ПОЛУЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНО-ПРИСАСЫВАЮЩИХСЯ ОТТИСКОВ

В экспериментах было доказано, что степень сдавления слизистой оболочки протезного ложа оттискными материала­ми различна: альгинатных масс — 20%, силиконовых, тиоколовых и цинкоксид-гваяколовых — 40—60%, термопластиче­ских — до 80% (Воронов А.П., Абдурах-манов А.Ш., 1985). Анализ качества изго­товленных протезов и степени их фикса­ции показал, что наилучшими массами являются те, которые при получении от­тиска сдавливают подлежащую слизис­тую оболочку на 50% ее компрессионных возможностей. Следовательно, лучшими материалами для получения оттисков

Рис. 4.5. Последовательность припасовки индивидуальной ложки-базиса на верхнюю (а) и нижнюю (б) челюсти.

Глава 4. Оттиски

беззубых челюстей являются сиэласт, тиодент и дентол.

Общеизвестно, что оттиски можно по­лучать с применением давления и без не­го, однако как регулировать это давле­ние, какую применять силу — вопрос очень сложный. По нашему мнению, по­лучение оттисков под силой жевательно­го давления самого больного является оптимальным вариантом. С этой целью используют имеющиеся у больного про­тезы или изготавливают прикусные вали­ки на жестких ложках.

Хорошего функционального присасы­вания протезов на верхних беззубых че­люстях при тяжелых степенях атрофии можно добиться с помощью оттискного материала дентол или любого цинкокси-дэвгенольного материала. К его достоин­ствам относится также возможность по­вторного нанесения нового слоя массы на отвердевшую поверхность оттиска. При этом наблюдаются прочные соеди­нения второго слоя с первоначальным. Методика состоит в следующем: после припасовки ложки получают оттиск из дентола, оформляя его края активным (используя функциональные движения) и пассивным способами. Оттиск выводят из полости рта, вновь размешивают не­большую порцию дентола и тонким сло­ем наносят по краю оттиска и в области линии «А». Затем оттиск вновь вводят в полость рта, с усилием прижимают к подлежащим тканям, оформляя его края активными и пассивным способами. При использовании такой методики по­лучения оттиска слизистая оболочка в об­ласти клапанной зоны несколько сдавли­вается, т.е. улучшается контакт края отти­ска с подлежащими тканями и эффект функционального присасывания увели­чивается в 3—5 раз (рис. 4.6, 4.7).

Хорошего контакта края оттиска (а в дальнейшем и протеза) с подлежа­щими тканями можно достичь, приме­няя специальный воск в виде проволоки

диаметром 3 мм. Широко используемый базисный воск для этой цели не приго­ден — он жесткий (рис. 4.8). Восковую композицию наклеивают на край ложки, разогревают, а затем вводят в полость рта пациента и оформляют края. После это­го получают окончательный оттиск.

Особо необходимо остановиться на тактике врача при получении оттиска с верхней беззубой челюсти при наличии так называемых подушек в задней трети неба. При этом ни в коем случае нельзя получать компрессионные оттиски по всему протезному ложу. Необходимо по­лучить разгружающий общий оттиск, а компрессию создать только в области клапанной зоны, в противном случае в от­сутствие окклюзионного давления на протез будет размыкаться задний клапан

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

и протез не будет фиксироваться. Хоро­шей фиксации протезов можно достичь, получая оттиск с помощью дентола или сиэласта.

На нижней челюсти качественные протезы с успехом можно изготавливать по оттискам, полученным с помощью термопластичного оттискного материала дентафоль (рис. 4.9). С этой целью после припасовки индивидуальной ложки раз­мягчают валик массы дентафоль, входя­щий в комплект указанного оттискного материала, и приклеивают его по всему внутреннему краю последней. После по­вторного размягчения валика в горячей воде ложку вводят в полость рта и боль­ному предлагают проделать языком дви­жения вперед, в стороны, вверх и т.д. Эту манипуляцию можно повторить не­сколько раз, до полного формирования краев оттиска в строгом соответствии с особенностями движений мягких тка­ней дна полости рта.

Завершив оформление внутреннего края ложки, приступают к получению окончательного оттиска. С этой целью используют массу, находящуюся в метал­лическом сосуде, разогревая ее до темпе­ратуры 50—55°С. Расплавленную массу наносят кисточкой на всю поверхность предварительно высушенной ложки, ко­торую после этого вводят в рот и прижи­мают к челюсти, предлагая больному про­изводить различные функциональные движения губами, языком и т.п.

В случае необходимости жидкий ден­тафоль можно наносить на ложку по­вторно, пока поверхность оттиска не бу­дет точно отражать рельеф протезного ложа. Поскольку дентафоль в полости рта полностью не отвердевает, то перед удалением оттиска изо рта ложку интен­сивно охлаждают холодной водой. Мо­дель отливают общепринятым способом. С целью отделения оттиска модель по­гружают на несколько минут в кипящую

Рис. 4.8. Оформление краев ложек с помощью специального воска.

воду, в которой дентафоль расплавляется и поднимается на поверхность воды.

Применяя дентафоль для получения оттисков с нижних беззубых челюстей с атрофией I и IIIстепени по Келлеру, можно получить эффект функциональ­ного присасывания порядка 3—4 кг, а при II и IV степени атрофии — 400—600 г. До­стоинство дентафоля в том, что он мате­риал пролонгированного действия, в связи с чем при его использовании можно функционально оформить края оттиска. Кроме того, оттиск можно неод­нократно вводить в полость рта, добав­ляя новые порции с целью коррекции.

Изготавливая протезы на беззубые че­люсти с наличием «болтающегося греб­ня» по Суппли, тактику необходимо из­менить. Получение анатомического от­тиска было описано выше. После припа­совки ложки в полости рта в ней на уров­не «болтающегося гребня» стачивают слой пластмассы толщиной 1—2 мм и фиссурным бором создают несколько отверстий для того, чтобы оттискной ма­териал на этом участке мог свободно вы­ходить через них, не сдавливать гребень и не смещать его в сторону.

Оттискным материалом в данном слу­чае могут быть альгинатные массы, ден-тол или жидкие силиконовые массы. Давление создают только по краю оттис­ка, наслаивая новую порцию материала. После получения оттиска приступают к его оценке (рис. 4.10). Следят за качес­твом оформления и объемностью его

Рис.4.9. Оттиск, полученный термопластическим материалом.

краев, а также за тем, чтобы на отдельных участках не был продавлен оттискной материал. Не допускается наличие воз­душных пор. Затем определяют силу присасывания оттиска. Если все требова­ния соблюдены, оттиск передают в лабо­раторию для продолжения работы.

Н.В.Калинина (1979) описывает мето­дику получения оттисков с дифференци­рованным давлением на подлежащие ткани, которая заключается в следую­щем. С помощью тщательно подобран­ной стандартной ложки для беззубой че­люсти или старого протеза, откорректи­рованного термопластичной массой, по­лучают предварительный оттиск, ис­пользуя для этого при плотной слизистой оболочке термопластичную массу Вайн-штейна, при других типах слизистой обо-

Рис. 4.10.Получение оттиска при наличии «болтающегося гребня».

54 Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

лочки — цинкоксидэвгеноловую пасту. Для того чтобы избежать чрезвычайной компрессии тканей протезного ложа употребляют хорошо разогретую термо­пластичную массу, а ложку заполняют ею без избытка. При снятии предваритель­ного оттиска используют функциональ­ные пробы, что в последующем значи­тельно облегчает припасовку индивиду­альной ложки. На предварительной мо­дели в соответствующих местах, где тре­буется разгрузка слизистой оболочки, прокладывают тонкую фольгу. По пери­ферии толщину фольги уменьшают и сводят на нет. Такая изоляция должна быть создана в области небного валика (торуса) и экзостозов на участках по­движной слизистой оболочки, а также при значительной атрофии челюстей на участках, соответствующих выходу сосу­дов и нервов.

Считаем нужным подчеркнуть, что изоляцию слизистой оболочки в указан­ных выше зонах следует производить до получения оттиска. Такая изоляция про­тивопоставляется той манипуляции, ко­торая выполняется в области небного ва­лика или на других участках протезного поля общепринятым способом.

Преимущества разгрузки слизистой оболочки по сравнению с полным разоб­щением, выполняемым в лаборатории, заключаются в том, что сохраняется ос­лабленный контакт базиса протеза с раз­груженными участками слизистой обо­лочки. Разгрузкой предотвращается лишь нежелательное повышение давления на протезное ложе, которое может возник­нуть во время жевания пищи. Неполное же прилегание протеза к отдельным участкам протезного ложа отрицательно сказывается на его фиксации и, кроме то­го, может способствовать возникнове­нию гиперплазии слизистой оболочки.

Подготовив и припасовав ложку, при­ступают к функциональному оформле­нию ее краев с помощью валика из тер-

мопластичной массы, начиная с тех участков, где проявляется наибольшая ак­тивность мышц. Каждый участок ложки формируют отдельно, последовательно разогревая термопластичную массу. Необ­ходимо предварительно сформировать края оттиска не только в пределах подъ­язычной области и дистального отдела не­ба, как это рекомендует В.Ю.Курлянд-ский (1964), а на всем протяжении пери­ферии протезного ложа. Применяя функ­циональные пробы, следует предостеречь больного от форсированных движений.

Перед снятием функционального от­тиска ложку для верхней челюсти перфо­рируют нанесением двух рядов отверстий по обе стороны линии, соответствующей середине твердого неба. Перфорация ложки требуется для удаления избытка оттискного материала при разгрузке сре­динного участка неба. Окончательный оттиск снимают эвгенолоксицинковой пастой, которая отображает разгружен­ные зоны при минимальном давлении. С области же альвеолярного отростка от­тиск снимают со значительным пальце­вым давлением. Полученный функцио­нальный оттиск окантовывается воском или какой-либо другой термопластичной массой. Полоску воска толщиной 3 мм и шириной 5 мм прикрепляют к оттиску на всем протяжении, отступя от его края не менее чем на 3—5 мм.

После получения модели воск убира­ют, а на модели остается четкая грани­ца — функционально оформленная и объемно воспроизведенная клапанная зона протеза. Методика получения отти­ска с избирательным давлением на ткани протезного ложа показана при всех типах слизистой оболочки в этой области.

М.А.Нападов и А.Л.Сапожников (1964), П.Танрыкулиев (1975) предлагают не только получать функционально-приса­сывающийся оттиск, но и накладывать оттискной материал на наружную по­верхность ложки или протеза и таким об-

Глава 4. Оттиски

разом моделировать эту поверхность ба­зиса протеза. М.А.Нападов и А.Л.Сапож­ников назвали свою методику «функцио­нально-тонической» и использовали с этой целью оттискной материал про­лонгированного действия «Ортокор». П.Танрыкулиев называет указанный ме­тод «объемным моделированием». Авто­ры указывают, что применение этой ме­тодики позволило моделировать протез в соответствии с оптимальным объемом протезного пространства. Форма базиса протеза, изготовленного по функцио­нально-тоническому оттиску, часто при­чудливая и не укладывается в наше пред-

ставление о форме протезного базиса. Однако после введения протеза в рот больные, как правило, дают ему высокую оценку, а процесс адаптации протекает быстрее и без осложнений. Функцио­нально-тоническая форма базиса обес­печивает фиксацию протеза нижней че­люсти в тех случаях, когда нельзя добить­ся функционального присасывания и не­состоятельны силы адгезии.

С целью улучшения фиксации и ста­бильности протезов на беззубых челюс­тях в последние годы широко применяют внутрикостные имплантаты различной формы и из разных материалов.