Физические упражнения для составления комплексов лечебной гимнастики при лечении абсцессов клыковой ямки н флегмон подглазничной области

рации в 2 4 раза превышает уровень калликреи-на в плазме здоровых людей. Наряду с этим, со­держание кининогена значительно снижено в 1 сутки заболевания, а уровень кортизола в 2 раза превышает физиологическую норму. При благо­приятном течении послеоперационного периода все эти показатели, свидетельствующие об адап­тации организма к необычной в нем ситуации (флегмона, наркоз, операционный стресс, по­слеоперационные боли), постепенно нормали­зуются. Если же наблюдается снижение уровня кортизола ниже нормы, это служит плохим прогностическим признаком, указывающим на срыв компенсаторных возможностей организма больного и требующим коррекции глюкокорти-коидной недостаточности.

Если одонтогенная или стоматогенная флег­мона протекает особенно тяжело, то для сниже­ния кининогенеза необходимо включить в ком­плекс лечебных мероприятий поливалентные ингибиторы протеиназ — контрикал, трасилол, гордокс (В. И. Карандашов и соавт., 1983). Это же относится и к необходимости снижения по­вышенного содержания глюкозы и азота моче­вины в крови до нормального уровня, нормали­зации содержания электролитов (В. С. Ста-родубцев и соавт., 1983)

Среди осложнений одонтогенных флегмон особо достойны внимания одонтогенные медча-стиниты. По данным литературы и нашим лич­ным наблюдениям, одонтогенныи медиастинит - очень тяжелое гнойное осложнение, которое в свою очередь может осложниться множеством тяжких заболеваний. Поэтому профилактика одонтогенного медиастинита и лечение его должны быть направлены на тщательное и множественное дренирование очагов флегмо-нозного воспаления в челюстно-лицевой облас­ти и на шее, комплексную антибактериальную, дезинтоксикационную и гипероксибарическую терапию. Большое значение имеет своевремен­ное (предельно раннее) привлечение к лечению медиастинита квалифицированного торакаль-

ного или общего хирурга, владеющего методами торакотомии, пункции перикарда и плевраль­ной полости, перевязки крупных сосудов шеи.

В случае развития заднего медиастинита, или его сочетания с передним, В. Г Центило (1986) успешно пользуется методикой дренирования воспалительного процесса, описанной ниже.

Лечение

Лечение таких больных должно проводиться под контролем иммунологичсских показателей (количество Т-клеток, сывороточных бетализи-нов; титр специфических антител и т д.).

Важнейшим патогенетическим фактором раз­вития асфиксии, ателектаза, воспалительных бронхо-легочных осложнений, летального исхода является аспирация (П. Ю. Столярснко, А. П. Кирсанов, И. М. Федяев, 1991). У боль­ных с флегмонами, локализующимися вблизи верхних дыхательных путей, она может встре­чаться в двух вариантах — в виде однократной аспирации (во время наркоза) и аспирацион-ного синдрома. Последний возникает чаще и характеризуется перманентной аспирацией, обу­словленной нарушением замыкательной функ­ции надгортанника, угнетением кашлсвого реф­лекса. Расстройство функции надгортанника развивается вследствие нарушения акта глота­ния, операционной травмы мышц дна полости рта, глотки, а также нарушения иннервации и отека мягких тканей ротоглотки и надгортанни­ка.

С целью совершенствования диагностики ас-пирационного синдрома П. Ю. Столярснко (1989) разработал рснтгсноконтрастный способ исследования, позволяющий выявлять аспира­цию как в пред- и послеоперационном периоде, так и во время операции. Принципиальное от­личие способа заключается в том, что фиксиру­ются не изменения в легочной ткани, насту­пающие после аспирации, а сам факт попада­ния йодолипо.-а в дыхательные пути из ротоглот­ки. Последний четко контрастируется на

рентгенограмме, причем даже при отсутствии широко известных симптомов поперхивания, когда создается ложное впечатление об отсутст­вии аспирационного синдрома (П Ю Столя-ренко, А И Кирсанов, 1989)

Способ осуществляется следующим образом Определяется переносимость больным препара­тов йода — смазывается слизистая оболочка по­лости рта йодолиполом При отсутствии повы­шенной чувствительности шприцем с тупым на­конечником в ротоглотку вводится 10-20 мл йо-долчпола порциями по 5 мл 3-4 раза с интерва­лом в 3-4 мин и просят проглотить Через 5-15 мин после введения йодолипола производят рентгенографию органов грудной клетки в ин­тересующих врача проекциях При наличии ас­пирации контрастное вещество обнаруживается на рентгенограммах в просвете гортани, трахеи и бронхов до 6-8 порядка, напоминая бронхо-грамму По рентгенограмме одновременно оп­ределяется ширина тени средостения с целью выявления возможного медиастинита. Данный способ легко выполним, атравматичсн и неин-вазивен, документирует наличие и степень вы­раженности аспирации, выявляет направление потока аспирирусмых масс, позволяет прогно­зировать возможность развития воспалительных бронхолегочных осложнений У 43% больных с флегмонами, локализующимися вблизи верхних дыхательных путей, выявлен аспирационный синдром

В нашей клинике в целях прогнозирования тяжелых осложнений флегмон разработаны че­тыре метода

Первый (Ю И Вернадский, С С Ковцур, Т. Н Радловская, 1983) основан на исследова­нии у больного степени угнетения окислительно-восстановительных ферментов в гранулоцитах крови сукцинат-феназинметасульфат-оксидо-редуктазы, сукцинат-цитохром-С-оксидоредук-тазы и др Этот метод позволяет врачу предви­деть необходимость принятия самых энергич­ных комплексных мероприятий для нормализа­ции кислотно-основного равновесия в организ­ме больного Тенденция к нормализации актив­ности этих ферментов свидетельствует о том, что лечение идет успешно, дальнейшее угнете­ние ее—о возможности осложнений.

Второй (Е Н Логацовская, Л Н Черныше­ва, 1985) — на изучении показателей неспецифи­ческого иммунитета' одновременное снижение содержания IgG, IgM в сыворотке крови боль­ного соответствует наличию (или присоедине­нию) тяжелой анаэробной инфекции, против которой необходимо предпринимать комплекс энергичных мероприятий

Третий метод (Я А Кульбашная, 1988, 1990) основан на изучении реакции бласттрансфор-мации лимфоцитов (РБТЛ) и реакции ингибицш миграции лейкоцитов (ИМЛ)чем ниже показа­тели этих реакций, тем хуже прогноз и тем ак­тивнее необходимо лечить больного, в частно-

Часть IV Воспалительные заболевания

ста — назначением иммуностимуляторов (например, стафилококкового анатоксина).

Четвертый метод (Ю. И. Вернадский, В. Н. Козлов, Ю. Н. Шестаков и др., 1987) со­стоит в том, что больному шестикратно (в 7, 11, 15, 19, 23, 2 ч) в первые сутки послеоперацион­ного периода измеряют температуру телаи, если вместо ожидаемого подъема значений темпера­туры тела в 11, 15 и 19 ч, она окажется макси­мальной в 7 ч ч минимальной в 19 ч этих первых суток, следует предвидеть осложненное течение флегмонозного процесса (дальнейшее распро­странение его в соседние анатомические облас­ти, необходимость повторных операций — т. н. «довскрытий», перехода к более решительному комплексному лечению и т. д.).

А. А. Тимофеев, А. М. Солнцев и соавт. (1988) с целью определения эффективности ле­чения флегмон с успехом использовали показа' тели функциональной активности лейкоцитов пе­риферической крови: например, после успешного лечения содержание щелочной фосфатазы по­степенно уменьшалось и через 7-10 суток нор­мализовалось. Для прогнозирования тяжести те­чения флегмон, инфильтратов, абсцессов А. А. Тимофеев (1988) рекомендует определять содержание катионных белков в нейтрофилах, эмигрировавших в полость рта через слизистую оболочку щеки: понижение ниже нормы содер­жания этих белков указывает на неблагоприят­ное течение воспаления, а повышение — на ак­тивизацию защитных сил организма.

Н М. Мандриевская (1997) изучила некото­рые показатели липидного обмена: содержание а-токоферола (а-ТФ), малонового диальдегида (МДА) и устойчивость липопротеиновых ком­плексов (ЛПК) в сыворотке крови при острых воспалительных процессах мягких тканей и ус­тановила важную роль липидных компонентов антиоксидантной системы в формировании ост­рого воспаления (абсцессов, флегмон на разной глубине, а особенно при распространении их в два и более клетчаточных пространства:

Биохими Контроль Абсцессы Повсрхно- Глубокие Флегмоны чсские (п-40) стные флегмоны двух и бо-покаэа- здоровые флегмоны лес клстча-тсли люди точных

'______________________пространств

дТФ 27,410,9 23,1±0,9 19,3*0,7 15,9±1,0 112,0±0,4

(мкМ/л)

МДА 49,4:14,0 69,4t4,8 90,0*4,1 126,7l7.6 172,6±8,7

(уел ед )

ЛПК(ДИ)63,9±5,1 92,4+7,3 126,3*6,5 159,8±9,1 204.0±10,9

Данные достоверно отличаются от контроля (р<0.001) и могут использоваться в практике для

оценки тяжести нарушения гомеостаза больных и прогнозирования исхода болезни.

Профилактика

Профилактика абсцессов и одонтогенных флегмон, острых остеомиелитов и периоститов, а также их грозных осложнений заключается в своевременной санации кариозных зубов, а при лечении одонтогенных периодонтитов и перио­ститов — в широком рассечении периоста. В связи с этим и необходимостью в профилакти­ческих мерах против грозных осложнений, вы­зываемых перечисленными острыми одонтоген-ньши воспалениями, весьма способна играть положительную роль хорошо налаженная работа пунктов неотложной помощи челюстно-лицевым больным в крупных областных, крае­вых, республиканских городах; например, орга­низованный при нашей клинике такой пункт за 3 года (1977-79) принял 753 больных с флегмо­нами, где им оказывалась помощь высококва­лифицированными врачами. Опыт показывает, что на таких пунктах необходимо: 1) обеспечить круглосуточное дежурство 2 челюстно-лицевых хирургов; 2) всех больных с флегмонами госпи­тализировать в обязательном порядке и немед­ленно; 3) обеспечить возможность осуществить весь комплекс немедленных клинико-лабораторных исследований и получить кон­сультации специалистов по показаниям, осо­бенно для лиц пожилого и старческого возрас­тов; 4) обеспечить возможность вскрытия флег­мон под общим обезболиванием и назначения антибиотиков широкого спектра действия до получения бактериограммы и данных о чувстви­тельности возбудителей флегмоны к антибиоти­кам; 5) создать возможность парентерального питания для больных при невозможности прие­ма пищи через рот, обеспечив больных совре­менными энпитами.

Во всех ЦРБ для этих же целей необходимо иметь несколько челюстно-лицевых коек (в хи­рургическом отделении) для немедленной гос­питализации больных с флегмонами, остеомие­литами и другими острыми одонтогенными вос­палениями, а также переломами челюстей. Этим больным неотложную хирургическую специали­зированную помощь должен оказывать хорошо подготовленный (в интернатуре, клинической ординатуре или на продолжительных курсах усовершенствования) челюстно-лицевой хирург, возглавляющий работу хирургического стомато­логического кабинета при ЦРБ или же район­ной стоматологической поликлинике.

К) И hi fittudihitit Основы че imi тип ин^-аоч \чрургии ч хирургической стоматологии

ГЛАВА XV

ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ (ГАЙМОРИТ)

Общие сведения

Воспаление верхнсчслюстной пазухи отно­сится к компетенции как стоматологов, так и отоларингологов — в зависимости от генеэа этого заболевания

По данным М Азимова (1977), больные с одонтогеннымч гайморитами составляют 4 4 2% числа всех больных, находящихся в специали­зированном стоматологическом стационаре В клинике кафедры хирургической стоматологии нашего инсгитута количество таких больных в 1966 г составляло 07%, в 1973 году - 2 8%, в 1979 г - 3 5%, а в 1987 г - 6 9% по отношению к общему числу госпитализированных больных (Т С Ладина-Мухаметзянова, 1989)

Патогенез

Гайморит возникает при проникновении в верхнечелюстную пазуху инфекции В зависи мости от характера, пути проникновения ин­фекции, патогенеза различают гаймориты одон-тогенные, риногенные, гематогенные, травмати­ческие и аллергические

Одонтогенныи гайморит возникает чаще всего в результате распространения инфекции из вос­паленного периодонта (обычно — верхних ма­лых или больших коренных зубов, реже — клы­ков), то есть из очагов острого или хрониче­ского периодонтита Возможность такого рас­пространения инфекции объясняется рядом об­стоятельств, на первом месте среди которых стоит топографо-анатомическая близость вер­хушек указанных зубов к слизистой оболочке дна верхнечелюстной пазухи Начав свое разви­тие на 10 неделе жизни человека, верхнечелю­стная пазуха постепенно увеличивается, дости­гая 15-40 см³ В случае чрезмерного ее развития дно пазухи опускается в альвеолярный отросток

Обычно расстояние между верхушками верх­них малых и больших коренных зубов и дном верхнечелюстной пазухи колеблется от 0 до 10-12 мм, в результате чего у многих людей кост ная перегородка между слизистой оболочкой пазухи и верхушками зубов ничтожно тонка или совсем отсутствует В таких случаях верхушки зубов непосредственно бывают покрыты только слизистой оболочкой (рис 43).

Чем ниже дно верхнечелюстной пазухи, чем больше пневматизирована верхняя челюсть, тем больше возможности инфицирования верхнече­люстной пазухи из околоверхушечной зоны ко­стной ткани

Выстлана эта пазуха многослойным цилинд­рическим мерцательным эпителием, лежащим

непосредственно на периосте, что определяет бьк-грый переход воспаления слизистой оболоч­ки на челюстную кость, периодонт, пульпу зу бов и наоборот

Если костная перегородка между псриодон том и слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи выражена даже достаточно хорошо, она нередко разрушается в процессе гранулирующего или гранулематозного периодонтитного процесса, истончается и исчезает В реэульгате происходит сближение очага воспаления со слизистой обо­лочкой верхнечелюстнои пазухи (рис 44) Раз рушение костной ткани возможно и при разрас­тании кистозной полости или кисто-гранулемы Нагноение кисты, а также воспаление альвео­лярного отростка (остеомиелит) могут ослож­ниться гайморитом Оперативные вмешательст ва на альвеолярном отростке (в лунке) тоже могут вызывать или обострять гайморит, кото­рый нередко возникает п результате проникно вения инфекции в верхнечелюстную пазуху из рта через «послеэкстракционный свищ» Боль­шая часть больных при наличии свища страдает хроническим гайморитом

Изучив патогенез одонтогенных гайморитов, И Г Лукомский различает два вида их одон-тогенныс токсические (катаральные) и одонто-генные инфекционные гаймориты; токсический возникает в результате проникновения в верх нечелюстную пазуху не самих микроорганизмов, а продуктов воспаления, вызванного ими в пе-риодонте или в альвеолярном отростке Это пе-рифокальное воспаление носит катаральный ха рактер, а поэтому быстро излечивается под влиянием медикаментозного (общего или мест­ного внутриполостного) лечения и устранения очага воспаления в периодонте Инфекционный одонтогенный гайморит возникает при проник­новении инфекции из одонтогенного очага по костной ткани или венозным и артериальным капиллярам, отходящим от верхней альвеоляр­ной венозной и артериальной сети к венозному сплетению в слизистой оболочке верхнечелюст­ной пазухи Эта форма воспаления, перейдя в хроническую стадию, требует и удаления очага инфекции, и гайморотомии

Клиника

Одонтогенные гаймориты по своему клиниче­скому течению могут быть острыми, подострыми и хроническими, а также представлять собой обострение хронического воспаления

Г Н Марченко (1966) предлагает следующую клиническую классификацию

Часть IV Воспалительные заболевания

I Закрытая форма а) гаймориты на почве хронических периодонтитов и б) гаймориты на почве нагноения одонтогенных кист, вросших в верхнечелюстную полость

II Открытая форма а) перфоративные гай­мориты и б) гаймориты, развившиеся как ос­ложнение хронического остеомиелита альвео­лярного отростка или тела челюсти

Эта классификация достаточно четкая и удобная для использования

По характеру патоморфологических измене­ний одонтогенные гаймориты можно разделить на катаральные, гнойные, полипозные, гнойно-полипозные