НЕОСТЕОГЕННЫЕ И НЕОДОНТОГЕННЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

К неостеогенной группе опухолей челюстей можно отнести: гемангиомы, гемангиоэндоте-лиомы, фибромы, неврофибромы, невролеммо-мы, миксомы, хондромы. В разряд неостеоген-ных опухолеподобных образований можно отне­сти холестеатому

ГЕМАНГИОМА

Общие сведения

Изолированные гемангиомы челюстей встре­чаются сравнительно редко. Чаще имеет место сочетание гемангиомы мягких тканей лица или полости рта с гемангиомой челюсти. В таких случаях слизистая оболочка десен и неба бывает ярко-красного или сине-багрового цвета, что облегчает постановку диагноза.

Значительно труднее установить диагноз ге­мангиомы челюсти в тех случаях, когда окру­жающие мягкие ткани не вовлечены в пораже­ние. Такие изолированные гемангиомы челю­стей могут проявляться повышенной «бес­причинной» кровоточивостью десен; при лече­нии пульпитов и периодонтитов возникает упорная кровоточивость из корневых каналов. Серьезным осложнением является мощное арте­риальное кровотечение из гемангиомы челюсти

в том случае, когда поставлен неправильный диагноз (остеобластокластома, остеодисплазия, остеофиброма и т п.) и производится биопсия или удаление расположенного в зоне гемангио­мы резко расшатанного зуба Такое внезапно возникшее кровотечение может оказаться смертельным, особенно в случае возникновения его в условиях поликлиники, на приеме у не­опытного врача Однако чаще всего больные с гемангиомой челюсти обращаются в клинику по поводу повышенной кровоточивости из десен или из канала зуба.

Клиника

Клиника зависит от локализации, степени распространения опухоли и ее гистологического строения. Гемангиома челюсти может быть ог­раниченной и распространенной, капиллярной и кавернозной. Распространяясь на кортикаль­ную часть челюсти, она может обусловить сим­птом целлулоидной игрушки или симптом флюктуации, истончив или полностью разрушив на определенном участке спонгиозную и корти­кальную ткань челюсти. При этом возможно разрушение альвеолярного отростка и связанное с этим прогрессивное усиление симптома рас­шатанности зубов, вздутия кости (рис. 97), в связи с чем больной может явиться к врачу с

Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевои области

Рис. 97. Вздутие верхней челюсти, пораженной гемангиомой.

просьбой удалить такой препятствующий жева­нию зуб или даже группу зубов.

Прорастая из надкостницы в слизистую обо­лочку десны, гемангиома челюсти становится заметной по своему синюшному цвету; зубы при этом едва удерживаются в мягких тканях. В таких случаях больные обращаются к врачу по поводу неоднократно повторяющихся упорных кровотечений из десны, из полости разрушен­ного зуба или из носа. Значительной асиммет­рии лица при гемангиоме обычно не отмечает­ся, так как чрезмерного разрушения челюсти не происходит из-за кровотечений.

На рентгенограмме гемангиома челюсти про­является вздутием кости, мелко- или средне-ячеистым рисунком, иногда имеют место пе-риостальные наслоения.

Патологическая анатомия. Внугрикостные геман-гиомы челюстей бывают, как правило, кавернозными, ветвистыми или сочетаются с капиллярными. Реже они представляют собой сплетение ветвистых аневризм либо сплетение расширенных крупных сосудов. В еще более редких случаях гистологическая картина представляет преимущественно капиллярную форму гемангиомы.

Диагноз

Диагностика гемангиом челюстей представ­ляет значительные трудности тогда, когда отсут­ствуют жалобы на кровоточивость десен и опу­холь не приблизилась к слизистой оболочке дес­ны. В таких случаях приходится дифференциро­вать гемангиому от остеобластокластомы (гл. XXIV), адамантиномы, миксомы (см. ниже). Пункция гемангиомы почти всегда является достаточным ориентиром. Однако отсутствие крови в шприце еще не дает полного основания отвергнуть диагноз гемангиомы. Поэтому в та­ком случае следует повторить пункцию с другого полюса опухоли, а полученный пунктат при пер­

вой пункции подвергнуть цитологическому ис­следованию.

Большим подспорьем в неясных случаях яв­ляется биопсия. Однако, решившись на взятие кусочка подозреваемой гемангиомы, хирург должен быть готов к тому, что во время биопсии появится сильное кровотечение, которое необхо­димо будет срочно остановить и произвести вос­полнение кровопотери.

Желательно до хирургического вмешательст­ва произвести ангиографию лицевого скелета, благодаря которой можно установить источник гемангиомы, а также обширность ее распро­странения к основанию черепа (при локализа­ции на верхней челюсти). Ангиографию должен производить специально подготовленный рент­генолог. Наконец, нужно отметить, что каждый больной с гемангиомой лица должен быть тща­тельно обследован для выявления у него ге­мангиомы челюсти. Раннее выявление ее спо­собствует раннему применению консервативных способов лечения.

Лечение

Небольшие костные гемангиомы можно лик­видировать повторными инъекциями в опухоль 1-2 мл 95% этилового спирта или 2% раствора салициловой кислоты на 80% спирте, раствора хинина гидрохлорида с уретаном и др. Послед­ний раствор выписывают по прописи: уретана — 6.5, хинина гидрохлорида — 12.5, дистилли­рованной воды — 100.0. Количество одноразово вводимого хининуретанового раствора — от 3 до 5 мл. вводят его с интервалами в 3-5 дней до 12-20 раз (в зависимости от размеров опухоли).

В результате введения склерозирующих рас­творов происходит свертывание крови в полос­тях гемангиомы, фибротизация и запустение их.

В нашей .клинике при костных гемангиомах челюстей у детей костная полость пломбируется с помощью полимерного адгезива КЛ-3, харак­теризующегося высокой эластичностью; он яв­ляется полиуретаном, который имеет опреде­ленное соотношение открытых и закрытых пор. Вводится КЛ-3 через иглу с помощью шприца. Метод обладает следующими преимуществами:

1) удается добиться остановки кровотечения из костной полости за счет большой поверхности полимера; 2) постепенно рассасываясь, адгезив замещается соединительной тканью, а затем ко­стью; 3)способ атравматичен и быстро осущест­вляется технически; 4) метод высокоэффективен (Л. В. Харьков и соавт., 1995).

Наиболее обширные гемангиомы челюсти обычно подвергаются хирургическому лечению. Если гемангиома локализуется на верхней челю­сти, производят резекцию ее. При локализации гемангиомы в толще тела нижней челюсти мож­но произвести (через экстраоральный доступ) резекцию наружной кортикальной пластинки

Ю И Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

челюсти, при этом широко раскрыть гемангио-му, перевязать приводящие к ней сосуды, за-тампонировать дно костной раны лоскутом же­вательной мышцы. После этого наружную рану сообщить с полостью рта (путем разреза по пе­реходной складке), на наружную рану наложить послойные швы, а со стороны полости рта рану тампонировать йодоформной марлей на 7-10 дней Еще до начала операции необходимо в гемостатических целях произвести двусторон­нюю перевязку наружных сонных артерий, а во время операции следить за адекватным воспол­нением кровопотери. При наличии противопо­казаний к операции необходимо провести курс глубокой рентгенотерапии

Прогноз благоприятный лишь при ус­ловии раннего выявления и лечения гемангиомы в челюсти В противном случае возможны пере­ломы кости, обильные профузные кровотече­ния