемным изображением фигуры Посельта (рис. 6.27).
|
Рис. 6.27.Объемная фигура Посельта.
Глава 6. Понятие о стабильности протезов
Таким образом, после получения графического изображения сложных движений нижней челюсти в виде фигуры Посель-та, были разработаны приборы, позволяющие воспроизводить все эти движения.
Дата добавления: 2015-12-29; просмотров: 3640;