Анатомо-физиологический метод

Из анатомии известно, что при пра­вильной форме лица губы смыкаются свободно, без напряжения, носогубные и подбородочные складки слегка выра­жены, углы рта немного опущены.

Физиологической основой этого мето­да является положение относительного физиологического покоя нижней челюс­ти и тот факт, что окклюзионная высота меньше высоты при физиологическом покое на 2—3 мм. Физиологический по­кой — это свободное положение нижней челюсти, при котором расстояние между зубами равняется 2—3 мм и жевательные мышцы слегка напряжены.

Раздел I, Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

Сначала производят осмотр моделей, на которых должны быть карандашом отмечены границы будущего протеза, резцовый сосочек, небные ямки, торус, линия середины альвеолярного отростка, верхнечелюстные бугры, срединные ли­нии, нижнечелюстной слизистый буго­рок. Средняя линия и линия середины альвеолярного отростка должны быть выведены на цоколь модели. Базисы, на которых укрепляют окклюзионные валики, готовят из прочного воска или пластмассы. Следует отдавать предпочте­ние жестким базисам для исключения возможной деформации, особенно при сложных анатомических условиях в по­лости рта.

Базисы должны плотно охватывать модель, а края их точно соответствовать границам будущего протеза. Необходимо проследить за тем, чтобы края базисов не были острыми. Затем проводят коррек­цию окклюзионного воскового валика. На верхней челюсти высота валика долж­на быть во фронтальном отделе прибли­зительно 1,5 см, а в области жевательных зубов — 5—7 мм. Во фронтальном отделе верхний валик должен слегка выступать вперед, ширина его должна быть 3—4 мм, на боковых участках валик должен вы­ступать от вершины альвеолярного греб­ня на 5 мм и по ширине доходить до 8—10 мм. Таким образом, окклюзионный валик на верхней челюсти по периметру и форме должен соответствовать буду­щей зубной дуге.

Базис с окклюзионным валиком вво­дят в полость рта и определяют положе­ние верхней губы: она не должна быть напряжена или западать. Коррекцию по­ложения губы производят, срезая или на­ращивая воск на вестибулярной поверх­ности валика. Затем определяют его вы­соту во фронтальном отделе. При этом необходимо помнить, что поскольку длина верхней губы может быть различ­ной, в зависимости от этого край верхне-

го валика может выступать из-под губы на 2 мм (J), быть на ее уровне (2) или рас­полагаться выше края верхней губы на 2 мм и более (/) (рис. 5.1).

Определив уровень протетической плоскости, приступают к ее формирова­нию вначале во фронтальном отделе, а затем в боковых. Формирование заклю­чается в создании на валике плоскости, во фронтальном отделе параллельно зрачковой линии, а в боковых — носоуш-ной, проводят его методом срезания или наращивания воска на плоскость валика, изготовленного техником.

При формировании валика во фрон­тальном отделе, как уже отмечалось, ори­ентируются на зрачковую линию. При этом используют две линейки. Одну помещают под верхний валик, вторую ус­танавливают по линии зрачков. Эти ли­нейки должны быть параллельными (рис. 5.2). Затем приступают к созданию проте­тической плоскости в боковых отделах. С этой целью одну линейку устанавлива­ют под верхним валиком, а другую — на уровне нижнего края крыла носа и слухо­вого прохода (камперовская линия). Они также должны быть параллельными. В случае необходимости воск срезают или наращивают в боковых отделах.

Глава 5. Определение центрального соотношения челюстей

Рис. 5.2. Ориентиры на лице для
j H формирования протетической плоскости.

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

После того как достигнута параллель­ность поверхностей валика по зрачковой и носоушной линиям, необходимо сде­лать ровной созданную протетическую плоскость. С этой целью целесообразно использовать аппарат Найша (рис. 5.3) или А.П.Воронова (рис. 5.4).

Аппарат А. П. Воронова состоит из двух дисков, соединенных между собой и вос-косборника. Между дисками находится спираль, нагревающая поверхности дис­ков. Одна поверхность дисков гладкая, для заглаживания воскового окклюзион-ного валика, а противоположная — с вы­ступающими иглами для моментального разогревания всей поверхности окклю-зионного валика при фиксации цент­рального соотношения челюстей, т.е. для манипуляции, которую обычно вы­полняют с применением разогретого

Рис.5.3. Аппарат Найша.

шпателя. Тумблер на электрическом шнуре позволяет дозировать температуру разогрева поверхностей металлических дисков.

Затем определяют вертикальный раз­мер нижней части лица в положении фи­зиологического покоя. На лице больного отмечают карандашом две точки: одну — выше ротовой щели, другую — ниже. Ча­ще всего одну точку ставят на кончике носа, другую — на подбородке и опреде­ляют высоту нижнего отдела лица в поло­жении нижней челюсти в состоянии фи­зиологического покоя. Расстояние между точками фиксируют на бумаге, на воско­вой пластинке или на штангенциркуле. Последний метод следует оценить как на­иболее простой и точный. При определе­нии высоты физиологического покоя следят за тем, чтобы голова пациента бы-

Рис.5.4. Аппарат А.П.Воронова.

Глава 5. Определение центрального соотношения челюстей

ла правильно расположена, мышцы рас­слаблены. Предлагают произвести глота­тельные движения и через некоторое вре­мя (2-3 с) фиксируют высоту.

Однако Славичек (Австрия) пишет, что высота физиологического покоя с возрастом меняется (уменьшается), хотя никто не говорит, что 80-летним старикам необходимо изготавливать протезы с той же высотой, какая была в молодом возрасте.

В процессе работы с восковыми бази­сами необходимо проверять их устойчи­вость, а для предупреждения деформации регулярно охлаждать в холодной воде.

Следующий этап — припасовка ниж­него валика по верхнему. Обычно при введении в полость рта нижнего базиса с окклюзионным валиком отмечается контакт только в боковых отделах, по­этому в этой области валик срезают шпа­телем или используют аппарат Найша. По высоте нижний валик необходимо припасовать таким образом, чтобы при смыкании челюстей расстояние между отмеченными точками было меньше, чем при физиологическом покое, на 2—3 мм. По периметру нижний окклюзионный валик должен быть идентичен верхнему. Одним из основных моментов, обеспе­чивающих успех работы, является равно­мерный, плоскостной контакт валиков при их смыкании.

Существует много способов фиксации валиков (скобки, сспарационные диски, фиксация разогретым шпателем, жид­ким гипсом и т.п.).

Чаще применяют следующий способ фиксации центрального соотношения челюстей. На верхнем валике, в области первых прсмоляров и моляров острым шпателем делают по две непараллельные друг другу насечки, а на нижний окклю­зионный валик накладывают хорошо ра­зогретую полоску воска. Врач укладыва­ет указательные пальцы в области жева­тельных зубов, предлагая больному кос-

нуться кончиком языка задней трети твердого неба и в таком положении сом­кнуть челюсти. В насечки верхней челю­сти входит разогретый воск, создавая замки, а разогретая пластинка воска вы­давливается из-под валиков, в результате чего завышения высоты нижнего отдела лица не происходит. Затем окклюзион-ные валики выводят из полости рта, ох­лаждают и срезают излишки раздавлен­ного воска. Несколько раз проводят про­верку правильности фиксации централь­ного соотношения челюстей. На данном этапе можно выполнить фонетические пробы. При произнесении гласных зву­ков расстояние между верхним и ниж­ним окклюзионными валиками должно быть 2 мм, а при разговоре — 5 мм.

При определении центрального соотно­шения особое внимание необходимо обра­щать на точку, которую мы поставили на подбородке. Иногда пациенты непроиз­вольно подтягивают подбородок и точка может смещаться вверх или вниз до I см. Замерять и проверять расстояние между точками на носу и подбородке необходимо при расслабленной нижней губе.

В тех случаях, когда имеется малое межальвеолярное расстояние и нет воз­можности поставить зубы «на приточке» или когда опущены бугры верхней челю­сти и упираются в вершину альвеолярно­го гребня на нижней челюсти, а также не устраивает женщин конфигурация лица (выражены складки, морщины) возмож­но повышение межальвеолярного рас­стояния на 2—3 мм, т.е. на высоту физио­логического покоя.

Последний этап — нанесение ориенти­ровочных линий для постановки шести верхних зубов. Ориентируясь на эти ли­нии, техник выбирает размер зубов. На верхний валик необходимо нанести срединную линию, линию клыков и улыбки. Первую проводят вертикально как продолжение срединной линии ли­ца, делящей подносовой желобок верх-

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

ней губы на равные части. Эту линию нельзя проводить по уздечке верхней гу­бы, которая довольно часто бывает сме­щена в сторону. Срединная линия распо­лагается между центральными резцами. Линия клыков, проходящая по их буг­рам, опускается от наружного крыла но­са. Линию, идущую горизонтально, про­водят по границе красной каймы верхней губы при улыбке. Искусственные зубы расставляют таким образом, чтобы шей­ки их были выше отмеченной линии (рис. 5.5). При такой расстановке искус­ственных зубов во время улыбки не будут видны их шейки и искусственная десна. В том случае, если у больного имеются протезы, их используют при определении высоты физиологического покоя и пери­метра вестибулярного края для правиль­ной ориентации. При значительной атро­фии альвеолярных отростков как верх­ней, так и нижней беззубых челюстей, при плохой фиксации восковых базисов с окклюзионными валиками, при микро-стоме или неадекватном поведении боль­ного определение центрального соотно­шения челюстей целесообразно прово­дить на жестких базисах, которые гораздо лучше фиксируются, не деформируются, не смещаются на челюстях, и на которых в дальнейшем можно производить поста­новку искусственных зубов.