ХРОНИЧЕСКИЕ ОДОНТОГЕННЫЕ ГАЙМОРИТЫ

Клиника

Хронические одонтогенные гаймориты раз­виваются обычно из хронических периодонти­тов или являются исходом и осложнением ост­рого гайморита В ряде случаев воспаление про­текает латентно, бессимптомно, поэтому жалобы могут отсутствовать, но, как правило, больные жалуются на ощущение тяжести в голове, в об­ласти лба и виска, закладывание носа, наруше­ние обоняния, понижение трудоспособности (особенно у лиц умственного труда), иногда от­мечается гнилостно-зловонный запах из носа, а при задержке оттока экссудата из полости воз­никают симптомы острого гайморита. Объек­тивные данные: гнойное отделяемое через ostium maxillarae; слизистая оболочка носа ино-

Часть IV Воспалительные заболевания

Рис. 46. Рентгенограмма верхней челюсти при хроническом одонтогенном гайморите На стороне воспаления определяется завуалированность пазухи, особенно в нижне-боковой части ее В соустье по­лости, сообщающей ее с полостью рта, введены два зонда

гда отечна и гиперемирована; обычно же слизи­стая оболочка полости носа при одонтогенных гайморитах, в отличие от риногенных, не изме­нена и поэтому отток экссудата через естест­венное отверстие из верхнечелюстной пазухи в нос не затруднен. Хронический гайморит отри­цательно сказывается на состоянии зрительного нерва на стороне поражения; из функциональ­ных нарушений в нем отмечается" снижение остроты зрения в пределах 0.5-3.0 диоптрий, расстройство цветоощущения и адаптации; оф­тальмоскопически можно выявить умеренную или выраженную гиперемию и завуалирован­ность границ диска, заполнение отечной тканью сосудистой воронки, проминенцию соска в стекловидное тело и отек сетчатки (Г Д. Жабоедов, 1981). На рентгенограмме при­даточных полостей носа верхнечелюстная пазуха на больной стороне завуалирована (рис. 46) в той степени, в какой выражены отек и полипо-зные разрастания ее слизистой оболочки. При наличии в полости гноя на рентгенограмме, произведенной при вертикальном положении головы, будет видна четкая граница уровня жидкости. Если через имеющийся свищ ввести контрастное вещество в полость, то при нали­чии в ней полипов на рентгенограмме будет ви­ден рисунок пристеночного дефекта наполне­ния. Из послеэкстракционного свища могут вы­даваться красные грануляционные или серые полипозные разрастания. Так как хронический одонтогенный гайморит относится к числу сто-матогенных очагов сенсибилизации организма, способных стимулировать выработку антигенов, тем самым он иногда отягощает и обостряет

клиническое течение других органных, систем­ных или общих заболеваний, например, крас­ной волчанки, псориаза (В Н Балин)

Диагностика

Все описанные симптомы не являются строго обязательными. Это зависит от общей сопро­тивляемости организма, вирулентности микро­флоры, наличия свищевого хода в верхнечелю­стную пазуху и степени обеспечения по нему оттока экссудата в полость рта, от степени отеч­ности слизистой оболочки носа и экссудации в носовую полость. Симптомы одонтогенного гайморита с перфорацией дна верхнечелюстной пазухи бывают в таком соотношении: головная боль — у 43.6% больных, боль и ощущение тя­жести в области верхней челюсти — у 80.7%, прохождение воздуха из полости рта в полость носа — у 67.9%, прохождение жидкости — у 46 1%, выделения из лунки (свища) после уда­ления зуба — у 67.1%, выделения из носа — у 23 1%, отечность слизистой носа и гипертрофия носовых раковин — у 33.3%. В связи с этим ди­агноз одонтогенного хронического гайморита должен основываться на комплексе симптомов.

Дифференциальный диагноз

Предоперационный диагноз одонтогенного гайморита с достаточной степенью вероятности может быть установлен только на основании комплексного обследования: тщательного анам­неза, клинического наблюдения и обследования больного (лабораторных исследований, рентге­нографии, диафаноскопии, а в некоторых слу­чаях — пункции). Иногда встречаются значи­тельные трудности при проведении дифферен­циальной диагностики между риногенными и одонтогенными гайморитами, несмотря на то что клиническое течение одонтогенных гаймо­ритов имеет ряд отличительных особенностей (табл. 10) в сравнении с риногенными гаймори­тами

Хронический одонтогенный гайморит следу­ет дифференцировать с хроническим аллергиче­ским воспалением слизистой оболочки верхнсчс-люстной пазухи.

Значение аллергии в воспалительных пора­жениях придаточных полостей носа хорошо ос­вещено в литературе. Около 70% хронических синуситов имеют в своей основе аллергию как фактор, способствующий переходу процесса в хроническую форму. Вместе с тем хронический аллергический гайморит может быть источни­ком сенсибилизации организма больного.

В анамнезе больных с аллергическим гаймо­ритом могут иметь место указания на наличие проявлений аллергии в виде экземы или нейро-дермита, аллергического конъюнктивита, отека Квинке, экссудативных диатезов, пищевой или медикаментозной непереносимости. В анамнезе

Ю И Вернадский Основы челюстно-лицеяой хирургии и хирургической стоматологии

родственников имеются также указания на ал­лергические заболевания От одонтогенных гай­моритов аллергические отличаются, во-первых, отсутствием указания на связь с острым или обострившимся хроническим периодонтитом Во-вторых, об аллергическом происхождении гайморита свидетельствуют следующие анамне­стические и объективные данные: более значи­тельная продолжительность аллергического гай­морита, протекающего на фоне частых обостре­нии и ремиссий, распространение воспаления на слизистую оболочку носа и других придаточ­ных полостей его; обильные выделения жидкой или вязкой прозрачной слизи из коса, резкий отек слизистой оболочки носа и ее дряблый и синюшный вид, наличие в носу полипов; безус­пешность применения сосудосуживающих средств (например, адреналина) и других обыч­ных медикаментозных средств У большинства больных с аллергическим гайморитом отмеча­ются повышенная эозинофилия носового секре­та и положительная реакция с бактериальными аллергенами (особенно при одновременном по-липозном поражении верхнечелюстной полости и этмоидите)

Одонтогенный хронический гайморит необ­ходимо дифференцировать со злокачественным новообразованием слизистой оболочки верхнече­люстной пазухи Злокачественное новообразо­вание характеризуется рядом субъективных и объективных симптомов, которые будут различ­ными в зависимости от того, где — на какой стенке — локализуется опухоль Веским доказа­

тельством новообразования являются рентге­нографические указания на деструкцию стенок верхнечелюстной пазухи. Кроме того, со значи­тельной степенью достоверности можно устано­вить диагноз рака верхнечелюстной пазухи на основании радиоиндикационных исследований с применением изотопов фосфора.

В последнее время появились сообщения о применении диагностической эндоантральной скопии Однако для окончательного диагноза желательна эндоназальная биопсия или гисто­логическое исследование материала, получен­ного при гайморотомии Поэтому каждый врач, оперируя одонтогенный гайморит, должен пом­нить о возможности злокачественного перерож­дения воспаленной слизистой оболочки О не­обходимости онкологической настороженности свидетельствуют как данные литературы, так и наши личные наблюдения.

Патологшчгская анатомия. Гистологическая картина зависит от того, какая форма хронического гайморита имеет место. Различают катаральные, гнойные, поли позные и полипозно-гноиные хронические гаймориты Поэтому может быть обнаружена или картина хрониче­ского катара, или хронического гнойного инфильтриро-ваиия, или полипозно-гиперпластического изменения слизистой оболочки, в которой может произойти гибель мерцательного эпителия и метаплазия его в плоский многорядный Одонтогенный хронический гайморит у 1/э больных развивается на ограниченном участке сли­зистой оболочки - только на передней и нижней стен­ках верхнечелюстной пазухи, кроме того, нередко быва ет разрушение кости этих стенок в результате предшест вовавшего гаймориту хронического периодонтита или

Таблица 10