ГЛАВА XXVII ОДОНТОГЕННЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Одонтогенными опухолями называются такие новообразования, которые являются следствием неправильной дифференциации погрузившегося в челюсть первичного эпителия полости рта и мезенхимы; эта дифференциация происходит в направлении формирования таких структур, ко­торые подобны зубным тканям, зубу в целом на различных стадиях его развития или представ­ляют собой производные зубных тканей. Со­гласно морфологической и генетической клас­сификации (по И. И. Ермолаеву, 1964), все одонтогенные новообразования делятся на три основные группы — эпителиальные, соедини­тельно-тканные и смешанные. Каждая из них делится на подгруппы:

I. Одонтогенные образования эпителиальной природы: А. Одонтогенные кисты воспалитель­ного происхождения (корневые, зубосодержа-щие, парадентарные). Б. Одонтогенные кисты, являющиеся пороком развития зубообразова-тельного эпителия (первичные, фолликулярные и кисты прорезывания). В. Адамантиномы. Г. Одонтогенные раки

II. Одонтогенные образования соединительно-тканной природы: А. Одонтогенные фибромы. Б. Цементомы. В. Одонтогенные саркомы.

III. Одонтогенные образования эпителиаль­ной и соединительно-тканной природы:

А. Мягкие одонтомы. Б. Твердые (обызвест-вленные) одонтомы (все разновидности их, включая эмалевые капли).

Исходя из клинико-морфологических пози­ций, мы считаем целесообразным делить все одонтогенные опухоли на следующие две ос­новные группы: доброкачественные (адаман-тинома, мягкая одонтома, одонтогенная фибро­ма) и злокачественные (одонтогенный рак, одонтогенная саркома). Кроме того, к числу опухолеподобных образований воспалительного или врожденного происхождения относим одон­тогенные кисты (радикулярная, фолликулярная, парадентарная), цементому и банальные эпули-ды (то есть негигантоклеточные наддесневики).

Подробная классификационная схема добро­качественных опухолей челюстей представлена нами выше. Мы рассмотрим одонтогенные доб-

Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области

рокачественные опухоли, принадлежность кото­рых к неоплазмам является несомненной: ада-мантиному, мягкую одонтому и одонтогенную фиброму. Однако, этому предпошлем некоторые статистические данные относительно частоты одонтогенных опухолей.

Сяютчстчка. И. И. Ермолаев (1964) установил, что одонтогенные опухоли и опухолеподобные новообразо­вания, включая корневые и фолликулярные кисты, со­ставляют более 51% общего числа доброкачественных новообразований челюстных костей. При этом 34.3% приходится на корневые кисты, 6.3% — фолликуляр­ные, 9.5% — адамантиномы,2.1% — одонтомы, 2% — на цементомы. По данным С. О. Никогосовой (1967), ко­торая не относит радикулярные кисты к числу одонто­генных опухолей и базирует свои статистические расче­ты на 179 наблюдениях больных челюстно-лицевой клиники Еревана, одонтогенные опухоли составляют 46.74% общего количества больных с опухолями челю­стей. При этом из 179 человек у 64.3% были эпулиды, у 25.13% — фолликулярные кисты, у 8.81% — адаманти-номы и у 1.78% — одонтомы.

АДАМАНТИНОМА (АМЕЛОБЛАСТОМА)

Общие сведения

Под адамантиномами челюстей следует под­разумевать группу одонтогенных опухолей эпи­телиального происхождения. Множество сино­нимов этого термина (многокамерная кистома, пролиферирующая челюстная киста, централь­ная парадентарная кистома, кистоаденома ада-мантинум и т. д.) свидетельствует как о сложно­сти ее строения, так и серьезности клинических проявлений.

Встречается адамантинома преимущественно у больных в возрасте от 21 до 40 лет, однако может быть у новорожденных и стариков. По­ражает главным образом женщин.

Локализуется чаще на нижней челюсти в об­ласти угла и ветви ее, реже тела челюсти; чаще всего развивается в области нижних зубов муд­рости.

Патогенез

Патогенез адамантином тесно связан с во­просом о происхождении эпителиальных кле­ток, из которых растет адамантинома. Напри­мер, Falkson (1879), А. И. Абрикосов (1956) и другие связывают происхождение адамантином с эпителием эмалевого органа зубного зачатка;

Magitot (1872) и О. В. Петрова (1956) полагают, что эпителий, из которого растет эта опухоль, возникает в челюсти путем метаплазии из со­единительной ткани; Malassez (1885), Н. А. Астахов (1908), В. Я. Брайцев (1907), Г. Д. Воскресенский (1900) и другие связывают происхождение адамантином с эпителиальными остатками (островками) в периодонте и кости челюстей. Наконец, ряд авторов (Krompccher, 1918; И. Г. Лукомский, 1927, А.Л.Козырева,

1959, Н. Я. Резников, 1965, и др.) полагают, что адамантинома возникает за счет разрастания и погружения в кость эпителия полости рта или верхнечелюстной пазухи. Однако, И. Г. Лу­комский и А. Л. Козырева допускают возникно­вение данной опухоли в ряде случаев из эмале­вого органа зубного зачатка, а Н. Я. Рсзинков — из эпителиальных остатков Маляссе. 06 этом свидетельствует гистологическое разнообразие адамантином, а также нахождение эмали в ада-мантиномах у некоторых больных.

Клиника

Больные являются с жалобами на внезапно замеченную ими (или окружающими) асиммет­рию лица. Из анамнеза удается выявить допол­нительно жалобы и симптомы, которые можно связать с развитием опухоли: 1) ноющая тупая боль в челюстях и зубах, которая в прошлом приводила больного (не раз уже) к мысли о не­обходимости удалить интактные зубы;

2) периодически наблюдающиеся на пораженной стороне явления периостита или флегмонозного воспаления; 3) свищи на слизистой оболочке рта с гнойным отделяемым; 4) длительно незажи­вающие после удаления зубов раны, из которых выделяется мутная жидкость; 5) при опухолях, достигших больших размеров, больные жалуют­ся на затруднение функции жевания, речи и даже дыхания.

Объективно: в ранних стадиях отмечается ве­ретенообразное вздутие тела челюсти; при этом опухоль представляется гладкой или слегка не­ровной — бугристой, плотной (костной) конси­стенции. Кожные покровы над опухолью в цве­те не изменены, собираются в складку; иногда несколько бледноваты. Позднее появляются при­знаки кистозного новообразования: очаги пер­гаментного хруста, флюктуация; кожа над опу­холью истончается, бледнеет, появляется види­мая сосудистая сеть, она трудно собирается в складку.

Со временем кожа истончается и даже может доходить до изъязвления над местами наиболее выраженных костных выпячиваний.

Регионарные лимфоузлы не увеличены при том условии, если содержимое кистозных по­лостей еще не нагноилось и к опухолевому про­цессу не присоединилось воспаление кости.

Зубы в области опухоли обычно достаточно устойчивы, но могут быть и несколько расшата­ны (при наличии хронического воспалительного фона).

Слизистая оболочка десны нормальной окра­ски или цианотична.

Рентгенографические данные весьма вариа-бельны. А. Л. Козырева (1959) описала девять вариантов костных изменений, которые воз­можно выявить на рентгенограмме (рис. 101):

1. Ряд округлых полостей. 2, Одна костная по-

Ю И Вернадский. Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

лость, окруженная множеством более мелких полостей 3. Ряд округлых полостей, в 1-2 из которых заключен зубной фолликул или сфор­мированный зуб. 4. Многоугольные полости. 5 Крупнопетлистая структура кости за счет множества мелких кист 6. Несколько единич­ных крупных кистозных полостей. 7 Одна большая кистозная полость с неровными края­ми 8 Одна большая полость, в которую обра­щены корни зубов (напоминает радикулярную кисту) 9. Одна большая киста, в которую обра­щена коронковая часть непрорезавшегося зуба. Этот вариант напоминает фолликулярную кис­ту.

Важнейшей рентгенологической чертой ада-мантином является различная степень прозрачно­сти тени полостей (рис. 102). Полости могут обладать малой, средней и высокой степенью прозрачности. Центральные отделы кистозных полостей прозрачнее, чем краевые. В однока­мерных адамантиномах удается видеть полоску полутени вдоль костных границ опухоли. Не­равномерность прозрачности тени особенно четко выражена в поликистозных адамантино­мах.

При присоединении воспаления кисты кон­туры ее изменяются, становясь размытыми, а в отдельных участках они иногда исчезают. Про­зрачность тени полостей резко снижается. Иногда в кистозных полостях заметен горизон­тальный уровень жядкости. Многочисленность и разнообразие жалоб, объективной клинической и рентгенографической картины весьма затрудняют постановку диагноза. Поэтому только комплекс­ное (рснтгено-гистологическое) обследование

больного позволяет по­ставить правильный ди­агноз.

Патологоанатамическая картина зависит от характера исследуемой адамантиномы Согласно классификации Bluemm (1901) она макро- и микроскопически может быть или плотной (adamantinoma solldum), или кистозной (ada­mantinoma cysticum) Плотная адамантинома состоит из стромы (соединительной тка­ни) и паренхимы — эпите­лиальных клеток, которые в виде тяжей . пронизывают строму, образуя ячейки в опу­холи, по периферии которых расположены высокие цилин­дрические клетки, а ближе к центру — звездчатые, что со­ответствует картине разви­вающегося эмалевого органа В кистозной адамантиноме соединительно-тканная стро-ма представлена менее рель­ефно, чем в массивной, полости которой определяются лишь микроскопически. В процессе своего развития массивная аламантинома постепенно превращается в кистозную вследствие слияния мелких полостей в не­сколько более крупных или даже в одну большую по­лость, содержащую жидкость Нередко в такой полости можно обнаружить кристаллы холестерина, что сближа­ет кистозную адамантиному с банальной радикулярной или фолликулярной кистой Наличие в адамантиноме эпителиальной ткани определяет возможность малигни-зации ее

Существует много других классификаций адамантином, среди которых особое внимание привлекают клинико-рентгенологические (Сат-peil, 1951, Ю. А. Зорин, 1958); однако и они все еще полностью не удовлетворяют клинициста. Большой вклад в разработку гистологической классификации внесли И. М. Пейсахович (1955), Б. И. Мигунов (1963), И. И. Ермолаев (1964). Так, И. И. Ермолаев выделил девять вари­антов микроскопического строения адамантино­мы: 1. Наличие эпителиальных образований, напоминающих строение эмалевого органа. 2. Массивно-трабекулярное или альвеолярное строение паренхимы, значительно преобладаю­щей над фиброзной основой. 3. Преобладание крупных онкоцитоподобных клеток, являющих­ся, вероятно, следствием дистрофических изме­нений в эпителии. 4. Эпидермоидное строение эпителиальной паренхимы с выраженным ан-гиоматозом и очагами кровоизлияния. 5. На­личие эпителиальных структур в виде тонких, сильно ветвящихся тяжей, напоминающих «зубообразовательную пластинку». 6. Преобла­дание массивных тяжей или комплексов из плотно расположенных клеток базального типа

Часть V Доброкачественные новообразования челюстно-лицевои области

без дальнейшей их дифференциации. 7. Нали­чие конгруэнтно расположенных эпителиальных клеток; сходных с клетками шиловидного слоя, гиалинозом стромы с образованием шаровидных тел, подвергающихся иногда обызвествлению.

8 Наличие своеобразных аденоматозных эпи­телиальных структур с накоплением оксифиль-ной субстанции и очагами обызвествления

9 Мелкие комплексы альвеолярного строения из пигментсодержащих клеток.

М И Мигович (1968) обнаружил у 7 боль­ных сочетание нескольких из вышеописанных гис­тологических вариантов, на основании чего вы­делил десятый вариант, назвав его смешанным

Г. И. Осипов (1971), помимо классического типа строения адамантиномы (опухоль, цен­тральная часть эпителиальных комплексов ко­торой представлена крупными овальной или округлой формы клетками с резко оксифильной зернистой цитоплазмой и небольшим, иногда гиперхромным ядром, расположенным на пе­риферии клетки), выделяет еще пять вариантов опухоли- 1. Состоящая из чередующихся полей цилиндрических и звездчатых эпителиальных клеток, без образования изолированных ком­плексов 2 Состоящая из обширных пластов многослойного плоского эпителия, ограничен­ных на периферии цилиндрическим или куби­ческим эпителием 3 Напоминающая базалиому и состоящая из разрастании цилиндрического или кубического эпителия в виде мелких альве­ол, тяжей и розетковидных структур. 4. Имею­щая вид сплошных полей из конгруэнтно рас­положенных полигональных клеток. 5. Пред­ставленная узкими тяжами и трабекулами, со­стоящими из 2-3 рядов клеток цилиндрического или кубического эпителия, в отдельных участ­ках такой опухоли — железистоподобные струк­

туры

В. А. Волковым (1990) проведено комплексное исследование амелобластом (АБ) челюстей с ис­пользованием клинического, морфо-гистологи­ческого, гистометрического, визуально-коли­чественного методов, с вычислением СГЦП (средний гистохимический цветовой показатель) ДНК, РНК, ГАГ (гликозамингликаны), ШИК-положительных веществ, фосфолипидов, коэф­фициента клеточной гетерогенности (ККГ), ин­декса клеточной инфильтрации (ИКИ) и изуче­нием особенностей митотического режима с оп­ределением митотического индекса (МИ), в ре­зультате которого получены новые объективные диагностические и прогностические критерии, имеющие математическое выражение На осно­вании проведенного комплексного исследова­ния и последующего сопоставления полученных данных с отдаленными результатами лечения выделено четыре группы АБ I — доброкачествен­ные, не дававшие рецидивов после оператив­ного вмешательства до 10 лет, II — рецидивные, при которых наблюдались рецидивы после опе­ративного вмешательства до 10 лет; III — злока­чественные в результате малигнизации на фоне рецидивов; IV — злокачественные, имеющие все признаки злокачественности при первичном обращении

При сопоставлении I, II, III, IV групп АБ прослеживались определенные закономерности происходило от I к IV группе нарастание СГЦП ДНК, СГЦП РНК, ККГ, фосфолипидов, ГАГ и постепенное снижение СГЦП ШИК-положительных веществ, в основном за счет почти полного исчезновения гликогена и час­тичного снижения СГЦП НМПС

Изменения этих показателей с каждым но­вым рецидивом нарастали и достигали макси-

Рис 102 Некоторые варианты рентгенографической картины'при адамантиномс:

а — две крупные кисты (одна в области тела и угла челюсти, вторая — ветви ее), на границе между ними — рстинирован-ный зуб мудрости По вертикали челюсть увеличена незначительно, б — множество округлых, прилежащих друг к другу кист средней величины в области тела, угла и всей ветви челюсти (симптом «мыльных пузырей») Соответственно уровню верхушек корней первого большого коренного зуба - дефект коркового вещества Зуб мудрости глубоко инклюдирован в порочном положении По вертикали тело челюсти увеличено незначительно, в — множество мелких и средних по величи­не кист в области тела, угла и ветви, опухоль разрушила альвеолярный отросток в области двух отсутствующих больших коренных зубов Инклюдированный зуб мудрости находится выше канала челюсти, частично — над периостом, г — мно­жество вытянутых, почти прямоугольных кист в области тела, угла и ветви, опухолью резко деформирован и почти в два раза увеличен вертикальный размер тела челюсти, впереди корней второго большого коренного зуба - овальный дефект коркового вещества альвеолярного отростка.

Ю И Вернадский. Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

мума в злокачественных АБ, развившихся на фоне рецидивных и еще больше — в злокачест­венных АБ, обнаруженных при первичном об­ращении, в такой же последовательности усили­вался неоонтогенез. По направлению от I груп­пы к IV происходило уменьшение процентной доли стромы, занятой клеточным инфильтра­том, прямо пропорционально уменьшению зна­чений ИКИ. В то же время увеличивался мито-тический индекс, число клеток, делящихся в метафазе, нарастало число патологических ми­тозов и различных их форм

Анализ материала и сопоставление его с от­даленными результатами лечения показал, что для лечения при определении первой группы АБ следует рекомендовать щадящий метод, в виде экономной резекции с сохранением непрерывности нижней челюсти. Вторая группа АБ требует ре­зекции с нарушением непрерывности челюстной кости

Для /// и IV групп АБ необходимы вмеша­тельства, применяющиеся при лечении злокаче­ственных новообразований.

Предпринятое комплексное исследование позволило определить не только клинико-морфо-гистохимические и морфометрические особенности, но и дифференциально-диагно­стические критерии, имеющие математическое выражение, и на их основе прогнозировать тече­ние АБ, применить в каждом конкретном наблю­дении наиболее рациональную тактику, определив необходимый объем оперативного вмешательства.

Для гистологического строения адамантином характерно также отсутствие четких границ опу­холи, наличие отростков и выступов, инфильт­рирующих окружающие ткани. Специальными сопоставлениями послойных рентгенограмм и гистологических исследований Ю. А. Зорин (1965) и Н Н Мазалова (1974) установили на­личие в кости отрогов опухоли в виде ветвящих­ся тяжей, проникающих на глубину до 0.5-0.7 см и вызывающих неравномерное рассасывание кос­ти, в своем большинстве не видимое на рентге­нограмме Этим определяется необходимость радикального удаления опухоли, отступая от рентгенографически определяемых ее очерта­ний.

Дифференциальная диагностика

Необходимо иметь в виду частые ошибки, основанные на ряде признаков, свойственных не только адамантиноме, но и саркоме, раку, остеобластокластоме челюстей, фолликулярной и радикулярной кистам, остеоме и другим забо­леваниям. Особенно затруднена дифференци­альная диагностика, когда адамантинома лока­лизуется в углу нижней челюсти и ее помимо вышеперечисленных образований необходимо дифференцировать с парадентарной кистой,

Рис. 103. Схема экономной резекции нижней че­люсти по П. В. Наумову

а — жевательная и медиальная крыловндная мышцы от­слоены, 6 — дефект челюсти после частичной резекции ветви вместе с венечным отростком, в - жевательная и медиальная мышцы подшиты к изъяну нижней челюсти

одонтомой, гемангиомой, холестеатомой, фиб­ромой, эозинофильной гранулемой.

Нужно учитывать, что саркома, в отличие от адамантиномы, растет быстро, нарушает общее самочувствие больного, рано вызывает сильную боль, приводит к расшатанности зубов, так как разрушает костную ткань. На рентгенограмме при саркоме определяется дефект кости с изъе­денными, неровными краями; саркома вызывает периостальную реакцию, которая рентгеногра­фически выявляется в виде шипов-спикул.

При дифференциации адамантиномы и рака следует иметь в виду, что рак встречается в по­жилом возрасте значительно чаще, чем адаман­тиномы, и локализуется обычно на верхней че­люсти. Распространяется рак в нижнечелюстную кость со слизистой оболочки рта (весьма редко рак поражает нижнюю челюсть первично), по­этому изъязвление слизистой оболочки десны возникает на ранних стадиях ракового пораже­ния; при этом рано нарушается общее состоя­ние больного, поражаются также метастазами лимфоузлы. При помощи рентгенографии вы­являют дефект кости с неровными, изъеденны­ми краями.

Остеобластокластома характеризуется сле­дующим: отсутствием болевых ощущений; резко выраженной резорбцией корней зубов, обра­щенных в опухоль; неизмененными лимфоузла­ми; при пункции опухоли получают кровь; на рентгенограмме челюсти — чередование участ­ков разрежения кости и очагов уплотнения;

иногда они разграничены плотными перегород­ками

Радикулярная киста отличается от адаманти­номы тем, что имеющийся в кости четко очер­ченный (а не бухтообразный) дефект явно свя­зан с гангренозным зубом. Кроме того, анамнез заболевания существенно отличается

Фолликулярная киста развивается на месте отсутствующего интактного зуба; растет она безболезненно.

Остеома челюсти отличается однородностью и плотностью («плюс ткань») рентгенографиче­ской тени, при попытке пункции опухоли ощу-

Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лчцевой области

Рис 104 Пластмассовая шина Вебера с наклон­ной плоскостью надета на участок челюсти, со­хранившейся после частичной резекции ее по по­воду адамантиномы.

щается значительное сопротивление кости, что и исключает возможность проведения ее.

Лечение

Лечение адамантином должно быть ради­кальным во избежание рецидивов, которые уве­личивают угрозу малигнизации. По утвержде­нию И. И Ермолаева (1964), возможность зло­качественного перерождения адамантиномы (в карциному) отмечается у 1.5-4% больных. Гра­ницы опухоли простираются далеко в костное вещество в виде причудливых отростковидных разветвлений; поэтому методом выбора является резекция пораженного участка челюсти в преде­лах здоровых тканей, то есть отступя на 1-1.5 см от рентгенографически определяемых границ опухоли.

Следует подчеркнуть необходимость соблю­дения радикализма при лечении адамантином. Только радикальным удалением опухоли можно предупредить возникновение рецидива. После выскабливания опухоли, даже дополняемого лу­чевой терапией, нередко возникают рецидивы. Поэтому лишь при небольших очагах поражения адамантиномой можно оперировать ее, не на­рушая непрерывности нижней челюсти, напри­мер, применив экономную резекцию по П. В. Наумову (1965), которая состоит в сле­дующем: 1) разрезы тканей со стороны кожи лица и полости рта, обеспечивающие широкий обзор операционного поля; 2) удаление опухоли одним блоком или по частям под контролем глаза (рис. 103); 3) обработка краев костного изъяна челюсти кусачками и долотом с захва­том здоровых тканей не менее чем на 1 см во все стороны от границ видимого расположения опухо­ли; 4) заполнение изъяна челюстной кости же­вательной мышцей на питающей ножке;

5) послойное наложение швов на края операци­онной раны. Как утверждает автор, заполнение изъяна челюсти жевательной мышцей не приво­дит к стойкой контрактуре. Наряду с механоте­рапией рекомендуется раннее (через 3-4 месяца после операции) зубное протезирование, спо­собствующее регенерации кости.

При обширном поражении челюстной кости наиболее радикальным способом является ре­зекция или экзартикуляция челюсти с одномо-ментной аутоостеопластикой. Если адамантино-ма проросла в околочелюстные ткани, субперио-стальная резекция недопустима. Нужно удалить и прилежащие пораженные ткани. С целью соз­дания оптимальных условий для «приживления» остеопластического материала или же пластмас­сы необходимо предусмотреть фиксацию остав­шихся фрагментов нижней челюсти. Для этого следует применить внеротовые аппараты или же назубные проволочные, пластмассовые зубо-десневые шины (М. М. Ванкевич, Вебер), аппа­рат А. И. Бетельмана или другие методы фикса­ции (рис. 104). При наличии на здоровой сто­роне зубов-антагонистов желательно пользо­ваться аппаратом А. И. Бетельмана.

При тотальном поражении всей нижней че­люсти показана полная экзартикуляция нижней челюсти. После воротникообразного разреза кожи обнажают нижнюю челюсть, язык берут на лигатуру, производят распил челюсти по средней линии, субпериостально вычленяют вначале одну половину нижней челюсти, а за­тем — вторую. Если при этом вскрывается по­лость рта (в области имеющихся зубов), слизи­стую оболочку тщательно ушивают 2-3 слоями швов. Один слой швов накладывают непосред­ственно на слизистую оболочку, второй — на периост и третий — на подлежащие ткани. В периостальное ложе помещают костный ауто-трансплантат (по Н. И. Бутиковой), аллохладо-кость или пластмассовый вкладыш, отмодели-рованный по форме удаленной челюсти (рис

105). Перспективной является остеопластика лиофилизированной ортотопической костью.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики, сульфаниламидные препараты, анальгетики и другие симптоматические средст­ва. Пища для таких больных должна быть жид­кой, калорийной и витаминизированной.

Начиная с 1961 года мы завершаем субпе-риостальную резекцию или экзартикуляцию по­раженного участка нижней челюсти выварива­нием и реплантацией костного фрагмента (рис

106). После 25-30 мин. кипячения опухолевого участка кости (в физиологическом растворе на­трия хлорида) моделируем его по форме сим­метричной части нижней челюсти и водворяем на прежнее место. Фиксацию фрагментов на месте распила производим при помощи шва кости полиамидной нитью или хромированным

Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

(длительно не рассасывающимся) кетгутом (рис 106, в) Применение этой методики в течение 26 лет убеждает в том, что она обеспечивает отлич­ные косметические и функциональные резуль­таты (рис 107) без нанесения больному дополни­тельной травмы, связанной с забором у него ау-тотрансплантата кости (из ребра, подвздош­ной кости и др) Прокипяченный костный ре-плантат служит биологическим стимулятором остеогенеза и остовом для регенерирующей ко­стной ткани, воспроизводящей архитектонику челюсти Через 2 5-3 месяца он как бы срастает­ся (костной мозолью) со здоровой костной тка­нью, а затем постепенно рассасывается и заме­щается (за 6-9 месяцев) новообразованным ко­стным веществом за счет элементов периоста, энлоста, ретикулярной ткани костного мозга и клеток сосудов. Примечательно, что ни в одном из 30 наших первых наблюдений, прослежен­ных в сроки от 1 года до 17 лет, не отмечено рецидива адамантиномы, хотя во многих случа­ях ею был в той или иной мере поражен и пе­риост, который мы удаляли лишь частично — в местах только наибольшего веретенообразного вздутия кости В последнее время вместо прова-ривания костного реплантата некоторыми авто­рами применяется 10-минутное замораживание его в жидком азоте, а костные полости в нем заполняются размельченной губчатой аутоко^ стью, взятой из подвздошной кости (П Г. Сы-лолятин, И А. Панин, 1997)

Реплантационная остеопластика при лечении адамантином противопоказана в старческом воз­расте, при значительном истончении костной ткани на большом протяжении или при полном замещении костной ткани мягкотканной опухо­лью, после применения (в предоперационном периоде) лучевой терапии

С Д Сидоров (1981) сообщает об успешном применении для лечения адамантином и остео-бластокластом сочетания экскохлеации опухоли

с обработкой костной раны жидкой струёй азота из стоматологического ручного криораспылите ля Струю жидкого азота он подавал через зату­пленную инъекционную иглу на расстоянии 2 4 мм от кости с нескольких полей, с экспозици­ей 3-6 мин Обработку стенок полости произво­дил еще несколько раз. при смене тампона на 9-10 сутки после операции, а затем 1-2 раза с интервалом в 5-7 суток Отдаленные результаты (от 6 месяцев до 5 лет) были благоприятными Дальнейшее накопление наблюдений покажет, насколько перспективна эта методика криовоз-действия

Прогноз благоприятный, если адамантинома удалена радикально

МЯГКАЯ ОДОНТОМА

Общие сведения

Одонтома (odontoma, греч odons, odontos — зуб) представляет собой опухоль из конгломера­та различных зубных тканей Мягкая одонтома является ранней стадией образования твердой одонтомы Она принадлежит к группе наиболее редких одонтогенных опухолей. И. И Ермолаев, обобщив материалы всех челюстно-лицевых клиник Москвы, приводит всего лишь 7 случаев данного новообразования

Патологическая анатомия Макроскопически мягкая одонтома представляет собой на разрезе мягкую, почти гомогенную ткань сероватого цвета, с отчетливо опре­деляющимися более плотными прослойками и тяжами белого цвета Иногда могут наблюдаться мелкие плот­ные, петрифицированные очаги или зачатки зубов

Микроскопическая картина среди нежной ретику­лярной, иногда мезенхимоподобной ткани, напоми­нающей ткань зубного сосочка на ранних стадиях раз­вития зуба, видны эпителиальные образования различ­ной формы и строения (тяжи из однородных или по­лигональных эпителиальных клеток, или с вытянутыми

Рис 105. Хирургическое лечение адамантиномы с применением пластмассового имплантата-а — больная до операции, б — после операции

Часть V Доброкачественные новообразования челюстно лицевой области

Рис 106 Схема реплантационной остеопластики нижней челюсти при лечении адамантином по Ю И Вернадскому

а lio сторонам от намечаемых линии распила челюсти бором проделаны отверстия для последующего наложения костных швов, 6 — резецированный фрагмент челюсти, на котором обозначены чинии нивелировки кости, в - резе цированный фрагмент челюсти посте кипячения и моде лировки возвращен на свое место и зафиксирован че тырьмя костными швами

цилиндрическими клетками) Могут встретиться участ­ки концентрических скоплении соединительно тканных клеточных элементов Эпителиальные тяжи иногда гра­ничат с узкой гомогенной полосой остеоподобнои бел­ковой субстанции похожей на предентин В мягкой одонтоме может наблюдаться относительно высокая степень дифференциации клеточных элементов и обра зование парапластической дентиноподобнои цементо подобной и эмалеподобной субстанций Однако в своей основе мягкая одонтома остается низкодифференциро ванной и представляет истинную опухоль со свойствен­ным ей безграничным нередко инфильтрирующим рос том

Присутствие в мжких одонтомах низкодифференци рованных соединительно тканных клеток отчасти объ ясняет возможность возникновения в них элокачест венных опухолей типа одонтосарком

Клиника

Клиника мягких одонтом не имеет типичных признаков Можно только отметить, что они встречаются чаще у молодых пациентов, в пе риод формирования постоянных зубов Локали­зуются на обеих челюстях, обычно — в зоне больших коренных зубов Эта опухоль чаще на­поминает адамантиному характеризуясь равно­

мерным или бугристым вздутием челюсти Раз­рушив наружную пластинку коркового вещества челюсти, она прорастает в прилежащие мягкие ткани или выпячивается в полость рта В по­следнем случае в полости рта определяется буг­ристая, синюшная опухоль упруго-эластической консистенции, кровоточащая от легкой травмы Внешний вид такого новообразования на десне напоминает эпулид

В одних случаях на рентгенограмме можно видеть поликистозное образование, напоми­нающее адамантиному, в отличие от нее, замет но нарушение кортикального слоя, отсутствие выраженной границы опухоли со здоровой тка­нью Иногда в опухоли видны постоянные зубы или их зачатки В других случаях на рентгено­грамме видны полости с довольно четкими кон турами, подобно кистозным образованиям

Диагноз

Диагностика мягкой одонтомы весьма за труднительна, окончательный диагноз ставится только на основании патогистологического ис­следования

Лечение

Мягкая одонтома с низкой степенью диффе ренциации составляющих ее клеточных длемен тов, обладающая определенной потенцией к Md лигнизации, должна быть удалена путем резек ции челюсти в пределах заведомо здоровых tkj ней Если же данные биопсии свидетельствуют о наличии в одонтоме высокодифференциро-ванных клеток, то есть об отсутствии склонно­сти опухоли к инфильтрирующему росту, можно ограничиться вылущиванием ее с удалением не значительных участков прилежащей кости

Прогноз

Мягкая одонтома может превращаться в твердую одонтому или в одонтогенную саркому (например, веретенообразноклеточную) При

Рис 107 Хирургическое лечение адамантиномы по методу Ю И Вернадского - за счет проваренного и отмоделированного реплантата

на рентгенограммах нижней челюсти больного до операции (а фас, 6 профиль) определяется кистоэнвя адамантинома тела челюсти в больной через 8 лет после операции (лицо полностью сохранило симметричность

Ю И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

нерадикальном лечении возможны неоднократ­ные рецидивы и малигнизация.

ТВЕРДАЯ ОДОНТОМА

Общие сведения

Твердая одонтома — одонтогенное «ново­образование»; состоящее из твердых элементов зуба, пульпы и периодонта в различных сочета­ниях и количественных соотношениях.

Статистика. Существовавшее представление об ис­ключительной редкости этого новообразования является устаревшим. Например, А. Л. Козырева (1959) описыва­ет 21 и А. А. Колесов (1969) — 86 случаев данного забо­левания, И И. Ермолаев (1964) приводит данные о 85 наблюдениях. По его данным, больные с одонтомами составляют в условиях челюстно-лицевого стационара 7.6% общего числа больных с новообразованиями челю­стей и около 9% общего числа с доброкачественными опухолями челюстей (исключая радикулярные кисты).

Встречаются одонтомы приблизительно оди­наково часто как у мужчин, так и у женщин. Появляются они обычно в молодом возрасте, хотя иногда описываются случаи позднего вы­явления, например в 53-летнем возрасте.

Излюбленной локализацией этих опухолей является угол нижней челюсти и прилежащие к нему участки ветви и тела ее. По наблюдениям большинства авторов, значительно реже твер­дые одонтомы локализуются на верхней челю­сти, однако И. И. Ермолаев (1959) отмечает почти одинаковую частоту поражения верхней

и нижней челюстей.

Гистогенез нмрдых одонтом окончательно еще нс изучен; некоторые авторы относят их к числу истинных новообразований, а другие исследователи — к порокам развития — гамартомам (греч hamartia — ошибка, не­правильность), то есть неправильно сформированным эмбриональным комплексом опухолевого вида, без ви­димых признаков прогрессирующего роста. Гамартомы могут стать источником прогрессивно растущей опухо­ли, называемой гамартобластомой. В качестве первич­ного морфологического субстрата, из которого растет одонтома, некоторые авторы называют: 1) слизистую оболочку рта; при этом не дается объяснение частому отсутствию одного или нескольких зубов в области ло­кализации одонтомы; 2) эпителиальные клетки Маляс-се, сам факт существования которых некоторые авторы оспаривают, полагая, что эти клетки — не что иное, как клетки эндотелия кровеносных сосудов, попавшие в гистологический срез при микроскопическом исследо­вании; 3) ткань зубной пластинки, свернувшейся в клу­бок; 4) все ткани нормальных или сверхкомплектных зубных зачатков. Последнее предположение следует считать наиболее вероятным, так как оно объясняет почти неизменно сопутствующий одонтомам признак — отсутствие одного или нескольких зубов в зоне распо­ложения одонтомы. Кроме того, указанная версия под­тверждается и тем, что одонтомам присуща склонность к прорезыванию, а иногда и проявление их в молодом возрасте, когда происходит прорезывание нижних седь­мых и восьмых зубов. А. А. Колесов относит цементомы к числу опухолсподобных образований.

Классификация твердых одонтом (по А. И. Евдокимову)

Твердые одонтомы

Рис. 108. Одонтома верхней челюсти, прорезав­шаяся на десне с небной стороны.

Кистозные

Сложные

Простые

Сложно-смешанные

| Полные |

Неполные

Патологическая анатомия. В зависимости от осо­бенностей структуры твердые одонтомы классифициру­ются (по А. И. Евдокимову — см. схему) на сложные, сложно-смешанные, простые и кистозные. Первые (сложные) состоят из нескольких зубоподобных образо­ваний и зубных зачатков, в той или иной степени уже развившихся, но слившихся в один конгломерат. В ряде случаев можно обнаружить в такой одонтоме множество рудиментарных зубов или зубоподобных образований. Гистологически одонтомы можно разделить на денти-номы, цементодонтомы, адамантомы, '- лешанные одон­томы. Дентиномы состоят преимуи твенно из денти­на; цементодонтомы — главным образом из цемента и дентина, представленных примерно в одинаковом коли­честве; цементомы состоят из цемента, цементобластов и цементиклов — округлых цементных телец, а иногда и костных включений; адамантомы — в основном из эма­ли, образуя так называемые эмалевые капли. Смешанные одонтомы состоят из беспорядочно представленных (в различных соотношениях) гистологических структур

Часть V Доброкачественные новообразования челюстно-лицевои области

всех тканей зуба — дентина, эмали, цемента, пульпы, периодонта и костного вещества челюсти Среди них могут быть высоко- и низкоорганизованные дентиклы

Наружная поверхность твердых одонтом обычно по­крыта волокнистой соединительной капсулой Никаких признаков пролиферации в окружающую кость нет Это — доброкачественные новообразования, обладающие медленным экспансивным ростом

Клиника

Одонтомы сложные проявляются плотными, безболезненными выбуханиями челюстной кос­ти с неровной поверхностью, а рентгенографиче­ски — неоднородной плотной тканью, интен­сивность которой адекватна плотности зуба Края этой тени зачастую фестончатые или ши-повидные, напоминающие очертания малины, виноградной грозди или тутовой ягоды Вокруг тени видна полоска просветления, за которой идет обычная тень кости или несколько уплот­ненная (склерозированная) костная полоска Зона просветления вокруг одонтомы у пожилых людей может отсутствовать

Сложно-смешанные одонтомы состоят из бес-

порядочно перемешанных твердых и мягких тканей зуба в виде сплошного конгломерата, в нем могут находиться лишь отдельные, более или менее сформированные зубы Поэтому на рентгенограмме сложно-смешанная одонтома выявляется как неоднородная плотная тень ок­руглой или овальной формы с относительно ровными очертаниями и зоной просветления по периферии

Простые одонтомы включают в себя либо конгломерат тканей одного зубного зачатка, ли­бо состоят из одного зубоподобного образова­ния

Простые одонтомы подразделяются, в свою очередь, на полные (состоящие из всего зубного зачатка и имеющие зубоподобную или округлую форму) и неполные (состоящие из части его) В зависимости от того, в каком участке зуба раз­вилась неполная одонтома и какую часть зуба, следовательно, деформировала, она называется корневой или коронковой, вместе с тем одон­тома может носить характер пародонтомы, ко­торая имеет вид привеска на нормально разви

Рис 109 а. Рентгенограмма сложно-смешанной одонтомы верхней челюсти, заполнившей всю верхнечелюстную пазуху и деформировавшей ее стенки На противоположной стороне контуры здоровой верхнечелюстной пазухи очерчены белой линией

Lt;9в7вОЗДИО

Рис 109 б Фотоснимок удаленной одонтомы этой же больной, виден наибоьший размер опухоли (на линейке от б до 10 5 см), полностью сформиро­ванные коронки большого (1) и малого (2) корен­ных зубов верхней челюсти Пунктиром обозначе­на резецированная часть опухоли для гистологи­ческого исследования (образовавшийся после этого дефект опухоли заменен пластмассой)

Рис 109 в Фотоснимок той же опухоли в другой проекции- виден один сформированный корень (а) и часть коронки (б) того же верхнего большого коренного зуба, а так же контуры нескольких зу­бов, не покрытых еще эмалевой тканью (в, г. д, е, ж) Буквой «И* обозначена пластмасса, которой заполнен иссеченный (для гистологического ис­следования) фрагмент опухоли

Ю ff Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

том и прорезавшемся зубе.

Кистозная одонтома локализуется в фоллику­лярной кисте, поэтому клинические и рентге­нографические данные ее соответствуют тако­вым при фолликулярной кисте, с той лишь раз­ницей, что на рентгенограмме будет определять­ся в полости кисты не обычной формы ретениро-ванныч зуб, а одонтома.

Клинические проявления одонтом зависят от их структуры, размера и локализации, а также наличия воспалительных осложнений. Обычно они проявляются в связи с «прорезыванием» на поверхности десны через перфорированную слизистую оболочку появляется костеподобное образование (рис 108). Вокруг отверстия созда­ется карман из слизистой оболочки, в который попадают пищевые массы, слюна, микроорга­низмы В связи с этим вокруг одонтомы начи­нает развиваться хронический воспалительный процесс в мягких тканях и кости Периодически хроническое воспаление может обостряться, на­рушая общее самочувствие и вызывая значи­тельные болевые ощущения. Иногда на коже лица, в подчелюстной области и на слизистой оболочке рта появляются, в связи с этим, свищи с гнойным отделяемым. Острый воспалитель­ный процесс вокруг одонтомы вызывает воспа­ление в регионарных лимфоузлах (лимфаденит). Мы наблюдали больную, у которой большая сложно-смешанная одонтома, заполнившая всю верхнечелюстную пазуху (рис. 109), оттеснила задне-наружную стенку ее и тем самым обусло­вила ограничение подвижности нижней челюсти (контрактуру). Лишь после удаления одонтомы и резекции вздутой верхней челюсти можно бы­ло нормально открывать рот.

В области одонтомы почти всегда отсутствует в зубном ряду один или два зуба.

Диагностика

Рентгенографические различия одонтом сле­дующие: при наличии сложной одонтомы видна интенсивная тень дольчатого строения, обрам­ленная шиловидными или округлыми выступа­ми, напоминая тутовую ягоду; в ряде случаев контуры могут быть и ровные. Округлая тень одонтомы напоминает остеому.

Простые неполные одонтомы проявляются в виде интенсивной тени увеличенной и дефор­мированной коронковой (коронковая одонтома) или корневой (корневая одонтома) части зуба.

Простые полные одонтомы дают на рентге­нограмме округлую или зубоподобную интен­сивную тень. Ввиду неоднородности гистологи­ческой структуры одонтом и беспорядочного чередования в ней мягких (пульпа, периодонт) и твердых тканей, тень одонтомы может быть негомогенной, «пегой»

Между твердой одонтомой и челюстной ко­стью почти всегда имеется полоска просветле­

ния, за которой следует узкая полоска склероза кости

Лечение

Лечение одонтом только хирургическое: тща­тельное удаление их вместе с соединительно-тканной капсулой. Нерадикальное удаление одонтомы приводит к рецидивам.

Операционный доступ может бытькак внут-риротовым (при расположении одонтомы в толще альвеолярною отростка), так и внерото-вым (при локализации опухоли в теле, ветви че­люсти или ее ангулярном отделе). Для обеспе­чения радикального удаления опухоли необхо­димо создать достаточное по величине отверстие в кости, чтобы извлечь опухоль из своего ложа, а ложе тщательно выскоблить.

В послеоперационном периоде образующаяся костная полость постепенно заполняется кост­ным веществом Можно рекомендовать запол­нять полости, образующиеся после удаления опухоли, консервированной на холоде губчатой ксено- или аллокостью либо другим «пломбировочным» материалом, применяемым в хирургии и ортопедии для стимулирования ос-теогенеза (гипсовая пломба, биологический ан­тисептический тампон, лиофилизированная кость и др.).

Прогноз благоприятный. ОДОНТОГЕННАЯ ФИБРОМА

Общие сведения

Одонтогенная фиброма челюсти отличается от обычной внутрччелюстной фибромы тем, что, во-первых, в ней имеются остатки зубообра-зующего эпителия среди соединительно-тканной массы опухоли. Эпителиальные вклю­чения выглядят как очень редкие, мелкие ост­ровки и отдельные тяжи, которые состоят из однородных овально-круглых клеток. Эти вклю­чения могут быть в форме небольших гроздепо-добных одиночных комплексов, в центре кото­рых заметно некоторое разрежение клеточных элементов. Во-вторых, строение одонтогенных фибром иногда имеет некоторое сходство со строением ткани пульпы зуба.

Патогенез

Источником одонтогенной фибромы у детей может служить дифференцированная соедини­тельная ткань, происходящая из эмбриональной мезенхимы зубного бугорка, или ткань фолли­кула зуба. У взрослых опухоль развивается из периодонтальных тканей.

Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лчцевой области

Клиника и рентгенологическая характеристика .

Длительное время одонтогенная фиброма ничем не проявляется. На рентгенограмме мож­но видеть гомогенный очаг повышенной рснт-генопроницаемости кости, в котором определя­ется мелкая и крупная петлистость. Такой очаг нередко примыкает к фолликулу еще не проре­завшихся 1-2 зубов. При этом долго не обнару­живается деформация (вздутие) челюстной кос­ти В случае кальцификации фиброматозной ткани на рентгенограмме можно отметить до­вольно четко очерченную тень опухоли, напо­минающую кистозную полость со склерозиро-ванными контурами. Содержимое такой «кисты» имеет различную степень рентгенопро-ницаемости — сообразно со степенью кальци­фикации отдельных участков фибромы.

Диагноз

Установить точный диагноз можно только после патогистологического исследования опу­

холи. При этом одонтогснную фиброму необхо­димо дифференцировать с мягкой одонтомой, при которой оба компонента опухоли (эпителиальный и соединительно-тканный), развиваясь комплексно, представляют собой единое целое и как бы отражают определенную раннюю стадию развития зубного зачатка (И. И. Ермолаев, А. А. Колесов, 1963).

Лечение

Лечение одонтогенных фибром заключается в полном удалении их в пределах здоровых тка­ней

Прогноз

Прогноз благоприятный, однако М. И Ми-гович и соавт. (1996) описали редкостный слу­чай озлокачествления цементирующей фибромы нижней челюсти.