Функционально-физиологический метод

Организм человека — сложная, посто­янно изменяющаяся биологическая сис­тема, регуляция и развитие которой осу­ществляются по принципу обратной свя­зи. По мере старения организма, утраты зубов, атрофии челюстей происходит из­менение функциональных возможнос­тей всего комплекса мышечной, костной и сосудистых тканей. В связи с этим при­менение статических методов, а также методов, которые позволяют учесть и от­разить в конкретных цифровых величи­нах те функционально-физиологические особенности, которые свойственны зу-бочелюстной системе в момент ортопе­дического лечения, приводит к ряду ошибок и снижению качества ортопеди­ческой помощи.

Известно, что мышца может развить максимальное усилие только в том слу­чае, когда расстояние между точками прикрепления и площадь мышечного во­локна будут оптимальны для выполне­ния функции. Данная функция находит­ся под контролем центральной нервной, ферментативной и эндокринной систем, которые осуществляют регуляцию по принципу обратной связи.

Сигнал обратной связи может быть за­регистрирован при работе зубочелюст-

Рис. 5.5. Антропометриче­ские ориентиры и расстанов­ка передних зубов по антро­пометрическим линиям.

Глава 5. Определение центрального соотношения челюстей

ной системы и отражать усилие, которое способен развивать весь комплекс мышц. Однако сигнал обратной связи формируется не только от мышц и зон, где происходит размалывание пищи, но и от слизистой оболочки, языка и др.

Исследования, проведенные в 1984— 1985 гг. С.В.Харченко, А.П.Вороновым, Б.К.Костур, В.А.Миняевой, Н.КЛюбо-мировой, К.А.Редотовой, Д.С.Аксено­вым, Т.С.Петровой, В.П.Зайцевым, по­зволили по-новому подойти к решению данного вопроса. Регистрацию сигнала обратной связи, выражающегося в вели­чинах усилий, которые способен разви­вать мышечный аппарат зубочелюстной системы, они предложили проводить при его сбалансированном состоянии и фик­сированном положении челюстей, при котором мышцы способны разви­вать максимальное усилие. Устройство, используемое с этой целью, позволяет смоделировать будущие нагрузки на сли­зистую оболочку и протезное ложе.

На основе такого подхода был разра­ботан специальный аппарат для опреде­ления центральной окклюзии (АОЦО) с внутриротовым устройством, которое позволяет определить центральное соот­ношение челюстей с учетом всех пере­численных выше факторов и точностью в пределах ±0,5 мм (рис. 5.6). Аппарат со-

держит устройство для регистрации си­гналов, поступающих со специального датчика усилия, который размещается на опорной пластине в полости рта. В ком­плект аппарата входит набор опорных пластин для различных по размеру челю­стей, а также опорных штифтов и имита­торов датчика усилия. Работу с аппара­том осуществляют следующим образом. Изготовленные жесткие индивидуаль­ные ложки припасовывают во рту. После укорочения края на 1—2 мм его оканто­вывают ортокором и функционально оформляют.

На нижней индивидуальной ложке па­раллельно зрачковой линии укрепляют опорную пластину с датчиком усилия, а на верхней — специальную металличе­скую опорную площадку, входящую в комплект прибора.

Подготовленные таким образом лож­ки вводят в полость рта и на датчике уси­лия устанавливают опорный штифт, ко­торый соответствует расстоянию между челюстями в состоянии физиологичес­кого покоя. При данном соотношении челюстей расстояние между ними заве­домо завышено. Датчик усилия подклю­чают к регистрирующей части прибора АОЦО с выходом на самописец и предла­гают больному несколько раз сжать че­люсть. При этом регистрируют усилие,

Рис. 5.6. Аппарат для опреде­ления центрального соотно­шения челюстей функцио­нально-физиологическим

методом.

Раздел I, Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

которое развивает весь комплекс мышеч­ного аппарата, с учетом податливости слизистой оболочки и других показате­лей, так как соотношение челюстей ими­тируется опорным штифтом, который не только ограничивает смыкание челюс­тей, но и передает усилие на протезное ложе.

Зарегистрировав данное усилие, штифт заменяют на другой меньшего размера с интервалами в 0,5 мм, после чего больному вновь предлагают не­сколько раз максимально сжать челюсти. Изменяя размер штифта, регистрируют положение, в котором мышцы способны развивать максимальное усилие. При этом следует учесть, что как только рас­стояние между челюстями станет мень­ше, чем требуется для оптимальной функции, даже на 0,5 мм, моментально развиваемое усилие уменьшится. Имен­но это вертикальное соотношение челю­стей является той отправной точкой, от которой ведется отсчет всех остальных параметров центрального соотношения. На ортограмме изменение расстояния в 0,5 мм четко регистрируется по показа­телям регистратора сигналов.

Определив вертикальное соотноше­ние челюстей, извлекают нижнюю лож­ку-базис, заменяют датчик давления на его имитатор со штифтом, который под-

бирают на основании результатов изме­рений, и вновь вводят ложку в полость рта. На опорную пластину верхней ба­зисной ложки тонким слоем наносят расплавленный воск и, разместив ложки на челюстях, предлагают больному сжать челюсти и сделать несколько движений нижней челюстью вперед и в стороны. При этом на опорной площадке верхней челюсти штифт оставит след в виде нако­нечника стрелы (рис. 5.7).

Вершина этой фигуры будет являться крайне задним положением нижней че­люсти по отношению к верхней. Эта точ­ка не всегда совпадает с центральным со­отношением челюстей. Поэтому больно­му предлагают несколько раз открыть и закрыть рот и наблюдают, куда упира­ется штифт.

Как правило, эта точка находится на 0,5—1,0 мм кпереди от вершины нако­нечника стрелы. Затем на опорную пло­щадку монтируют перфорированную плексигласовую пластину и опять прове­ряют, в какую перфорацию попадает штифт. Если это одна и та же точка, то в таком положении нижнюю челюсть фиксируют по отношению к верхней.

Следующий этап — определение ок-клюзионной поверхности. Ее можно оп­ределять с помощью как традиционных методов, под контролем опорного штиф-

Рис. 5.7. Определение положения нижней челюсти по отношению к верхней в горизонтальной плоскости.

Глава 5. Определение центрального соотношения челюстей

та, так и воск-карборундовых валиков, которые, по нашему мнению, позволяют добиться максимального эффекта. После укрепления указанных валиков на лож­ках с опорными площадками, имитато­ром датчика и штифтом их вводят в по­лость рта, при этом валики делают так, чтобы штифт не доходил до верхней опорной площадки на 1,5—2 мм. При­тирку валиков производят по методике, описанной ранее, однако притирку про­изводят под строгим контролем штифта, при применении которого невозможно снижение прикуса, а центральное соот­ношение челюстей легко проконтроли­ровать по расположению штифта по от­ношению фигуры на опорной площадке верхней челюсти.

Данное внутриротовое устройство це­лесообразно применять также для полу­чения функциональных оттисков под давлением штифта. Это позволит не только учесть податливость слизистой оболочки, но и смоделировать нагрузку на нее в процессе пользования протезом и отразить особенности протезного ло­жа, возникающие в процессе функцио­нирования, в оттиске, а, следовательно, и модели, по которой изготавливают протез. Последующие этапы изготовле­ния протезов осуществляют в обычном окклюдаторе или артикуляторе в зависи-

мости от выбранного метода постановки зубов.

Таким образом, предложенный метод и аппарат являются наиболее точными для определения центрального соотно­шения челюстей, так как все остальные методы позволяют добиться успехов в двух взаимно перпендикулярных плос­костях (спереди-назад, слева-направо), а данный метод включает и правильное определение высоты, т.е. правильное оп­ределение положения нижней челюсти по отношению к верхней в трех взаимно перпендикулярных плоскостях.

Нужно, к сожалению, отметить, что все ориентиры, которыми мы пользуем­ся при конструировании протезов при полном отсутствии зубов: франкфурт­ская и камперовская горизонтали, опре­деление относительного физиологиче­ского покоя, нахождение резцовой точки делением расстояния между переходны­ми складками верхней и нижней челюс­тей пополам, определение заднего края протетической плоскости — довольно приблизительны.

С целью постановки искусственных зубных рядов по сферическим поверхнос­тям центральное соотношение челюстей определяют с помощью устройства, разра­ботанного А.Л.Сапожниковым, М.А.На-падовым. Оно состоит из внеротовой ли-

Рис. 5.8. Схема устройства для определения сферической поверхности при постановке зубов по сфере: 1 — внутриротовая часть; 2 — хвостовик; 3 — внеротовая часть.

Раздел I, Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

цевои дуги-линейки и внутриротовой формирующей пластинки, фронтальная часть которой плоская, а дистальные от­делы имеют сферическую поверхность (см. рис. 5.8).

Обычным способом оформляют фронтальную часть верхнего окклюзион-ного валика и, используя ее как участок упора, формируют предварительно раз­мягченные боковые участки окклюзион-ного валика внутриротовой частью уст­ройства таким образом, чтобы ее внеро-товая часть была параллельна носоуш-ным и зрачковым линиям. Затем горя­чим шпателем разогревают нижний вос­ковой валик и устанавливают его на ниж­ней челюсти. В рот вводят предваритель-

но охлажденный верхний валик и внут-риротовую часть устройства и просят больного закрыть рот, следя при этом за тем, чтобы высота окклюзионных вали­ков и находящейся между ними внутри­ротовой части устройства соответствова­ла высоте нижнего отдела лица при поло­жении челюсти в состоянии относитель­ного физиологического покоя.

После удаления устройства, имеющего толщину 1,5—2 мм, на сформированных по сферическим поверхностям валиках получают высоту центрального соотно­шения челюстей. Правильность форми­рования валиков проверяют по наличию плотного контакта между ними при раз­личных сдвигах нижней челюсти.

ГЛАВА 6. ПОНЯТИЕ О

ПРОТЕЗОВ

Клинический опыт показывает, что чем устойчивее протезы на челюстях, тем быстрее больные адаптируются к ним, а функция жевания достигает оптималь­ного уровня. В связи с этим проблема стабилизации протезов имеет большое практическое значение.

Изучение литературы по этому вопро­су показывает, что даже ведущие совет­ские ученые, создатели руководств и учебников по ортопедической стомато­логии, не имеют единого мнения о сущ­ности основных понятий «фиксация» и «стабилизация».

Е.М.Гофунг (1938) под термином «ста­билизация» понимает устойчивость пол­ных протезов во время жевания. Он счи­тает, что важное значение для стабилиза­ции протезов имеют постановка зубов, создание кривой Шпее, соблюдение вы­соты бугров моляров и т. д.

Б.Н.Бынин и А.И.Бетельман (1947) указывают, что «стабилизацией называ­ется устойчивость протеза при покое тка­ней протезного поля», а «устойчивость протеза при динамике нижней челюсти называется фиксацией». Для того чтобы обеспечить устойчивость протеза, по их мнению, необходима специальная мето­дика получения оттиска.

Из приведенных данных видно, что «стабилизация» по Е.М.Гофунгу идентич­на «фиксации» по Б.Н.Бынину и А.И.Бе-тельману. Однако во 2-м издании учебни­ка «Ортопедическая стоматология» (1951) А.И.Бетельман дает другую трактовку терминов «фиксация» и «стабилизация».

Обращает на себя внимание также ошибочное отождествление понятий «фиксация» и «стабилизация», которые в русском языке обозначают различные явления. А.К.Недергин (1950) совершен­но справедливо указывает, что некоторые авторы по-разному не только объясняют понятие «стабилизация протезов», но и различно понимают практическое ее осуществление.

Изложенное выше свидетельствует о недостаточной теоретической разра­ботке этого вопроса. Все теоретические исследования в области постановки и ар­тикуляции искусственных зубов, практи­ческие приемы, выработанные на основе результатов этих исследований, направ­лены на то, чтобы разрешить проблему стабилизации: сохранить устойчивость протеза при действии на него довольно значительных нагрузок — направить мак­симум сил жевательного давления в зону постоянной опоры. На практике этого редко удается достигнуть, если не обес­печена максимальная фиксация протеза.

Таким образом, для сохранения устой­чивости протеза при его функциониро­вании необходимо создать определенные условия артикуляции зубов и добиться максимально возможной фиксации про­теза на челюсти. Из этого следует, что на­дежная фиксация является одним из факторов, обеспечивающих достаточную устойчивость протеза.

Мы считаем, что многие неясные фор­мулировки понятий «фиксация» и «ста­билизация», так же как и некоторые

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

ошибочные оценки методов укрепления и придания устойчивости протезам, объ­ясняются методическими ошибками. Хотя оба эти фактора действуют одно­временно в тесной функциональной вза­имосвязи, изучать их следует раздельно, поскольку для каждого из этих факторов существуют самостоятельные условия и способы достижения.

В связи с этим следует остановиться на вопросе об устойчивости протезов на беззубых челюстях. Стабильность — это устойчивость какого-либо тела. Стаби­лизация — обеспечение устойчивости, вы­полнение каких-либо работ с этой це­лью, в частности обеспечения устойчи­вости протеза при жевательных движе­ниях. Поэтому правильно будет говорить о «стабильности», а не о стабилизации протеза.

Физическое тело сохраняет устойчи­вость на площади опоры в тех случаях, когда проекция центра тяжести пересе­кает опорную поверхность в пределах площади опоры. Если на тело действует несколько сил, то их можно сложить и конечный результат устойчивости бу­дет зависеть от направления результиру­ющей.

Устойчивость зависит также от силы трения между самим телом и опорной поверхностью, а также от ее формы. При небольшой силе трения устойчи­вость будет сохраняться, если результи­рующая всех сил жевательного давления

будет пересекать площадь опоры под прямым углом.

На верхней челюсти площадь опоры можно разделить на две зоны (рис. 6.1).

1. Зона постоянной опоры ограничена гребнем альвеолярного отростка и зад­ним краем поверхности, проходящим по линии «А». Если она имеет куполообраз­ную форму, то будет наиболее благопри­ятна при различных отклонениях резуль­тирующей всех сил жевательного давле­ния и устойчивость протеза будет хоро­шей. Высокое небо создает благоприят­ные условия для стабилизации протеза, плоское — неблагоприятные.

2. Зона временной опоры ограничена гребнем альвеолярного отростка и его ве­стибулярным скатом. Эта зона имеет форму конуса, вследствие чего создает условия для стабилизации только при определенном положении результирую­щей. Чем круче вестибулярные скаты альвеолярных отростков, тем благопри­ятнее условия для стабилизации.

На нижней челюсти также можно вы­делить две зоны.

1. Зона постоянной опоры ограничена серединой гребня альвеолярного отрост­ка и внутренней поверхностью нижней челюсти.

2. Зона временной опоры ограничена гребнем альвеолярного отростка и его ве­стибулярным скатом. Чем скат круче, тем благоприятнее условия для протези­рования.

Рис. 6.1. Зоны постоянной и временной опоры на верхней (а) и нижней (б) челюстях.

Глава 6. Понятие о стабильности протезов

На основании изложенного можно сделать следующий вывод: оптимальные условия для стабильности протеза можно создать в том случае, если результирую­щая всех сил жевательного давления бу­дет направлена в зону постоянной опоры.

Вот почему некоторые ученые (Гербер, Энд, Лауритцен) предлагают произво­дить «лингвальную» постановку искус­ствен ных зубных рядов, желая, чтобы ре­зультирующая сил жевательного давле­ния была направлена в зону «поставлен­ной опоры».

Направление результирующей силы жевательного давления зависит от фор­мы, положения и взаимодействия зубов.

Стабильность определяется силой фиксации протеза, анатомическими ус­ловиями, постановкой и артикуляцией ис­кусственных зубов.Основные условия стабильности:

1. Постановка зубов по гребню альве­олярного отростка с учетом межальвео­лярных линий;

2. Достижение множественных кон­тактов зубов на всех этапах артикуляции. Артикуляция зубов зависит (пятерка Га-нау): от наклона суставного пути, резцо­вого перекрытия, сагиттальных и транс-версальных кривых, наклона ориентиро­вочной плоскости, высоты бугров. При этом предполагается четкое взаимодей­ствие всех пяти факторов. Расставляя ис­кусственные зубы, множественные кон­такты при движениях нижней челюсти по отношению к верхней можно создать втом случае, если правильно сочетаются величины угла сагиттального суставного пути и угла сагиттального резцового пути с выраженностью сагиттальной, транс-версальной окклюзионных кривых и вы­сотой бугров.

Однако это только концепция. На практике все гораздо сложнее. Ведь только в 14% случаев наклон суставного пути слева и справа идентичны, а в 86% они не совпадают, причем разнятся ино-

гда очень значительно. Кроме того, эта концепция может работать только в том случае, если между искусственными зуб­ными рядами ничего нет. А если между зубами поместить какое-либо твердое ве­щество, все теоретические предпосылки не выдерживают критики.